Acasă
Comunicarea dintre medic şi bolnav
Dr. Virgil ENĂTESCU
vineri, 7 februarie 2014
Apariţia unor materiale privind comunicarea
medic–pacient, abordată din multiple incidenţe în „Viaţa medicală“ (nr.
1/2014), mi-a suscitat un interes deosebit. Colegi din ţară mi-au trimis şi un
interviu luat lui Andrei Pleşu pe acest subiect. Am o stimă faţă de valorile
intelectuale de la noi şi, poate tocmai de aceea, mi-a declanşat un sentiment
de deznădejde. Un intelectual de nivelul acestuia nu avea informaţii despre
eforturile noastre privind comunicarea medic–bolnav, despre factorii empatici şi
comunicarea nonverbală. Înseamnă că, în ţara asta, degeaba lucrezi, pentru că
valoarea muncii tale este impenetrabil blocată de diferite filtre de comunicare
în mediul românesc. De asemenea, m-a impresionat articolul „Să vorbim despre
cei şapte ani de acasă“, scris de dr. Aurel F. Marin. Foarte multe dintre
opiniile noastre sunt comune cu opiniile celor doi. Mă simt însă obligat să
reamintesc noilor generaţii realizările făcute în acest domeniu.
Prima abordare ştiinţifică a dialogului
dintre medic şi bolnav a fost făcută de prof. M. Balint, la Londra, în 1956.
Această premieră era făcută într-o manieră psihanalitică şi avea meritul de a
deschide drumul spre un subiect mai puţin abordat.
În literatura românească de specialitate,
subiectul a fost expus sub forma unor capitole restrânse în volumele, scrise de
dr. A. Athanasiu şi dr. V. Săhleanu: „Psihologia profesiunii medicale“ (1972) şi
„Psihologia medicală“ (1981).
O abordare cibernetică, chiar informaţională
a dialogului dintre medic şi bolnav a constituit obiectul preocupărilor noastre
la Cluj, Timişoara şi Satu Mare. Noi, un colectiv întreg, lucram la o
semiologie a comportamentului şi a comunicării nonverbale în sprijinul
diagnosticului medical. La una dintre prezentările lucrărilor noastre, am
înregistrat două opinii, care, aparent dure, au constituit un adevărat factor
de stimulare a cercetării în acest domeniu. Prima observaţie era aparent
justificată prin costurile de atunci şi prin complexitatea utilizării
calculatorului: „Voi aveţi nevoie de un Rolls Royce pentru a traversa o stradă?
Se poate, şi cu ochiul liber, depista semiologia, dacă ai experienţă şi
talent“. Or, tocmai asta voiam noi să scurtcircuităm, intervalul de învăţare,
prin realizarea unor sisteme expert în sprijinul diagnosticului. Cealaltă
afirmaţie a fost legată de empatie şi de efectul placebo. „Dacă reuşiţi să
demonstraţi efectul placebo, înseamnă că, într-adevăr, aţi reuşit să înţelegeţi
domeniul şi să-l stăpâniţi“. Invocarea era formidabilă, cu atât mai mult cu cât
nimeni nu credea că vom putea realiza ceva. Nici noi nu am îndrăznit să ne
angajăm în faţa colegilor, dar am pornit la muncă.
Înregistram spectrul fizic al vorbirii şi de
pe suportul electromagnetic analizam spectrul de frecvenţă. Pe aceste benzi,
era înregistrată întreaga discuţie cu medicul, deci şi modelul fizic al vocii
adoptat de acesta în timpul dialogului. Urmărind, cu instrumentele concepute de
noi, am reuşit să stabilim anumite reguli şi modele de comunicare. În acel
moment, noi eram convinşi că, în alte părţi, altundeva pe glob, trebuie să existe
realizări mari în acest domeniu. Aveam impresia că ne aflăm într-un concurs
obositor şi lung de ciclism, dar nu puteam spune unde se află plutonul fruntaş.
Noi nu-i vedeam, puteam fi ori în faţă, ori în urma lor.
Răspunsul la această problemă ni-l putea da
doar congresul internaţional de cibernetică de la Namur (Belgia), unde am
participat cu o lucrare în 1976. Era un congres foarte mare, cu multe
personalităţi din întreaga lume. Noi, ca de obicei, românii, eram foarte
complexaţi şi nu îndrăzneam să ne lăudăm cu realizările noastre. La sfârşit,
după o săptămână de congres, s-a făcut un clasament al lucrărilor. La secţiunea
„Cibernetica sistemelor vii“, am avut surpriza clasificării lucrării noastre pe
locul al treilea. Justificarea făcută de comisie ne-a redat speranţe şi ne-a
stimulat continuarea cercetării. Afirmaţia comisiei internaţionale era că
această lucrare a făcut, pentru prima dată, o breşă în cunoaşterea medicală, o
deschidere spre abordarea cibernetică a dialogului, a empatiei, a explicitării
fenomenului placebo. În perioada respectivă eram la prima ieşire din ţară la un
congres. Când ne-am reîntors în ţară, nu am avut curajul să popularizăm
succesul nostru. Ba, mai mult, am încercat să fim cât mai discreţi, pentru a nu
provoca invidie şi piedici la altă posibilă ieşire.
Adunând toate datele într-un volum, am reuşit
să publicăm, în 1981, volumul „Dialogul medic–bolnav“, la Editura Dacia din
Cluj. Nu pot să trec cu vederea faptul că editura a făcut un efort colosal,
asumându-şi riscul să publice lucrarea mea într-un tiraj de 15.000 de
exemplare, într-o perioadă în care, ca urmare a fenomenului transcendental, era
interzisă publicarea subiectelor de psihologie, psihoterapie, cibernetică.
Noroc de titlul pe care l-am ales, ce nu a suscitat interesul cenzurii sau dacă,
totuşi, cenzorii au citit lucrarea, şi-au dat seama de valoarea ei aplicativă şi
de prioritatea ştiinţifică românească. Bineînţeles că nimeni nu a avut curajul,
atunci, să-i facă recenzii la noi. Edmond Nicolau i-a făcut, totuşi, o
prezentare într-o revistă internaţională de cibernetică. Volumul s-a epuizat în
primul an de la apariţie, ceea ce însemna că a găsit auditoriu.
De atunci, am făcut multe comunicări
generate de continuarea cercetărilor, iar în 2006, lucrarea a fost reeditată,
cu unele completări şi reactualizări, împreună cu fiul meu, atât în limba română,
cât şi în limba engleză. Cartea a fost distribuită la Colegiul Medicilor, la
congrese de psihiatrie la Iaşi şi Cluj, la şedinţa medicilor de familie de la
Bucureşti, la unele biblioteci ale facultăţilor de medicină. Sunt convins că
interesul pentru lucruri spectaculoase, exotice, nemaiauzite blochează accesul şi
interesul pentru lucrări ştiinţifice sobre, experimentale, cibernetice. Din păcate,
colegii de vârsta mea au trecut şi prin perioadele minunilor orientale, ale
energeticii şi chiar ale unor pseudoreligii. Trebuia să ţin, la un moment dat,
o prezentare a cărţii şi a domeniului în faţa unei adunări mari medicale.
Acolo, am distribuit 100 de exemplare. În ultima săptămână, a fost contramandată
expunerea, pentru a putea fi prezentată „filosofia scientologică“ a unui coleg.
Nu e nimic de criticat în aşa ceva. Fiecare are libertatea religioasă. Dar mă
întreb dacă pot medicii renunţa la o strategie a comunicării cu bolnavul, care
facilitează prin empatie efectele placebo, efectele pozitive în consens cu
schema terapeutică aplicată.
În viziunea noastră, dialogul constituie
elementul de bază al psihoterapiei, care creează premisele vindecării
bolnavului. Cred – şi nu sunt singurul – că, la început, omenirea a beneficiat
mai mult de solidaritate, empatie şi dialog decât de cunoştinţe empirice
medicale. Poate că unul dintre argumentele cele mai interesante este
descoperirea arheologică a unor cranii din epoca neolitică, ce aveau orificii
de trepanare temporo-parietale cu marginile osoase vindecate. Deci persoanele
respective au supravieţuit trepanării, chiar mai mult, s-au vindecat. Este
ciudat, dar farmacopeea britanică din 1905 s-a dovedit a fi inactivă în proporţie
de 85% şi, totuşi, majoritatea bolnavilor internaţi în spitalele londoneze se
vindecau. Nu cumva, în afara medicamentelor, factorul generat de dialog
contribuie la vindecare?
Doctorii francezi din asociaţia „Medici fără
frontiere“ au observat că, în spitalul realizat de ei în Africa, în Coasta de
Fildeş, localnicii bolnavi au reacţionat foarte slab la tratamente. Aici au
intervenit cu ceva ce ar putea revolta orice medic cu educaţie materialist-ştiinţifică.
Au acceptat prezenţa vrăjitorilor în incinta spitalului şi cooperarea cu ei în
tratarea bolnavilor. Rezultatele au fost miraculoase. Bolnavii au început să
reacţioneze la medicaţia administrată la fel de bine ca europenii, dacă nu
chiar mai bine. Vrăjitorii vorbeau cu bolnavii fără a le administra remedii. Îndeplineau
doar ritualuri religioase. Care este secretul? M. Eliade vorbeşte despre asemănarea
dintre ritualurile magice ale vrăjitorilor tribali şi ritualurile moderne ale
psihanalizei. Or, noi am extins această comparaţie la ritualul anamnezei şi al
dialogului cu bolnavul.
Pentru a putea studia domeniul, volumul
„Dialogul medic–bolnav“ începe cu o dezbatere teoretică, ce poate fi încadrată şi
în filosofia ştiinţei. Modelul abordat este al realităţii obiective, unitare,
inseparabilă la nivel ontic. Însă, din punct de vedere gnozic, fenomenele
realităţii sau instrumentele de abordare ştiinţifică se constituie în trei
categorii de calităţi diferite – de substanţă, de energie şi de informaţie. Dacă
primele două sunt uşor acceptate şi exemplificarea am făcut-o pe aplicaţiile
medicale, cel de-al treilea concept interdisciplinar şi filosofic al informaţiei
nici astăzi nu este înţeles de o foarte mare parte a populaţiei. Este ciudat că,
după ce N. Wienner, autorul ştiinţei ciberneticii, a afirmat categoric, încă
din anul naşterii acestui domeniu, din 1948, că „informaţia nu este nici
substanţă, nici energie“, unii încă se mai îndoiesc.
Pentru noi, informaţia este, în esenţă,
semnificaţie şi este mult mai complexă decât celelalte domenii. Există un nivel
de informaţie tehnică sau statistică, un nivel de informaţie semantică şi, mai
complexă, este informaţia gnozică. Creşterea gradului de complexitate este
specific nivelului euristic, nivelului uman, în care cuvântul sau imaginea
reprezintă tezaurizarea semnificaţiilor şi suportul fenomenelor de gândire.
Tot în acelaşi volum, am prezentat
nivelurile diferite de complexitate ale informaţiei în modelul psihicului uman.
Dacă acest model a fost, în general, dificil de înţeles, el a fost imediat
acceptat de forurile cibernetice internaţionale, încă din 1975, când a fost
publicat în „Modern Trends in Cybernetics and Systems“ (Springer Verlag).
Cercetările efectuate de noi privind
dialogul dintre medic şi bolnav au vizat aspecte cantitative, aspecte
calitative, probleme antropologice, modele de gândire specifice medicilor şi
populaţiei. Chiar s-a stabilit un algoritm pe baza unei matrici de situaţii în
vederea evitării anxietăţii şi a iatrogeniei prin comunicare. Acest domeniu al
iatrogeniei prin comunicare a scăpat atenţiei marii majorităţi a practicienilor
şi a celor ce se ocupau teoretic de domeniu.
Cercetarea fenomenului nu s-a oprit odată cu
abordarea obiectivă, informaţională. Ea continuă şi este într-o dinamică
permanentă, deoarece alte domenii, ca neuroştiinţele, genetica moleculară,
tehnicile de investigare imagistică, deschid noi câmpuri, noi orizonturi de
abordare şi explicare. Acesta a fost motivul pentru redactarea celei de-a doua
ediţii în 2006, la care a colaborat şi dr. Virgil Radu Enătescu. Aportul lui a
fost important, făcând parte din generaţia mai tânără şi posedând cunoştinţe
mai solide în domeniul mediatorilor şi al biochimiei nervoase.
În prezent, se simte nevoia reeditării, a
reactualizării volumului. Faptul că am aşteptat, am bănuit sau am prevăzut noi
argumente este determinat de capitolele despre psihoterapie, terapia de
relaxare şi autocontrol, terapia comportamentală. O atenţie deosebită am
acordat biofeedbackului, care, la noi, în Satu Mare, a fost un sistem
terapeutic clinic înainte chiar de a pătrunde în restul Europei. Ceea ce ne
dezvăluie astăzi cercetările din domeniul biofeedbackului oferă mari speranţe
în înţelegerea mecanismelor de psihoterapie, de autocontrol, chiar de efect
placebo sau, invers, de iatrogenie.
Pentru cititori, oameni de cultură, cartea
oferă multe surprize, expuse sobru, dar clar, după normele eticii ştiinţifice.
Este important că, la sfârşit, se aminteşte faptul că ideile originale,
gândirea pe care am dezvoltat-o, îmi aparţin, dar nu s-au născut din spuma mării,
ca Venus. Ele au fost rezultatul unei munci uriaşe de instruire
interdisciplinară. Dar nu numai atât, ci şi rezultatul modelării gândirii mele
în dialogurile purtate cu marile personalităţi ale ştiinţei româneşti. Acestea
au fost prilejuite de Cercul de filosofia şi metodologia medicinii al Academiei
Române, de Cercul de bionică de la Timişoara, de discuţiile cu matematicienii şi
informaticienii de la simpozioanele Medinf (la a cărei iniţiere, în 1977, mi-am
adus contribuţia esenţială). Pentru partea de cercetare am primit sprijin de la
Academia de Ştiinţe Medicale, atât cu fonduri, cât şi din punct de vedere al
cadrului administrativ, oficial.
Faptul că o revistă naţională, de talia săptămânalului
„Viaţa medicală“, este preocupată de problema comunicării dintre medic şi
bolnav, îmi generează o stare de optimism privind dezvoltarea domeniului.
Economiile în sănătate pot fi făcute şi prin diminuarea cheltuielilor, dar, în
mod esenţial, se pot realiza prin optimizarea dialogului, a psihoterapiei, a
efectului placebo, care să faciliteze o recuperare cât mai rapidă. Pe de altă
parte, mulţi dintre bolnavi nu ar mai circula prin atâtea servicii medicale şi
prin atâtea investigaţii pentru a se convinge asupra diagnosticului. Aici putem
aminti vechea butadă „medicul-medicament“. Toată această strategie începe să
aibă o bază ştiinţifică, care să permită învăţarea şi utilizarea ei.
Adaug o
singură întrebare, căreia nu i-am găsit încă răspunsul: cine apără şi promovează
priorităţile ştiinţifice de la noi? 
