Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă

Comunicarea dintre medic şi bolnav

Viața Medicală
Dr. Virgil ENĂTESCU vineri, 7 februarie 2014
   Apariţia unor materiale privind comunicarea medic–pacient, abordată din multiple incidenţe în „Viaţa medicală“ (nr. 1/2014), mi-a suscitat un interes deosebit. Colegi din ţară mi-au trimis şi un interviu luat lui Andrei Pleşu pe acest subiect. Am o stimă faţă de valorile intelectuale de la noi şi, poate tocmai de aceea, mi-a declanşat un sentiment de deznădejde. Un intelectual de nivelul acestuia nu avea informaţii despre eforturile noastre privind comunicarea medic–bolnav, despre factorii empatici şi comunicarea nonverbală. Înseamnă că, în ţara asta, degeaba lucrezi, pentru că valoarea muncii tale este impenetrabil blocată de diferite filtre de comunicare în mediul românesc. De asemenea, m-a impresionat articolul „Să vorbim despre cei şapte ani de acasă“, scris de dr. Aurel F. Marin. Foarte multe dintre opiniile noastre sunt comune cu opiniile celor doi. Mă simt însă obligat să reamintesc noilor generaţii realizările făcute în acest domeniu.
   Prima abordare ştiinţifică a dialogului dintre medic şi bolnav a fost făcută de prof. M. Balint, la Londra, în 1956. Această premieră era făcută într-o manieră psihanalitică şi avea meritul de a deschide drumul spre un subiect mai puţin abordat.
   În literatura românească de specialitate, subiectul a fost expus sub forma unor capitole restrânse în volumele, scrise de dr. A. Athanasiu şi dr. V. Săhleanu: „Psihologia profesiunii medicale“ (1972) şi „Psihologia medicală“ (1981).
   O abordare cibernetică, chiar informaţională a dialogului dintre medic şi bolnav a constituit obiectul preocupărilor noastre la Cluj, Timişoara şi Satu Mare. Noi, un colectiv întreg, lucram la o semiologie a comportamentului şi a comunicării nonverbale în sprijinul diagnosticului medical. La una dintre prezentările lucrărilor noastre, am înregistrat două opinii, care, aparent dure, au constituit un adevărat factor de stimulare a cercetării în acest domeniu. Prima observaţie era aparent justificată prin costurile de atunci şi prin complexitatea utilizării calculatorului: „Voi aveţi nevoie de un Rolls Royce pentru a traversa o stradă? Se poate, şi cu ochiul liber, depista semiologia, dacă ai experienţă şi talent“. Or, tocmai asta voiam noi să scurtcircuităm, intervalul de învăţare, prin realizarea unor sisteme expert în sprijinul diagnosticului. Cealaltă afirmaţie a fost legată de empatie şi de efectul placebo. „Dacă reuşiţi să demonstraţi efectul placebo, înseamnă că, într-adevăr, aţi reuşit să înţelegeţi domeniul şi să-l stăpâniţi“. Invocarea era formidabilă, cu atât mai mult cu cât nimeni nu credea că vom putea realiza ceva. Nici noi nu am îndrăznit să ne angajăm în faţa colegilor, dar am pornit la muncă.
   Înregistram spectrul fizic al vorbirii şi de pe suportul electromagnetic analizam spectrul de frecvenţă. Pe aceste benzi, era înregistrată întreaga discuţie cu medicul, deci şi modelul fizic al vocii adoptat de acesta în timpul dialogului. Urmărind, cu instrumentele concepute de noi, am reuşit să stabilim anumite reguli şi modele de comunicare. În acel moment, noi eram convinşi că, în alte părţi, altundeva pe glob, trebuie să existe realizări mari în acest domeniu. Aveam impresia că ne aflăm într-un concurs obositor şi lung de ciclism, dar nu puteam spune unde se află plutonul fruntaş. Noi nu-i vedeam, puteam fi ori în faţă, ori în urma lor.
   Răspunsul la această problemă ni-l putea da doar congresul internaţional de cibernetică de la Namur (Belgia), unde am participat cu o lucrare în 1976. Era un congres foarte mare, cu multe personalităţi din întreaga lume. Noi, ca de obicei, românii, eram foarte complexaţi şi nu îndrăzneam să ne lăudăm cu realizările noastre. La sfârşit, după o săptămână de congres, s-a făcut un clasament al lucrărilor. La secţiunea „Cibernetica sistemelor vii“, am avut surpriza clasificării lucrării noastre pe locul al treilea. Justificarea făcută de comisie ne-a redat speranţe şi ne-a stimulat continuarea cercetării. Afirmaţia comisiei internaţionale era că această lucrare a făcut, pentru prima dată, o breşă în cunoaşterea medicală, o deschidere spre abordarea cibernetică a dialogului, a empatiei, a explicitării fenomenului placebo. În perioada respectivă eram la prima ieşire din ţară la un congres. Când ne-am reîntors în ţară, nu am avut curajul să popularizăm succesul nostru. Ba, mai mult, am încercat să fim cât mai discreţi, pentru a nu provoca invidie şi piedici la altă posibilă ieşire.
   Adunând toate datele într-un volum, am reuşit să publicăm, în 1981, volumul „Dialogul medic–bolnav“, la Editura Dacia din Cluj. Nu pot să trec cu vederea faptul că editura a făcut un efort colosal, asumându-şi riscul să publice lucrarea mea într-un tiraj de 15.000 de exemplare, într-o perioadă în care, ca urmare a fenomenului transcendental, era interzisă publicarea subiectelor de psihologie, psihoterapie, cibernetică. Noroc de titlul pe care l-am ales, ce nu a suscitat interesul cenzurii sau dacă, totuşi, cenzorii au citit lucrarea, şi-au dat seama de valoarea ei aplicativă şi de prioritatea ştiinţifică românească. Bineînţeles că nimeni nu a avut curajul, atunci, să-i facă recenzii la noi. Edmond Nicolau i-a făcut, totuşi, o prezentare într-o revistă internaţională de cibernetică. Volumul s-a epuizat în primul an de la apariţie, ceea ce însemna că a găsit auditoriu.
   De atunci, am făcut multe comunicări generate de continuarea cercetărilor, iar în 2006, lucrarea a fost reeditată, cu unele completări şi reactualizări, împreună cu fiul meu, atât în limba română, cât şi în limba engleză. Cartea a fost distribuită la Colegiul Medicilor, la congrese de psihiatrie la Iaşi şi Cluj, la şedinţa medicilor de familie de la Bucureşti, la unele biblioteci ale facultăţilor de medicină. Sunt convins că interesul pentru lucruri spectaculoase, exotice, nemaiauzite blochează accesul şi interesul pentru lucrări ştiinţifice sobre, experimentale, cibernetice. Din păcate, colegii de vârsta mea au trecut şi prin perioadele minunilor orientale, ale energeticii şi chiar ale unor pseudoreligii. Trebuia să ţin, la un moment dat, o prezentare a cărţii şi a domeniului în faţa unei adunări mari medicale. Acolo, am distribuit 100 de exemplare. În ultima săptămână, a fost contramandată expunerea, pentru a putea fi prezentată „filosofia scientologică“ a unui coleg. Nu e nimic de criticat în aşa ceva. Fiecare are libertatea religioasă. Dar mă întreb dacă pot medicii renunţa la o strategie a comunicării cu bolnavul, care facilitează prin empatie efectele placebo, efectele pozitive în consens cu schema terapeutică aplicată.
   În viziunea noastră, dialogul constituie elementul de bază al psihoterapiei, care creează premisele vindecării bolnavului. Cred – şi nu sunt singurul – că, la început, omenirea a beneficiat mai mult de solidaritate, empatie şi dialog decât de cunoştinţe empirice medicale. Poate că unul dintre argumentele cele mai interesante este descoperirea arheologică a unor cranii din epoca neolitică, ce aveau orificii de trepanare temporo-parietale cu marginile osoase vindecate. Deci persoanele respective au supravieţuit trepanării, chiar mai mult, s-au vindecat. Este ciudat, dar farmacopeea britanică din 1905 s-a dovedit a fi inactivă în proporţie de 85% şi, totuşi, majoritatea bolnavilor internaţi în spitalele londoneze se vindecau. Nu cumva, în afara medicamentelor, factorul generat de dialog contribuie la vindecare?
   Doctorii francezi din asociaţia „Medici fără frontiere“ au observat că, în spitalul realizat de ei în Africa, în Coasta de Fildeş, localnicii bolnavi au reacţionat foarte slab la tratamente. Aici au intervenit cu ceva ce ar putea revolta orice medic cu educaţie materialist-ştiinţifică. Au acceptat prezenţa vrăjitorilor în incinta spitalului şi cooperarea cu ei în tratarea bolnavilor. Rezultatele au fost miraculoase. Bolnavii au început să reacţioneze la medicaţia administrată la fel de bine ca europenii, dacă nu chiar mai bine. Vrăjitorii vorbeau cu bolnavii fără a le administra remedii. Îndeplineau doar ritualuri religioase. Care este secretul? M. Eliade vorbeşte despre asemănarea dintre ritualurile magice ale vrăjitorilor tribali şi ritualurile moderne ale psihanalizei. Or, noi am extins această comparaţie la ritualul anamnezei şi al dialogului cu bolnavul.
   Pentru a putea studia domeniul, volumul „Dialogul medic–bolnav“ începe cu o dezbatere teoretică, ce poate fi încadrată şi în filosofia ştiinţei. Modelul abordat este al realităţii obiective, unitare, inseparabilă la nivel ontic. Însă, din punct de vedere gnozic, fenomenele realităţii sau instrumentele de abordare ştiinţifică se constituie în trei categorii de calităţi diferite – de substanţă, de energie şi de informaţie. Dacă primele două sunt uşor acceptate şi exemplificarea am făcut-o pe aplicaţiile medicale, cel de-al treilea concept interdisciplinar şi filosofic al informaţiei nici astăzi nu este înţeles de o foarte mare parte a populaţiei. Este ciudat că, după ce N. Wienner, autorul ştiinţei ciberneticii, a afirmat categoric, încă din anul naşterii acestui domeniu, din 1948, că „informaţia nu este nici substanţă, nici energie“, unii încă se mai îndoiesc.
   Pentru noi, informaţia este, în esenţă, semnificaţie şi este mult mai complexă decât celelalte domenii. Există un nivel de informaţie tehnică sau statistică, un nivel de informaţie semantică şi, mai complexă, este informaţia gnozică. Creşterea gradului de complexitate este specific nivelului euristic, nivelului uman, în care cuvântul sau imaginea reprezintă tezaurizarea semnificaţiilor şi suportul fenomenelor de gândire.
   Tot în acelaşi volum, am prezentat nivelurile diferite de complexitate ale informaţiei în modelul psihicului uman. Dacă acest model a fost, în general, dificil de înţeles, el a fost imediat acceptat de forurile cibernetice internaţionale, încă din 1975, când a fost publicat în „Modern Trends in Cybernetics and Systems“ (Springer Verlag).
   Cercetările efectuate de noi privind dialogul dintre medic şi bolnav au vizat aspecte cantitative, aspecte calitative, probleme antropologice, modele de gândire specifice medicilor şi populaţiei. Chiar s-a stabilit un algoritm pe baza unei matrici de situaţii în vederea evitării anxietăţii şi a iatrogeniei prin comunicare. Acest domeniu al iatrogeniei prin comunicare a scăpat atenţiei marii majorităţi a practicienilor şi a celor ce se ocupau teoretic de domeniu.
   Cercetarea fenomenului nu s-a oprit odată cu abordarea obiectivă, informaţională. Ea continuă şi este într-o dinamică permanentă, deoarece alte domenii, ca neuroştiinţele, genetica moleculară, tehnicile de investigare imagistică, deschid noi câmpuri, noi orizonturi de abordare şi explicare. Acesta a fost motivul pentru redactarea celei de-a doua ediţii în 2006, la care a colaborat şi dr. Virgil Radu Enătescu. Aportul lui a fost important, făcând parte din generaţia mai tânără şi posedând cunoştinţe mai solide în domeniul mediatorilor şi al biochimiei nervoase.
   În prezent, se simte nevoia reeditării, a reactualizării volumului. Faptul că am aşteptat, am bănuit sau am prevăzut noi argumente este determinat de capitolele despre psihoterapie, terapia de relaxare şi autocontrol, terapia comportamentală. O atenţie deosebită am acordat biofeedbackului, care, la noi, în Satu Mare, a fost un sistem terapeutic clinic înainte chiar de a pătrunde în restul Europei. Ceea ce ne dezvăluie astăzi cercetările din domeniul biofeedbackului oferă mari speranţe în înţelegerea mecanismelor de psihoterapie, de autocontrol, chiar de efect placebo sau, invers, de iatrogenie.
   Pentru cititori, oameni de cultură, cartea oferă multe surprize, expuse sobru, dar clar, după normele eticii ştiinţifice. Este important că, la sfârşit, se aminteşte faptul că ideile originale, gândirea pe care am dezvoltat-o, îmi aparţin, dar nu s-au născut din spuma mării, ca Venus. Ele au fost rezultatul unei munci uriaşe de instruire interdisciplinară. Dar nu numai atât, ci şi rezultatul modelării gândirii mele în dialogurile purtate cu marile personalităţi ale ştiinţei româneşti. Acestea au fost prilejuite de Cercul de filosofia şi metodologia medicinii al Academiei Române, de Cercul de bionică de la Timişoara, de discuţiile cu matematicienii şi informaticienii de la simpozioanele Medinf (la a cărei iniţiere, în 1977, mi-am adus contribuţia esenţială). Pentru partea de cercetare am primit sprijin de la Academia de Ştiinţe Medicale, atât cu fonduri, cât şi din punct de vedere al cadrului administrativ, oficial.
   Faptul că o revistă naţională, de talia săptămânalului „Viaţa medicală“, este preocupată de problema comunicării dintre medic şi bolnav, îmi generează o stare de optimism privind dezvoltarea domeniului. Economiile în sănătate pot fi făcute şi prin diminuarea cheltuielilor, dar, în mod esenţial, se pot realiza prin optimizarea dialogului, a psihoterapiei, a efectului placebo, care să faciliteze o recuperare cât mai rapidă. Pe de altă parte, mulţi dintre bolnavi nu ar mai circula prin atâtea servicii medicale şi prin atâtea investigaţii pentru a se convinge asupra diagnosticului. Aici putem aminti vechea butadă „medicul-medicament“. Toată această strategie începe să aibă o bază ştiinţifică, care să permită învăţarea şi utilizarea ei.
   Adaug o singură întrebare, căreia nu i-am găsit încă răspunsul: cine apără şi promovează priorităţile ştiinţifice de la noi?

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.