Acasă
Comunicarea veştilor proaste
Prof. dr. Gabriel M. GURMAN
luni, 15 decembrie 2014
Citatul alăturat a fost preluat dintr-o
sentinţă judecătorească dată acum mai bine de jumătate de secol într-un proces
american în care inculpatul era un medic învinuit de a nu fi dezvăluit
pacientului întregul adevăr în legătură cu prognoza bolii acestuia. N-aş putea
spune dacă acel proces reprezintă începutul dezbaterii – neelucidate până în
ziua de azi – privitoare la obligaţia medicului de a pune în faţa pacientului
toate datele privitoare la maladia sa şi mai ales riscurile fiecărei intervenţii
terapeutice. Subiectul e mai mult decât complicat şi totodată lipsit de
posibilitatea găsirii unei soluţii universal valabile. Dacă e adevărat că noi,
medicii, tratăm pacientul şi nu boala, atunci e clar că „reţeta“ dezvăluirii amănuntelor
legate de maladia sa nu poate fi unică, ci trebuie croită după personalitatea,
gradul de înţelegere şi nevoia de a fi informat ale fiecărui pacient.
În tinereţe, am lucrat timp de nouă ani ca
medic ATI la Institutul Oncologic din Bucureşti şi am participat la tratamentul
a mii de pacienţi internaţi în această prestigioasă instituţie medicală.
Efortul de a-mi aminti măcar un singur pacient căruia i se precizase în mod
clar, diagnosticul bolii de care suferea s-a încheiat cu un eşec total! Pacienţii
se internau la institut fiind conştienţi de suspiciunea de boală malignă, dar
toţi (sau mai toţi) se externau convinşi că suspiciunea fusese infirmată de
examenele de laborator efectuate.
N-aş vrea să fiu înţeles greşit. Nu am
niciun dubiu că foarte mulţi dintre pacienţii oncologici din acea perioadă rămăseseră
cu o bună doză de suspiciune şi îndoială sau, chiar mai mult, cu certitudinea
diagnosticului pe atunci, în mare parte, fatal. Dar în niciun caz datele de
care dispuneau nu-şi aveau originea într-o discuţie cu medicul curant, în care
avuseseră posibilitatea să primească un răspuns corect şi adevărat la întrebările
cu caracter vital privitoare la boală. Cei care cunoşteau amănuntele situaţiei
erau membrii familiei pacientului, lor li se spunea totul sau aproape totul.
Sunt convins că lucrurile s-au schimbat
semnificativ în aceşti mulţi ani de când am părăsit institutul. Dar, fără discuţie,
şi azi, în orice instituţie medicală, atitudinea medicului faţă de necesitatea
de a dezvălui pacientului date precise despre maladia sa rămâne o problemă
deschisă. Dificultatea găsirii unei soluţii acceptabile nu provine numai din
faptul că unii confraţi ezită în a prezenta pacientului o situaţie departe de a
fi roz. În unele facultăţi de medicină, studenţii sunt expuşi unor cursuri speciale
de comunicare cu pacientul, iar subiectul dezvăluirii unui diagnostic grav e
dezvoltat cu multă atenţie. Chiar şi aşa, nouă, medicilor, ne vine greu să enunţăm
un verdict grav. Uneori e aproape imposibil să te uiţi în ochii pacientului şi
să proclami sentinţa.
Un studiu publicat acum câţiva ani în
Statele Unite prezenta atitudinea medicului în faţa pacientului suferind de o
tumoră malignă în stadiul final. Două treimi din medicii chestionaţi au
declarat că ei informează pacientul despre incurabilitatea maladiei, dar numai
o treime se declara dispusă să discute cu pacientul prognoza bolii. La
întrebarea: ce te opreşte din a discuta amănuntele prognozei cu pacientul, răspunsul
cel mai frecvent a fost: „nu e deloc simplu să spui pacientului că în curând va
muri“.
În lumea civilizată din vremurile noastre,
principiul de bază al comunicării cu pacientul provine din dreptul pacientului
de a fi complet informat şi aceasta pentru a-i da posibilitatea să aleagă între
alternativele propuse. Doar o informaţie corectă, completă poate oferi
pacientului posibilitatea de a înţelege ce urmează să se întâmple cu propria sa
persoană. Dar exact în aceeaşi măsură practicianul se loveşte aproape zilnic de
refuzul pacientului de a primi toate datele pertinente maladiei sale. Studii
serioase în domeniu arată că mulţi pacienţi nu doresc să afle întregul adevăr.
Ba, mai mult, în anumite situaţii, pacientul nu poate găsi resursele spirituale
necesare de a discuta cu medicul său toate posibilităţile terapeutice, de parcă
ar fi vorba de cu totul altă persoană. Nu o dată se aude în cabinetul medicului
acea bine cunoscută frază: domnule doctor, faceţi cum credeţi dv. că e mai
bine, ştiţi cel mai bine ce trebuie făcut.
Alteori, pacientul hotărăşte ca detaliile
legate de boală şi alternativele terapeutice să fie discutate cu familia sa, cu
alte cuvinte, dorinţa neexprimată e de a da unui om apropiat sufleteşte
posibilitatea de a găsi formula cea mai potrivită pentru a aduce la cunoştinţa
pacientului o veste proastă.
În sfârşit, o altă categorie de pacienţi nu
posedă capacitatea intelectuală de a înţelege gravitatea unei situaţii fără ieşire
şi, în acest caz, sarcina medicului devine extrem de complicată, în căutarea
cuvintelor celor mai potrivite pentru a se face înţeles.
Apoi, literatura de specialitate consemnează
divergenţe de opinii despre rolul consimţământului informat şi aceasta din
câteva motive. În primul rând, e vorba de dificultatea de a explica pacientului
toate aspectele tratamentului fără a intra în detalii pe care numai un
specialist le poate înţelege. În al doilea rând, se discută şi că o proporţie
importantă din pacienţi nu e în stare, în faţa unui moment crucial în viaţă, să
reţină toate amănuntele prezentate de medic, ceea ce înseamnă că, la momentul
potrivit, pacientul poate susţine că nu a fost informat pe deplin despre ce
urmează să se întâmple. Această problemă a fost dezbătută de tribunale în
diverse ţări, fără a se putea ajunge la o concluzie clară în privinţa importanţei
medico-legale a documentului semnat de pacient.
În plus, nu există nici un ghid acceptabil
privitor la magnitudinea informaţiei care trebuie prezentată pacientului. Un
exemplu elocvent e cel legat de specialitatea mea. Oare orice pacient trebuie
informat de faptul că, şi în condiţii optime, riscul de deces din cauza
anesteziei este de un caz din 200.000? Oare oricărui pacient care urmează să
decidă asupra tehnicii de anestezie trebuie să i se aducă la cunoştinţă că, în
unul din câteva zeci de mii de cazuri, o anestezie peridurală se poate solda cu
paralizia membrelor inferioare? În ce măsură o asemenea informaţie, în loc să
ofere pacientului date importante despre posibilele urmări ale unui act
intervenţional, poate produce un efect de panică, care să pună pe fugă şi cel
mai curajos pacient? Trebuie să recunoaştem că principiile comunicării cu
pacientul nu pot fi rigide, ci trebuie aplicate practicii curente în
comunitatea medicală respectivă şi adaptate fiecărui pacient în parte.
New
York Times publica, acum aproape un an, un articol semnat de un medic
suferind de o maladie malignă în ultimul stadiu. Autorul articolului încerca să
ofere confraţilor săi sfaturi legate de felul cum trebuie adusă o informaţie,
oricât de gravă ar fi ea, la cunoştinţa pacientului. Iată pe scurt sfatul său:
comportă-te cu onestitate faţă de pacient, dar având grijă de a oferi acestuia
un dram de speranţă, chiar în cele mai dificile situaţii, oferă date statistice
generale, fără a intra în prea multe amănunte, arată simpatie faţă de situaţia
fiinţei pe care o ai în faţă şi ţine cont că pacientul tău nu e obişnuit cu
date ştiinţifice sterpe şi de neînţeles.
„Volumul de informaţii transmise depinde mai
mult de medic şi mai puţin de pacient şi e influenţat de pratica de zi cu zi
în fiecare comunitate medicală.“ (Natanson vs. Kline, 1960)
