Descentralizarea
sistemului românesc de sănătate a devenit oficial un obiectiv încă din mandatul
anterior al actualului ministru al sănătăţii, Eugen Nicolăescu. Cu toate
acestea, managerii de spitale sunt încă mult prea dependenţi de „centru“. De la
contractele cu casa de asigurări, prea puţin negociabile, la recentralizarea
achiziţiilor şi blocarea posturilor, până la stabilirea prin ordin de ministru
a structurii spitalului şi chiar a numărului de paturi, autorităţile de la
„centru“ sunt în toate. Ce ar presupune descentralizarea sistemului de sănătate
românesc?
Îmi plac aeroporturile fără pretenţii,
albite de soare, de lângă mare. Palermo, să spunem, sau Rhodos, Zihuatenejo,
Fort Myers. De aceea, ori de câte ori se poate, cu treburi sau în vacanţă, zbor
de la aeroportul La Guardia. Clădirea principală a fost construită în 1953 şi îşi
arată vârsta. Ca şi mine, de altfel; fără ruşine, ba chiar cu mândria celui
care poate spera că fiecare rid, fiecare fir alb e un semn al apropierii
timpului cunoaşterii de sine.
La Guardia este în nordul districtului
Queens, la numai zece minute de clinica unde lucrez în New York. Zborurile către
New England şi Quebec traversează în câteva minute, spre nord, Long Island
Sound, un braţ al Oceanului Atlantic. Toate celelalte zboruri încep către vest,
până la fluviul Hudson şi apoi de-a lungul lui, spre sud, dacă destinaţia se
află pe coasta de est a Statelor Unite.
La 15 ianuarie 2009, zborul 1.549 al US
Airways, între La Guardia şi Charlotte, North Carolina, s-a întrerupt deasupra
fluviului Hudson, după ce ambele motoare au încetat să funcţioneze în urma unei
coliziuni cu un stol de gâşte canadiene (Branta
Canadensis). După impact, motorul din stânga al aparatului un Airbus 320 a
luat foc. Pasagerii au fost avertizaţi să se pregătească pentru impact şi
aparatul a planat până la suprafaţa apei, în linişte, cu precizie şi calm. După
evacuarea celor 155 de pasageri şi a echipajului, pilotul zborului 1.549,
Chesley Sullenberger, a luat jurnalul de bord şi a părăsit ultimul epava care
începuse să se scufunde. Câteva luni mai târziu, într-o conversaţie cu Atul
Gawande (profesor la Harvard Medical School), Sullenberger a negat caracterul
eroic al acţiunilor sale şi a spus, simplu, we
used the checklist. Pilotul se referea la instrucţiunile pentru situaţii de
urgenţă, pe care fiecare echipaj trebuie să le citească înainte de fiecare
zbor.
Povestea zborului 1.549 conţine şi, după părerea
mea, rezolvă dilema descentralizării din întrebarea de mai sus. În clipa în
care decolează, pilotul devine responsabil pentru tot ce se întâmplă până la
aterizare. Un model de decentralizare absolută, s-ar spune, în care persoana de
la comandă decide, printre multe altele, viteza şi altitudinea, momentul în
care se poate circula în cabină şi manevrele de evitare a turbulenţelor. În
situaţii complexe, care pot pune în pericol viaţa pasagerilor, are loc o
schimbare de paradigmă, definită de Thomas Bossert1 drept o reducere
a spaţiului decizional, adică a numărului de opţiuni care pot fi luate în
consideraţie. Aproape întotdeauna, în aceste situaţii, nu există decât o singură
opţiune: instrucţiunile-standard elaborate de un grup de comandă şi control
centralizat. Folosind acest concept, Bossert şi colaboratorii lui de la Harvard
School of Public Health au demonstrat eşecul – complet ori parţial – al
descentralizării sistemelor publice de sănătate din ţările în curs de dezvoltare
(Guatemala, Zambia, Ghana, Chile, Columbia, Pakistan) în care a fost introdusă.
Putem, desigur, discuta pe larg diferenţele şi
asemănările dintre România, pe de-o parte, şi Zambia ori Pakistan, pe de altă
parte. Mai bine, cred, este să evaluăm descentralizarea sistemului de sănătate şi
paradigma spaţiului decizional din perspectivele politică, fiscală şi
administrativă, propuse în 2007 de European Observatory on Health Systems and
Policies2. Dimensiunea politică se referă la controlul exercitat
asupra unităţii descentralizate de populaţia pe care o deserveşte, o relaţie
care nu există în România. Dimensiunea fiscală presupune resurse colectate
local pentru finanţarea unităţii descentralizate. Un început modest a fost făcut
prin instituirea coplăţii la externare. Marja decizională impusă de Ministerul
Sănătăţii a fost însă extrem de îngustă, iar venitul obţinut în acest fel nu
poate schimba nicicum starea de decrepitudine a spitalelor publice din România.
Nu este clar nici în ce măsură taxele locale percepute la acest moment în
România sunt folosite pentru finanţarea spitalelor publice, iar atâta vreme cât
infrastructura urbană din ţară va rămâne deplorabilă, e greu de crezut că
aceste impozite vor acoperi şi salubritatea, şi canalizarea, şi cheltuielile spitalelor.
Mai rămâne doar dimensiunea administrativă – controlul asupra activităţii de zi
cu zi a unităţilor sanitare şi planificările strategice, care ar lua în
consideraţie nevoile de îngrijire medicală a populaţiei locale. Nu există însă
nicio dovadă că descentralizarea administrativă poate ameliora substanţial un
sistem de sănătate publică în absenţa descentralizării politice şi fiscale. Până
la urmă, cine plăteşte lăutarii comandă muzica.
Aequanimitas este titlul unui
discurs rostit în 1889 de sir William Osler, părinte-fondator al medicinii
interne în America de Nord; semnifică virtutea de a accepta lucrurile aşa cum
sunt.