Pentru neurologii din România, primăvara a început cu o nouă
ediție a cursului internațional dedicat tulburărilor comportamentului motor.
Este al cincilea an în care aproximativ 250 de neurologi din România au ajuns
la Poiana Brașov pentru a participa la programul educațional susținut de 20 de
specialiști români și străini, în cadrul cursului desfășurat sub egida
Societății internaționale pentru boala Parkinson și mișcări involuntare, cu
sprijinul Societății pentru Studiul Neuroprotecției și Neuroplasticității
(SSNN) și al Societății de Neurologie din România (SNR), sub egida UMF „Iuliu
Hațieganu“ Cluj-Napoca și a Universității Transilvania din Brașov. Și anul
acesta au fost invitați reputați specialiști din țări precum Anglia, Danemarca,
Elveția, Germania, Israel, Italia, Spania, SUA și România, prin eforturile
organizatorice depuse de dr. Cristian Falup-Pecurariu (Brașov), directorul
cursului, în colaborare cu prof. dr. Dafin F. Mureșanu (Cluj-Napoca),
președintele SNR și al SSNN, și prof. dr. Ovidiu Băjenaru, președinte de onoaread vitam al SNR.
Manifestarea științifică a cuprins teme de mare actualitate,
noutăți în domeniul diagnosticului și al metodelor terapeutice, cazuri clinice,
sesiuni video cu dezbateri de caz și, nu în ultimul rând, discuții de
specialitate și întrebări care au primit răspunsuri de la profesori de renume
internațional.
Simptome motorii și non-motorii
Claudia Trenkwalder (Germania) a deschis cursul răspunzând
documentat la întrebarea: „Există Parkinson prodromal?“. Răspunsul? Da, există
o multitudine de simptome non-motorii (hiposmie, disfuncție vagală cu tulburări
gastrointestinale și cardiovasculare, tulburări ale somnului REM,
fatigabilitate, hipotensiune ortostatică, dureri ale membrelor, disfuncție
vezicală și/sau erectilă, depresie, anxietate, tulburări cognitive) care pot
preceda boala Parkinson clinic manifestă cu cinci, zece sau chiar mai mulți
ani. Simptomele prodromale pot fi identificate printr-o anamneză minuțioasă,
asociată unei combinații de teste de screening, având în vedere că niciunul nu
are sensibilitate și specificitate absolută. Și istoricul familial de boală
Parkinson este important, dar există și factori genetici protectori, care pot
influența evoluția bolii. Durata fazei prodromale este necunoscută și diferă de
la un caz la altul, de la luni la ani de zile.
Sharon Hassin Baer (Israel) a prezentat paralizia supranucleară
progresivă (PSP), o tau-patie, boală neurodegenerativă ce evoluează cu
parkinsonism. Ea a insistat asupra simptomatologiei foarte variabile, cu
manifestări clinice ce includ instabilitatea posturală și căderile spre spate
fără pierderea conștienței, afectarea motilității oculare prin paralizie
supranucleară, retrocollis și fenomenul „cravatei pătate“. La toate acestea se
asociază sialoree, manifestări psihiatrice și sindrom dizexecutiv. S-a insistat
asupra formelor clinice cu parkinsonism (PSP-P), cu akinezie și „înghețare“ a mersului (PSP-PAGF), PSP
asociind sindrom corticobazal (PSP-CBS) sau afazie progresivă non-fluentă
(PSP-PNFA). Pentru diagnosticul paraclinic, sunt deja consacrate metode
imagistice IRM cu prezența semnului „păsării colibri“, 18F DOPA PET, FDG PET,
din anul 2015 imagistică dedicată proteinelor tau și se caută biomarkeri
cu valoare diagnostică, fiind deja identificați nouă astfel de biomarkeri.
Tratament specific nu există la acest moment, fiind disponibil doar cel
simptomatic.
Poul Jennum (Danemarca) a prezentat implicațiile sociale și
asupra calității vieții pacienților cu tulburări ale comportamentului motor și
ale apropiaților acestora, în condițiile în care a crescut mult speranța de
viață și, totodată, numărul cazurilor de boli neurodegenerative, fie că sunt
alfa-sinucleinopatii (boala Parkinson, atrofia multisistemică, demența cu corpi
Lewy) sau tau-patii (paralizia nucleară progresivă). Costurile sociale
sunt foarte mari, atât cele directe, legate de diagnostic, tratament,
spitalizări, cât și cele indirecte, legate de absenteism, reducerea capacității
de muncă a pacienților sau a celor ce îi îngrijesc – deoarece pacienții au
nevoie de implicarea familiilor, de prezența unor centre active de educare și
recuperare sau a unor instituții (cămine) specializate (în permanență în număr
insuficient).
Lăcrămioara Perju Dumbravă (Cluj-Napoca) a prezentat o sinteză a
disfuncțiilor vegetative cardiovasculare, prezente din fazele prodromale ale
bolii Parkinson și accentuate pe parcursul evoluției bolii prin afectarea
terminațiilor nervoase simpatice adrenergice la nivel cardiac și extracardiac,
dar și secundare medicației antiparkinsoniene sau celei adresate
comorbidităților (antihipertensive, antidiabetice, vasodilatatoare,
antipsihotice sau antidepresive). Au fost trecute în revistă testele utilizate
în aprecierea disfuncției autonome cardiace, s-a insistat asupra hipotensiunii
ortostatice frecvent întâlnite la pacienții cu boala Parkinson și adesea
subdiagnosticate. Se impune măsurarea tensiunii arteriale în decubit și în
ortostatism la toți pacienții și adaptarea tratamentului în funcție de aceste
măsurători, scăzând astfel riscul complicațiilor (căderile frecvente, cu risc
major și prognostic nefavorabil).
Boala Parkinson avansată
Dafin F. Mureșanu (Cluj-Napoca) a detaliat impactul
tratamentului pacienților cu boală Parkinson avansată asupra calității vieții.
Calitatea vieții este afectată de simptomele motorii la debutul bolii (cel mai
supărător fiind bradikinezia, urmată de tremor și apoi de rigiditate), de
simptomele non-motorii pe toată durata bolii (dureri, hiposmie, tulburări de
dispoziție și afectivitate, constipație, sindromul picioarelor neliniștite,
disfuncții sexuale), iar în fazele avansate de boală de răspunsul fluctuant la
medicație (fenomene on/off și fluctuații motorii) în urma golirii
întârziate a stomacului și a absorbției necontrolate a medicației administrate
oral. În vederea reducerii acestor răspunsuri fluctuante la tratamentul oral,
stimularea continuă a receptorilor dopaminergici ar fi o soluție, evitând
pasajul gastric al medicației. Este realizabilă prin administrarea
L-Dopa-carbidopa gel intestinal direct în duoden cu ajutorul unei pompe externe
programate individualizat, pentru a acoperi nevoile de tratament ale fiecărui
pacient în parte, prin stimularea cerebrală profundă (DBS) obținută prin
implantarea sub ghidaj imagistic a unor electrozi la nivelul ganglionilor
bazali sau prin folosirea apomorfinei injectate subcutan (de asemenea cu
ajutorul unei pompe externe atent programate). În România, dispunem de toate
mijloacele existente la nivel mondial pentru tratamentul bolii Parkinson, cu
excepția apomorfinei. Pacienții români diagnosticați cu boala Parkinson sunt
tratați la standarde internaționale și se fac mari eforturi pentru a alege
tratamentul care să li se potrivească cel mai bine și să le asigure o calitate
a vieții cât mai bună atât lor, cât și familiilor acestora.
Ovidiu Băjenaru (București) a abordat o temă specială, mai puțin
discutată: durerea asociată bolii Parkinson. Durerea este prima cauză
non-motorie care afectează negativ calitatea vieții pacienților cu boala
Parkinson, începând din fazele inițiale, premotorii, continuând în toate
stadiile evolutive ale bolii. Din păcate, de prea multe ori subdiagnosticată,
neinvestigată și, evident, netratată, durerea poate fi în peste 90% din cazuri
musculară dar și osteoligamentară și sub forma unor parestezii, dizestezii,
senzații de arsură, sindromul picioarelor neliniștite, cefalee, având
topografie segmentară (86%), axială (54%) sau radiculară/pseudoradiculară
(19%). Durerea poate fi musculoscheletală, neuropatică sau asociată distoniei.
Poate fi nociceptivă (cu căile de transmitere ale sensibilității dureroase intacte),
neuropatică (căile durerii lezate periferic sau central, situație întâlnită în
boala Parkinson prin prezența alfa-sinucleinei în arii ale sistemului nervos
central implicate în transmiterea durerii) sau mixtă. Au fost prezentate
mecanismele fiziopatologice ale durerii din boala Parkinson, legătura dintre
acestea și mediatorii de la nivelul SNC, evoluția bolii și tratamentul
antiparkinsonian. De asemenea, au fost prezentate scalele ce ar trebui folosite
în vederea diagnosticării durerii, opțiunile terapeutice adaptate în funcție de
tipul durerii și stadiul bolii Parkinson și utilitatea unei echipe
multidisciplinare pentru un management eficient al acestui simptom invalidant.
Angelo Antonini (Italia) s-a aplecat asupra bolii Parkinson
avansate, dar din perspectiva unor mijloace terapeutice noi, promițătoare, care
să umple unele goluri existente în prezent în terapie. Boala Parkinson avansată
se caracterizează prin pierderea a 80–90% din terminațiile nervoase
dopaminergice, de aceea răspunsul la tratament este fluctuant, nu numai pentru
componenta motorie, dar și pentru cea non-motorie. Evitarea pasajului gastric
întârziat ar fi una din modalitățile de stimulare cvasicontinuă a receptorilor
dopaminergici restanți, agoniștii dopaminergici cu eliberare prelungită
administrați transdermic (plasture cu rotigotină) putând asigura stimularea
tonică a receptorilor dopaminergici, cu ameliorare motorie, a fluctuațiilor
motorii, a somnului, dar și a depresiei. A fost validat un nou inhibitor al
catecolortometiltransferazei (COMT) – opicaponă, care are avantajul de a fi
administrată în priză unică, spre deosebire de entacapona folosită în prezent,
care se administrează împreună cu fiecare priză de L-Dopa, și safinamida, un
inhibitor selectiv de MAO-B care pare a avea și efect asupra diskineziilor
induse de L-Dopa. Este în testare varianta de administrare continuă subcutană
de L-Dopa-carbidopa, evitând metoda invazivă de efectuare a unei gastrostome
pentru administrarea gelului intestinal, cu scăderea perioadelor de off și a
diskineziilor induse de L-Dopa. Se află în studiu lentivirusuri pentru a
injecta prin intermediul lor enzime în ganglionii bazali.
Manifestări gastrointestinale
Fabrizzio Stocchi (Italia) a venit cu o prezentare extrem de
dinamică, logică, sistematizată și foarte practică, abordând diagnosticul și
managementul gastroparezei și ale altor probleme gastrointestinale ce apar în
evoluția bolii Parkinson. Sialoreea ar putea fi tratată cu anticolinergice,
atropină 1% sublingual, injectare de toxină botulinică în toate glandele
submandibulare și parotide (altfel, cele neinjectate se vor hiperactiva).
Tulburările de deglutiție sunt frecvente și întârzie absorbția medicamentelor,
asociată și cu dilatațiile esofagului secundare bolii; administrarea tratamentului
transdermic poate evita aceste inconveniente. Se recomandă alimente lichide,
fără a fi combinate cu solide (ex. supă fără paste sau crutoane). Stomacul
joacă un rol foarte important în digestia și absorbția medicației
antiparkinsoniene. Pentru creșterea peristalticii, se recomandă domperidonă.
Agoniștii dopaminergici ameliorează motilitatea esofagului, dar o agravează pe
cea a stomacului, astfel încât L-Dopa se eliberează din stomac după 150 de
minute sau mai mult. Rotigotina plasture și apomorfina pot influența pozitiv
acest neajuns. Se contraindică aportul de lipide și fibre care se digeră greu
și „ocupă“ stomacul cu digestia lor, dar și medicamentele care cresc
aciditatea. Se recomandă alimente ușor digerabile (orez, pește, paste, pâine,
cafea, ceai).
La nivel intestinal, trebuie evitate produse care induc
malabsorbție, dovedindu-se la biopsie prezența alfa-sinucleinei și a
inflamației în mucoasa colonului chiar din stadiile inițiale ale bolii
Parkinson. Există o teorie care explică extinderea acestei alfa-sinucleinopatii
de la intestin, pe calea nervului vag, către creier. Unii autori se întreabă
dacă boala Parkinson nu este cumva o boală prionică. S-a demonstrat că
vagotomia (practicată pentru alte indicații) scade riscul de boală Parkinson,
iar vagotomia supraselectivă are efecte inferioare celei totale. În ceea ce
privește colonul, 59% din pacienți prezintă constipație încă din etapele
premotorii de boală Parkinson, fiind recomandat ca pacienții să încerce golirea
colonului de materiile fecale în faza de „on“. Agravarea simptomelor
non-motorii în perioada de „off“ sperie pacienții și aceștia ajung să fie
consultați de medici din mai multe specialități, în condițiile în care
simptomele non-motorii sunt evident secundare bolii Parkinson și se vor remite
cu tratament antiparkinsonian corect administrat și obținerea stării de „on“.
Peter Jenner (Anglia) a prezentat noutățile din cercetarea
vizând medicația non-dopaminergică utilizată în boala Parkinson, cum ar fi
istradefilin, deja aprobat în Japonia, cu ameliorarea stărilor de „on“,
anticolinergice adresate receptorilor muscarinici M4 din ganglionii bazali, cu
eliminarea efectelor adverse date de stimularea receptorilor M3 și M1 (ex.
NBI-675), substanțe inhibitoare ale transmisiei GABA din categoria antiepilepticelor
care asociate cu L-Dopa ameliorează diskineziile și psihoza, inhibitorul
selectiv de MAO-B dar și al eliberării glutamatului (safinamida) cu efecte
superioare rasagilinei și selegilinei asupra diskineziilor și cogniției. S-a
insistat asupra schemelor de medicație combinate, care, deși pot cumula efecte
secundare ale mai multor clase, pot fi superioare monoterapiei, prin potențarea
reciprocă a acțiunilor.
Patologia somnului
Claudio Basseti (Elveția), specialist în patologia somnului, a
prezentat tulburările complexe ale comportamentului motor legate de somn,
insistând asupra diagnosticului diferențial al acestora pornind de la
mecanismele fiziopatologice. Tulburările comportamentului de somn REM,
întâlnite precoce în boala Parkinson, sunt cauzate de disfuncția căilor
descendente, în timp ce somnambulismul este cauzat de disfuncția căilor
ascendente, existând, desigur, și o combinație a acestor două tipuri de
leziuni. Somnambulismul este prezent la 10% din copii și 1% din adulți;
jumătate din cazuri au caracter familial și se manifestă cu unu-două episoade
pe noapte de violență în somn, alimentare sau acte sexuale inițiate în timpul
somnului. Au fost descrise cazuri de somnambulism primar și secundar
(epilepsie, boli neurodegenerative, boli psihiatrice, tratamente cu inhibitori
ai secreției de serotonină). O altă entitate este epilepsia cu somn hipermotor,
ocazional familială, prezentă mai mult la adolescenți și manifestă prin
episoade de stereotipii și comportament hiperkinetic cu durata de sub două
minute, repetate de mai multe ori pe noapte. Pacienții cu boala Parkinson
prezintă vise aievea, la care participă motor și afectiv, violență în timpul
somnului, cazurile devenind de domeniul specialiștilor de medicină legală;
pacienți altfel imobili, țintuiți la pat sau în cărucior, pot prezenta nocturn
tulburări ale somnului REM, cu episoade paradoxale, în care se ridică și merg,
prezentând somnambulism. Tratamentul constă în administrarea de clonazepam și
melatonină pentru tulburarea de somn REM și somnambulism și în carbamazepină
sau tratament chirurgical pentre epilepsia cu somn hipermotor.
Prima zi de curs s-a încheiat cu o sesiune de prezentări de
cazuri cu înregistrări video ale mișcărilor involuntare, astfel încât întreaga
audiența să poată participa la diagnostic și să poată discuta atitudinea
terapeutică. Sesiunea video a fost realizată de Cristian Falup-Pecurariu, Maria
Jose Marti și Claudia Trenkwalder.
A doua zi de curs a debutat cu prezentarea lui Pablo
Martinez-Martin (Spania), care a evidențiat importanța informațiilor legate de
starea de sănătate și de răspunsul la tratament obținute direct de la pacienți
și/sau apropiații acestora, și nu a celor rezultate din aprecierea medicului
curant. E important să știm cum alegem chestionarele, dacă sunt traduse în
limba maternă a pacientului, dacă sunt validate și există licență pentru a fi
folosite, să cunoaștem modul în care sunt interpretate (statistic sau prin
unități de măsură). Se va aprecia magnitudinea și distribuția schimbării și
modificările minime survenite. Aceste chestionare sunt utile pentru aprecierea
anumitor semne și simptome nou apărute, a eficienței tratamentului și a
evoluției bolii.
Monica Kurtis (Spania) a prezentat un raport despre un alt
sindrom parkinsonian atipic, atrofia multisistemică, diagnosticat corect numai
în aproximativ 62% din cazuri (conform datelor primite de la examenele
anatomopatologice ale acestor pacienți).
Peter Riederer (Germania) a discutat despre neurochimie și
conectivitate în sistemele proprioceptive, despre receptorii sensibilității
proprioceptive, căile ascendente de transmitere ale sensibilității
proprioceptive și despre neurotransmițătorii implicați, explicând astfel
mecanismele fiziopatologice.
Reevaluarea tratamentului precoce
Bogdan Ovidiu Popescu (București) a prezentat patru cazuri de
pacienți cu boală Parkinson avansată, discutând variantele terapeutice adecvate
fiecărui caz în parte, cu argumente pro și contra. S-a insistat asupra
tratamentelor folosite pentru comorbidități, de exemplu hipotensoarele, a căror
doză trebuie redusă dacă apar în evoluția bolii Parkinson fenomene vegetative,
de exemplu cu hipotensiune ortostatică. S-a discutat, de asemenea, utilitatea
testării genetice, pornind de la cazul a două paciente gemene cu debut precoce
al bolii Parkinson la vârsta de 26 de ani și având un frate care avusese
simptomatologie asemănătoare dar decedase subit printr-o patologie posibil
cardiacă la vârsta de 35 de ani. S-au prezentat cazuri tratate prin stimulare
cerebrală profundă, efectuată la Spitalul Universitar de Urgență București, cu
pompă cu L-Dopa gel intestinal, dar și un caz care a combinat aceste două
ultime terapii adresate bolii Parkinson avansate, urmând a se ajunge la un
consens legat de administrarea celor două terapii combinate, ambele foarte
costisitoare.
Paolo Barrone (Italia) s-a referit tot la simptomele non-motorii
și evoluția lor în cadrul bolii Parkinson, afirmând că maladia ar putea fi
privită ca o boală neuropsihiatrică, insistând asupra laturii psihiatrice
(halucinațiile, depresia, tulburările de somn REM și tulburările de
comportament). Unii pacienți prezintă doar declin cognitiv ușor, alții demență,
în alte cazuri simptomele neuropsihiatrice (halucinații, demență) fiind
predictive pentru deces. Tratamentul antiparkinsonian ameliorează nu numai
fenomenele motorii, ci și unele disfuncții executive, anxietatea, tulburările
afective și ale dispoziției.
Jaime Kulisevsky (Spania) s-a referit la reevaluarea
tratamentelor în fazele inițiale ale bolii Parkinson, pornind de la prezența
simptomelor non-motorii cu ani buni anterior diagnosticului stabilit pe baza
semnelor motorii. Mai mulți neuromediatori sunt implicați în apariția acestor
simptome non-motorii (dopamina, noradrenalina, acetilcolina, serotonina), dar
există mecanisme compensatorii care le permit pacienților să funcționeze și nu
ajung la medic decât atunci când constată ei sau cei apropiați lor că nu mai
fac față activităților de zi cu zi. Inițierea precoce a tratamentului este
foarte importantă, dovedindu-se că pacienții tratați precoce au evoluat clinic
mai bine decât cei netratați din lotul martor, chiar dacă, până în prezent, nu
s-a demonstrat că vreun medicament ar fi modificator al bolii sau ar avea
proprietăți neuroprotectoare. Scopul tratamentului precoce este menținerea
pacientului în stare funcțională, independent și cu o calitate bună a vieții.
Tratamentul trebuie individualizat, nu există scheme terapeutice standard,
medicația putând fi combinată cu terapii non-farmacologice de tipul
trainingului cognitiv, ergoterapiei, kinetoterapiei și antrenării coordonării,
echilibrului, mersului și păstrarea pacientului integrat în mediul din care
făcea parte anterior diagnosticării bolii Parkinson.
Ticuri și „înghețarea“ mersului
Alexander Münchau (Germania) a prezentat ticurile și sindromul
Gilles de la Tourette pornind de la definiția ticurilor, cu exemplificări de
cazuri înregistrate video, la clasificări, descrierea bolii ticurilor și a
celor cinci grade de severitate ale acesteia și a fenomenelor asociate. S-a
prezentat diagnosticul diferențial și tratamentul, acesta fiind încă
simptomatic sau empiric, nefiind cunoscută pe deplin fiziopatologia bolii
Gilles de la Tourette. Sunt importante educația, consilierea, terapia
ocupațională și, în ultimă instanță, pentru cazuri severe, se recomandă
tratamentul medicamentos. S-a observat că nicotina și canabisul diminuează
ticurile (în unele țări europene, canabisul este prescris de medici pentru
mișcări involuntare sau ca antialgic).
Cristian Falup-Pecurariu (Brașov) a abordat un subiect rar
prezentat sau discutat, fenomenul de „înghețare“ a mersului, care pretează
adesea, prin nerecunoașterea fenomenului, la greșeli de diagnostic. Este
frecvent întâlnit în cadrul bolii Parkinson și nu numai, putând apărea și ca
fenomen de sine stătător. Complicațiile frecvente sunt reprezentate de căderi
de la același nivel în 38–68% din cazuri. 45% din căderi sunt spre înainte și
20% laterale, incidența căderilor crește odată cu evoluția bolii și cu apariția
declinului cognitiv, soldându-se uneori cu traumatisme craniocerebrale sau
luxații și fracturi urmate de complicații ale decubitului prelungit și scăderea
semnificativă a calității vieții pacienților și a apropiaților acestora.
Fracturile scad cu șapte ani, în medie, durata de viață a pacienților cu boala
Parkinson. Anamneza și evaluarea mersului pacientului sunt esențiale,
urmărindu-se diferite etape ale mersului în care ar putea să apară fenomenul de
înghețare și utilizând diferite scale create special în acest scop (scala de
echilibru Berg). Durata poate fi de una-două secunde, astfel încât nici
pacientul, nici anturajul nu percep fenomenul, dar poate fi și de 10–15
secunde, invalidantă. Au fost descrise patru modele de înghețare a mersului. O
problemă este că instabilitatea posturală și tulburările de mers nu răspund la
tratamentul dopaminergic, ameliorarea fenomenului putând fi obținută prin
tehnici de fizioterapie și recuperare, antrenarea mersului cu stimuli auditivi
sau senzoriali, tratarea tulburărilor cognitive, învățarea anumitor manevre de
deblocare (fac pasul peste o linie reală sau imaginară de pe sol, peste un
punct roșu proiectat pe podea cu un laser, merg numărând sau ascultând comenzi
ritmate verbale și evită să facă alte lucruri în timp ce merg).
Cursul s-a încheiat cu o altă sesiune de cazuri clinice filmate
și discutate de Sharon Hassin Baer, Alexander Münchau și Claudia Trenkwalder.
Au fost două zile cu un program dens, bine structurat, cu
prezentări care se completau reciproc și cu invitați cu experiență în domeniu.
Așteptăm cu interes ediția de anul viitor, dar, până atunci, așa cum a anunțat
prof. dr. Ovidiu Băjenaru, cei interesați vor avea ocazia de a asista la o
conferință despre tremorul esențial și senil, susținută de profesorul Günther Deuschl,
președintele Academiei europene de neurologie, la 19 mai, la București, în
deschiderea celui de al XIV-lea congres al Societății de Neurologie din
România, la conferința de onoare „Gheorghe Marinescu“.