La sfârșitul lunii februarie a acestui an, s-a stins din viață
Kenneth Joseph Arrow, cel mai tânăr laureat al premiului Nobel pentru economie
până în prezent (a primit premiul la vârsta de 51 de ani, în 1972) și unul
dintre cei mai proeminenți teoreticieni ai domeniului din secolul trecut.
Întâmplarea face că Arrow avea și rădăcini românești, părinții săi emigrând din
zona Iașiului, la începutul secolului trecut, pentru a se stabili în Statele Unite.
Inclusiv în virtutea acestor rădăcini, Universitatea „Alexandru Ioan Cuza” i-a
decernat titlul de doctor honoris causa în 2013.
Pentru economiștii din domeniul sănătății, Arrow este cunoscut
atât prin activitatea sa aplicată – de exemplu, a condus grupul de lucru al
Institute of Medicine (2003) care a propus un mecanism global de achiziție a
antimalaricelor de generație nouă, ulterior constituit la nivelul Fondului
global de luptă împotriva HIV/SIDA, tuberculozei și malariei –, dar și prin
activitatea sa teoretică. Legat de aceasta din urmă, Arrow este un nume de
referință în principal prin articolul său „Uncertainty and the Welfare
Economics of Medical Care”, publicat în decembrie 1963 în prestigioasa
American Economic Review. Articolul explica pe larg modul în care diferite
tipuri de incertitudine caracteristice furnizării serviciilor de sănătate –
precum incertitudinea privind apariția și manifestarea bolii sau incertitudinea
privind eficacitatea tratamentului – determină imperfecțiuni în piața serviciilor
medicale, imperfecțiuni care se cer corectate prin intervenții de politică
publică. O perspectivă care se arată intuitivă și de bun-simț astăzi, dar care
până la acel moment nu fusese articulată clar și complet. Articolul este
considerat de specialiști printre cele mai influente publicații din domeniul
economiei sănătății, practic a marcat nașterea acestei discipline și a trasat
direcția pentru cercetări ulterioare în arii precum piața asigurărilor de
sănătate sau comportamentul furnizorilor de servicii medicale.
Rămâne notabilă preocuparea unei minți precum cea a lui Kenneth
Arrow pentru a aduce claritate și rigoare acolo unde intuiția și ideologia sunt
singurele care fac legea. Împreună cu colaboratorul său Gérard Debreu, a produs
algebra care demonstrează cum și stabilește condițiile în care metafora mult
citată a „mâinii invizibile” din scrierile lui Adam Smith poate fi viabilă.
Sau, în tema care i-a adus poate cea mai mare notorietate, a demonstrat cum
alegerea majorității manifestată în cadrul sistemelor de vot poate conduce la
rezultate suboptimale. Agnostic, în ceea ce privește propria filozofie de
viață, a declarat într-un interviu pe acest subiect că „asemeni statului în
care trăim [California], planificăm și construim pe un teren care se poate
căsca oricând sub picioarele noastre”.
Conferința bienală a Asociației internaționale pentru economia
sănătății (iHEA) tocmai s-a încheiat la Boston, în SUA. În cadrul conferinței a
fost decernat și premiul anual „Kenneth J. Arrow” pentru cea mai bună lucrare
de cercetare în domeniu. Premiul din 2017 a mers către un colectiv condus de
Carol Propper, de la Imperial College London, pentru studiul asupra
consecințelor pe care le-a avut măsura de a crește libertatea de alegere a
pacienților din sistemul britanic de sănătate după 2006*. Pe scurt, contextul
era că, anterior reformei, pacienții nu aveau libertatea de a alege spitalul în
care să aibă loc intervențiile elective (non-urgente) care le erau recomandate;
reforma propriu-zisă a reprezentat introducerea dreptului de a alege între
cinci spitale. Luând mortalitatea postchirurgicală pentru intervențiile de
bypass coronarian drept indicator de rezultat, studiul a arătat că, în urma
creșterii libertății de alegere, în medie, rata mortalității a scăzut și calitatea
îngrijirilor a crescut; spitalele care ofereau îngrijiri de calitate înaltă
și-au crescut cota de piață și cele care ofereau îngrijiri de calitate mai
scăzută au pierdut cotă de piață. În ansamblu, rezultatul studiului confirmă
intuiția adesea vehiculată privind importanța competiției: pacienții răspund
mecanismelor de piață căutând spitale de calitate mai ridicată și spitalele
răspund îmbunătățind calitatea serviciilor, ceea ce conduce la creșterea
bunăstării pacienților.
Sublim și util. Din acest punct încep nuanțele pe care Carol
Propper le-a invocat la plenara de deschidere a conferinței, când a și acceptat
premiul în numele echipei, spunând că de-abia acum începem să depășim o
înțelegere superficială privind modul în care politicile procompetiție funcționează
în sănătate, însă mai avem multe de înțeles. Un subiect încheiat demult pentru
unii, cu axiome privind demonizarea fie a statului incompetent și greoi, fie a
privatului hrăpăreț și agil, dar deloc încheiat pentru cei interesați de
soluția corectă, rezonabilă și departe de a fi universală – pentru pacienți. Ca
o scurtă paranteză, Carol Propper nu este chiar oricine, ci personalitatea
academică de referință pentru studiul competiției în piața serviciilor de
sănătate din Marea Britanie, ocupându-se de subiect, inclusiv din poziția de
consilier guvernamental, încă de la începutul anilor ʼ90. Revenind la argument,
nuanțele politicilor procompetiție pot fi, așadar, mai importante decât ideea
în sine. Se cunoștea deja, din studiile desfășurate în Statele Unite, că,
atunci când prețurile/tarifele de rambursare sunt reglementate, competiția
crește, calitatea și impactul asupra calității îngrijirilor e neclar când
prețurile sunt lăsate în voia pieței. Ce am aflat în plus din experimentul
natural din Marea Britanie, dincolo de punctele-cheie amintite mai sus, este că
beneficiile pentru pacienți au fost semnificativ mai mari în zonele cu o
concentrare mai mică a furnizorilor (practic, mai multe spitale), ceea ce
trimite la importanța reglementării asupra proceselor de fuziune și comasare a
spitalelor. S-ar putea spune, tot intuitiv, că o liberalizare a concentrării
poate avea sens din punct de vedere economic, dar rezultatele din Marea
Britanie arată că în spitalele care s-au concentrat nu s-au înregistrat creșteri
ale productivității sau ale calității îngrijirilor. În plus, mecanismele
concrete privind modul în care funcționează competiția la nivel profund rămân
neclare. Există dovezi privind legătura (necauzală) dintre performanța
managementului și intensitatea mediului competitiv, dar cam atât. Cum anume
„răspund spitalele” este încă subiect de speculații: unele se pot dovedi
adevărate, însă prea puține sunt demonstrate.
Rămânem așadar, după cele mai recente și robuste studii, cu
dovezi că politicile procompetiție pot funcționa în sănătate atunci când sunt
introduse în piețe deja suprareglementate, dar și cu reconfirmarea importanței
de a avea o reglementare inteligentă, plasată în spațiul îngust și eluziv
dintre extremele „comandă fermă” și „supraveghere simbolică”. Realitățile mai
puțin palpabile sunt că a construi o astfel de reglementare costă și durează
mult și că apetența conjuncturală a publicului, fie antietatistă, fie
antiprivatizare, e adesea mai puternică decât orice studiu. Din oricare parte a
spectrului ideologic am aborda problema, însă, o doză de agnosticism nu doar că
nu strică, dar poate salva – la propriu – vieți.
