Pentru al unsprezecelea an la rând,
Societatea pentru Studiul Neuroprotecției și Neuroplasticității
(SSNN) a strâns la Eforie Nord tineri neurologi interesați să își
dezvolte abilitățile în diagnosticul precoce și tratamentul
bolilor neurodegenerative și neurovasculare, traumatismelor
craniocerebrale, stărilor comatoase, afecțiunilor neurologice rare,
precum și în neuroreabilitare. La Școala internațională de
neurologie au luat parte anul acesta două sute de medici din 18
țări. Programul educațional s-a desfășurat sub egida Federației
mondiale de neuroreabilitare, Societății de Neurologie din România
(SNR), Universității de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu“
Cluj-Napoca și Universității din Tel Aviv. Coordonatori au fost,
la fel ca la edițiile precedente, prof. dr. Natan Bornstein (Tel
Aviv) și prof. dr. Dafin Mureșanu (Cluj-Napoca), președintele SSNN
și al SNR. „Prioritatea noastră pentru Școala din acest an este
extinderea programelor educaționale și transpunerea cercetării
științifice în practica clinică“, a declarat profesorul
clujean.
Prof. dr. Dafin Mureșanu
Tematic, am găsit un program
meticulos elaborat, care a acoperit atât domeniul experimental, cât
și cel clinic, începând de la noțiunile de bază și terminând
cu cele mai noi concepte de neuroreabilitare.
Boala
Fabry, o ecuație încă nerezolvată
Profesorul Antonio Federico (Siena) a
vorbit despre boala Fabry, o afecțiune neurologică rară, generată
de o mutație a genei GLA, în cromozomul X, ce determină un
deficit al activității enzimei alfa-galactozidază, care generează
o acumulare a globotriaosilceramidei în endoteliul vascular și în
celulele musculare netede din diferite organe, inclusiv rinichi și
cord. În cele din urmă, boala Fabry duce la afectarea multiplă a
organelor, în special cu insuficiență renală sau cardiacă,
alături de angiokeratoame. Sistemul nervos central și cel periferic
pot fi, de asemenea afectate, prin accidente vasculare cerebrale,
neuropatie de fibre subțiri și tulburări de dizautonomie la o mare
parte din pacienți.
Prof. dr. Antonio Federico
Forma clasică a bolii, întâlnită
la bărbați fără activitate detectabilă a enzimei, se
caracterizează prin angiokeratoame, acroparestezii, hipohidroză,
opacitate corneană în copilărie sau adolescență și boală
vasculară progresivă la nivelul inimii, rinichilor și sistemului
nervos central. Prin contrast, pacienții cu forme ușoare și
activitate enzimatică reziduală sunt, de regulă, asimptomatici
până mult mai târziu, la vârsta adultă. Manifestările clinice
se limitează frecvent la nivelul inimii și rinichilor. La femeile
care suferă de boala Fabry, a fost documentată o incidență mai
înaltă a AVC.
Managementul convențional include
ameliorarea durerii cu analgezice, nefroprotecția și agenții
antiaritmici, în vreme ce dializa sau transplantul renal sunt
opțiuni utile la pacienții cu boală renală în stadiul final.
Odată cu vârsta, afectarea progresivă a organelor vitale poate să
ducă la insuficiență multisistemică. Boala Fabry nu poate fi
vindecată, dar simptomele ar putea fi parțial controlate printr-o
nouă terapie, de substituție enzimatică. Aceasta se bazează pe
administrarea intravenoasă a enzimei deficitare, care este preluată
de celule și țesuturi pe calea receptorului de manoză-6-fosfat și
transportată apoi către lizozomi.
Autofagie
în boala Pompe
Tot profesorul
italian a prezentat și formele clinice ale bolii Pompe, o maladie
genetică autozomal-recesivă, concentrându-se în special asupra
tipurilor cu debut târziu, metodelor de diagnostic și abordării
terapeutice, care cuprinde dieta, fizioterapia și terapia de
substituție a proteinei. Foarte recent, o echipă de experți
(Tarnopolsky și colab.) a publicat în Canadian
Journal of Neurological Sciences
ghidul privind diagnosticul și managementul bolii Pompe.
Boala Pompe este o afecțiune
neuromusculară rară, caracterizată prin deficitul enzimei
alfa-glucozidază acidă, care duce la depunerea glicogenului în
diverse organe și țesuturi, în special în mușchi, determinând
miopatie, cardiomiopatie, disfuncție respiratorie, dizabilitate
fizică și moarte prematură. O formă severă, cu debut în primele
luni de viață, este caracterizată de progresia rapidă și
speranță de viață foarte scurtă. Forma cu debut tardiv se poate
manifesta în timpul copilăriei, adolescenței și chiar la vârsta
adultă, iar progresia bolii este mult mai lentă. Aceste forme se
manifestă în general prin miopatie progresivă, în special la
nivelul mușchilor proximali ai centurii pelviene, respectiv
scapulare, insuficiență cardiacă și grade variate de afectare a
mușchilor respiratori, putând duce la necesitatea suportului
ventilator.
Deși s-au făcut multe progrese în
înțelegerea mecanismelor bolii, fiziopatologia afectării musculare
rămâne parțial un mister, deficitul enzimatic neputând explica în
totalitate evoluția și răspunsul slab la terapie în anumite
cazuri. Astfel, cascada patologică include alterarea proceselor de
autofagie la nivel lizozomal, o cale majoră de degradare
intracelulară.
Autofagia este o cale de degradare
lizozomală păstrată de-a lungul evoluției, care are ca obiectiv
degradarea și reciclarea proteinelor esențiale și a organitelor
celulare, menținând astfel un echilibru intracelular între
procesele de biosinteză și cele catabolice. Reprezintă un mecanism
de supraviețuire critic în condițiile deprivării de nutrienți. O
altă trăsătură anormală evidențiată în mușchiul afectat este
producția accelerată de depozite mari de lipofuscină (fără
legătură cu îmbătrânirea), un marker al afectării oxidative
celulare și un semn al disfuncției mitocondriale. Aceste două
fenomene par să aibă un efect mai mare asupra arhitecturii
musculare decât afectarea lizozomală din afara regiunilor extinse
de autofagie. În plus, alterarea autofagiei influențează
transportul enzimei și interferează cu livrarea ei către lizozomi.
Dischineziile
tardive
Didactică și
cuprinzătoare a fost prezentarea realizată de profesorul Ovidiu
Băjenaru, președinte onorific ad
vitam al
SNR, pe tema dischineziilor. Acestea sunt o categorie de tulburări
ale comportamentului motor caracterizate de mișcări involuntare
complexe, incluzând mișcări asemănătoare ticurilor, coreei sau
alte mișcări anormale primare, precum și reducerea mișcărilor
voluntare. Dischinezia nu este o boală în sine, ci un simptom care
apare în diferite afecțiuni medicale, diferențiate etiologic. Cel
mai frecvent este indusă de tratamente medicamentoase cu
neuroleptice, levodopa, amfetamine sau metoclopramid. Mai rar,
dischineziile apar în formele genetice combinate de
distonie-dischinezie.
Prof. dr. Ovidiu Băjenaru
Sindroamele tardive dischinetice
reprezintă un grup de patologii greu de diagnosticat și tratat.
Acestea pot fi împărțite în mai multe subtipuri clinice:
dischinezie tardivă (cea mai frecventă formă), distonia tardivă,
acatisia tardivă, ticurile tardive (tourettism), mioclonus tardiv,
tremorul tardiv și sindromul de sevraj. Pacienții pot suferi
simultan unul sau mai multe feluri de sindroame tardive. Pe lângă
tulburările comportamentului motor (inclusiv vocalizările
involuntare), pacienții cu dischinezie tardivă pot experimenta o
varietate de simptome senzoriale, precum dorința imperativă de a se
mișca (în acatisie), parestezii sau durere.
Termenul „sindroame tardive“ este
considerat de numeroși experți ca fiind mai potrivit atunci când
ne referim la tulburările tardive. Acestea sunt adesea o sursă de
disconfort sever, anxietate și dizabilitate pentru pacienți și se
pot permanentiza în ciuda întreruperii medicației responsabile
pentru declanșarea lor. O mai bună înțelegere a fiziopatologiei
și a fenomenologiei clinice a acestor tulburări complexe ale
comportamentului motor reprezintă, de asemenea, fundamentul pentru
alegerea opțiunilor terapeutice simptomatice actuale, a mai spus
profesorul Băjenaru.
Dincolo
de „wearing off“
Terapia de substituție a dopaminei
în boala Parkinson este foarte eficientă în combaterea simptomelor
motorii în fazele precoce ale bolii, dar, odată cu progresia bolii
și cu creșterea dozelor medicamentoase, fluctuațiile motorii
(„wearing off“, delay-on, fenomenul on-off) și complicațiile
motorii (dischinezia) devin din ce în ce mai frecvente și afectează
majoritatea pacienților. Pentru a depăși aceste impedimente pot fi
adoptate două strategii, amintește Peter Jenner, profesor de
farmacologie la King’s College (Londra): evitarea apariției sau
tratarea fenomenului de „wearing off“. Ambele necesită o
înțelegere a felului în care apar fluctuațiile și complicațiile
motorii și a felului în care rezultatul clinic este influențat de
modul în care este administrat tratamentul medicamentos.
Prof. dr. Peter Jenner
„Wearing off“ este un fenomen de
farmacodinamică mediat central, care nu implică nicio schimbare în
farmacocinetica periferică a levodopei; pare să fie cauzat în
principal de scăderea concentrației presinaptice a dopaminei în
terminațiile dopaminergice striatale rămase, dar există, de
asemenea, și o alterare a răspunsului motor la medicament legată
de alterarea răspunsului de lungă durată în urma stimulării
medicamentoase pulsatile. Administrarea medicației într-o formă
continuă scade riscul apariției dischineziilor, fie că acest
concept se aplică levodopei (prin utilizarea pompelor de L-dopa +
carbidopa), fie că se aplică agoniștilor dopaminergici
(apomorfina).
Viitorul
nu sună deloc rău
În prezent, tehnicile de
administrare continuă a medicamentelor antiparkinsoniene se bazează
pe tehnologii mai degrabă invazive, dar se află în dezvoltare o
nouă generație de strategii de administrare a terapiei pentru
atingerea unor niveluri constante ale medicației. Vorbim de noi rute
de administrare: sublinguală, nazală, transdermică, dar și de
folosirea terapiei genice și a tehnologiei celulare care stimulează
producerea de dopamină în ganglionii bazali, la pacienții cu boala
Parkinson, a povestit profesorul Jenner.
În viitor, metodele de diagnostic
molecular ar trebui să schimbe felul în care definim boala
Parkinson. Folosirea biomarkerilor bazați pe ADN, ARNm sau pe
proteine va permite calcularea riscului fiecărui individ de a
dezvolta boala Parkinson, inclusiv fenotipul molecular al bolii
Parkinson deja declanșate (în diferite etape), a explicat
profesorul Amos Korczyn (Tel Aviv). Analiza genomică a bolilor cu
fenotipuri clinice omogene va permite identificarea entităților
moleculare distincte, care necesită strategii terapeutice
corespunzătoare pentru atingerea rezultatelor optime. În plus,
terapiile moleculare specifice care să încetinească degenerarea
neuronilor dopaminergici sau non-dopaminergici le vor înlocui pe
cele simptomatice, de care neurologii dispun în prezent, oferind o
modificare pe termen lung a evoluției bolii. Și, nu în cele din
urmă, datele farmaco-genomice care pot prezice răspunsul
personalizat la terapie și limitările acesteia pe baza unui profil
genomic vor deveni un instrument auxiliar esențial în multe
afecțiuni, a mai explicat profesorul Korczyn.
Stimularea
transcraniană directă
Prof. dr. Andrea Antal (Göttingen) a
vorbit despre aplicațiile clinice și provocările cotidiene ale
stimulării transcraniene directe. Neuroplasticitatea patologică se
află la originea mai multor afecțiuni ale sistemului nervos
central. Grupul de la Göttingen a dezvoltat stimularea transcraniană
directă (tDCS) ca instrument non-invaziv de a induce
neuroplasticitatea la nivelul cortexului cerebral uman. Scopul tDCS
este de a induce excitabilitatea neuronală prelungită prin
modificarea potențialului membranei neuronale.
Metoda este promițătoare pentru
patologiile asociate cu schimbări ale excitabilității corticale,
dar este utilă și în creșterea performanței cognitive la
subiecții umani. Efectele au fost testate extensiv, în special
pentru stimularea cortexului motor. Eficiența depinde de
sincronizarea stimulării, aranjamentul electrozilor și
caracteristicile sarcinilor, alături de factorii anatomici și
fiziologici. Este nevoie de studii ample prin care să fie sistematic
confirmați parametrii optimi pentru stimulare și dezvoltarea de noi
protocoale.
Recanalizarea
vasculară în AVC ischemic acut
Profesorul Laszlo Csiba (Debrețin) a
explicat „cum“ și „de ce“ se practică terapiile de
recanalizare pentru AVC ischemic acut. Tratamentul cu rtPA în AVC
ischemic acut trebuie aplicat cât de repede posibil. Dacă este
realizat în primele trei ore, duce la recuperarea completă sau
aproape completă în 38% din cazuri (față de 21% la placebo). În
schimb, mortalitatea la trei luni nu este semnificativ diferită în
grupul pacienților tratați cu rtPA versus cel de control, în
pofida unei multiplicări de zece ori a ratei apariției hemoragiei
intracerebrale simptomatice în grupul cu rtPA (6,4% vs. 0,6%).
Pacienții tratați în fereastra de 90 de minute au rezultate mult
mai bune decât cei tratați la interval de 90–180 de minute de la
debutul simptomelor.
În ceea ce
privește tratamentul efectuat în intervalul 3–4,5 ore de la
debutul simptomelor, rezultatul a fost favorabil (52% vs. 45%), fără
a fi înregistrată vreo diferență în ceea ce privește rata
mortalității (7,7% vs. 8,4%). Cu cât tratamentul cu rtPA
administrat i.v.
a fost inițiat mai rapid, cu atât au crescut șansele ca acesta să
fie benefic. Eficiența administrării rtPA i.v.
(la 4,5–6 ore după AVC) nu este nici confirmată, nici exclusă pe
baza datelor disponibile la momentul de față.
Deși recanalizarea este asociată
unui beneficiu clinic, ea este influențată de diferiți factori,
printre care se numără vârsta trombului și compoziția
(tromboliza poate fi mai eficientă pentru un eveniment tromboembolic
mai recent, în vreme ce distrugerea mecanică poate fi mai eficace
la un eveniment mai vechi).
În ocluzia arterei bazilare,
alteplaza administrată intraarterial este posibil să fie eficientă,
chiar și atunci când e administrată la mai mult de șase ore după
eveniment, dacă neuroimagistica nu identifică semne de ischemie
extensivă.
Vârsta nu este un factor de care să
depindă decizia terapeutică: nu există niciun motiv pentru care
pacienții mai vârstnici să fie excluși de la tromboliza cu
alteplază. O severitate înaltă a AVC inițial și ocluzia/stenoza
severă a arterei carotidei ipsilaterale sunt asociate cu un risc
crescut de reocluzie timpurie a arterei cerebrale medii ipsilaterale,
după terapia cu alteplază administrată intravenos.
Doza totală de rtPA pentru
tromboliza intrarterială reprezintă aproximativ o treime din cea
necesară trombolizei intravenoase. Eficiența trombolizei
intraarteriale rămâne nedovedită, dar este o opțiune terapeutică
rațională pentru pacienții cu AVC ischemic acut la care este
contraindicată tromboliza intravenoasă. Tromboliza intraarterială
se poate efectua doar în centre de excelență, care beneficiază de
neuroradiologie intervențională. Rezultatele a cinci studii clinice
randomizate controlate arată o creștere a rezultatelor favorabile,
rată mai mare de recanalizare vasculară parțială sau completă,
un risc mai mare de apariție a hemoragiei intracerebrale
simptomatice în cazul trombolizei intrarteriale (9% vs. 2%), dar nu
și o creștere a mortalității.
Pacienții cu ocluzie a arterei
bazilare (confirmată sau suspectată) care nu pot fi tratați cu tPA
intravenos pot fi luați în calcul pentru terapia cu alteplază
administrată intraarterial în centrele cu experiență în
realizarea trombolizei, cu condiția să nu existe dovezi imagistice
ale unui infarct mare. Fereastra terapeutică ar putea ajunge chiar
la 12 ore, după caz, afirmă profesorul Csiba.
A
stenta sau... a nu stenta?
Care e cea mai bună cale de a trata
stenoza carotidiană severă: stentarea sau endarterectomia? E o
întrebare pe care profesorul Natan Bornstein a adresat-o și de
această dată participanților la Școala de neurologie de la
Eforie. Stenoza carotidiană simptomatică (peste 70%) vine la pachet
cu un risc înalt (30%) de a dezvolta AVC ischemic secundar în
următorii doi ani.
Prof. dr. Natan Bornstein
Endarterectomia carotidiană reduce în mod
semnificativ riscul de AVC ischemic (reducere relativă a riscului de
65%), dacă este realizată în condiții sigure și în cel mult
două săptămâni de la un atac ischemic tranzitoriu sau un AVC
ischemic. Alegerea uneia dintre cele două proceduri –
endarterectomie sau angioplastie cu stent – are la bază datele
privind siguranța și eficiența acestora. Studiile clinice
randomizate care au comparat cele două proceduri (CAVATAS, SAPPHIRE,
EVA-3 și SPACE) nu au oferit rezultate suficient de puternice pentru
a demonstra superioritatea clară a uneia dintre metode. Sunt
așteptate rezultatelor studiilor clinice aflate în desfășurare.
Până când vor fi disponibile noi date, angioplastia transluminală
cu montarea de stent trebuie să fie opțiunea aleasă numai la
pacienții cu indicații specifice, precum restenozarea
postendarterectomie, stenoza postiradiere, leziune inaccesibilă
pentru endarterectomie, respectiv contraindicație pentru
endarterectomie.
O
problemă de management al riscului
Prof. dr. Mihaela Simu (Timișoara)
s-a oprit asupra leucoencefalopatiei multifocale progresive asociate
tratamentului cu natalizumab. Leucoencefalopatia multifocală
progresivă este o afecțiune demielinizantă, rară, dar potențial
debilitantă și chiar mortală, cauzată de infectarea
oligodendrocitelor cu forma neuropatogenică a poliomavirusului JC.
În populația generală se remarcă o prevalență înaltă a
infecției cronice asimptomatice cu JCV; prin urmare, există un risc
mare ca un pacient cu scleroză multiplă să se afle în acest grup
al persoanelor infectate.
Prof. dr. Mihaela Simu
Transformarea virusului non-patogen într-o
formă neuropatogenă, obligatorie pentru a cauza leucoencefalopatia
multifocală progresivă, are o incidență mai degrabă scăzută. A
fost pentru prima dată descrisă la pacienții cu un sistem imun
compromis deja (boli maligne hematologice, HIV, transplantați etc.),
dar ulterior (din 2005 încoace) a fost identificată și în
asociere cu terapia imunomodulatoare din scleroza multiplă,
natalizumabul fiind primul și cel mai frecvent incriminat medicament
până astăzi.
Caracteristicile neuropatologice ale
bolii includ o triadă compusă din demielinizare, modificarea formei
astrocitelor și nuclee mărite ale oligodendrocitelor. Pentru
diagnostic, examenul clinic și imagistica cerebrală, alături de
identificarea virusului JC prin reacția de polimerizare în lanț,
pot atesta prezența bolii, în absența altor explicații raționale.
Din 2012 există un algoritm de risc
pentru leucoencefalopatia multifocală progresivă asociată
tratamentului cu natalizumab, care ia în calcul statusul
anticorpilor pentru virusul JC, durata terapiei și expunerea
anterioară la terapie imunosupresivă. Acest algoritm face ca în
prezent să fie regândit felul în care se face managementul
terapiei cu natalizumab, conform recomandărilor Agenției europene a
medicamentului. Mihaela Simu a explicat participanților modul în
care se face diagnosticul patologiei și managementul riscului în
cazul terapiei cu natalizumab.
Neuroreabilitarea
în boala Parkinson
Nici la această ediție nu au fost
neglijate subiectele de neuroreabilitare. Nevoia de a identifica
mijloace terapeutice care să limiteze afectarea creierului și/sau
să stimuleze recuperarea funcțiilor cognitive și motorii prin
mecanisme de neuroprotecție și neurorestaurare stă la baza multor
studii experimentale, pe animal sau la om, menite să elucideze
mecanismele celulare și moleculare ale plasticității sistemului
nervos. A atras atenția, din acest punct de vedere, prezentarea
susținută de profesorul Dafin Mureșanu, care a trecut în revistă
noutățile privind procedurile actuale de neurorecuperare în boala
Parkinson.
Neurorecuperarea produce rezultate
clinic relevante, cu efecte imediate pe plan funcțional și pe
termen lung, la nivel structural. Recuperarea creierului depinde de
plasticitatea adaptativă a țesutului nervos intact și de
elementele neafectate ale rețelei funcționale. Procesul poate fi
susținut cu ajutorul intervențiilor farmacologice, activității
fizice și cognitive, stimulării electromagnetice, sprijinului
psihologic, sau prin orice combinare cu eficiență demonstrată a
acestor factori, capabili să îmbunătățească starea pacientului.
Abonează-te la Viața Medicală!
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
