Acasă
Examene de 24 de ore
Dr. Ştefan GUTUE
luni, 26 octombrie 2015
Gărzile
reprezintă cea mai spectaculoasă activitate din spital. Nici nu știu cum să le
definesc mai bine. Pentru micul rezident, a fi de gardă este ca și cum ai da
timp de 24 de ore un șir lung de examene practice asemenea celor din facultate,
doar că de data asta nu ai ocazia să afli de la colegii care au intrat primii
la examen ce are pacientul. În fața cazurilor care se prezintă, ai două
modalități de abordare: să te eschivezi sau să chemi pe cineva să te ajute.
La
primele gărzi e firesc să stai mereu cu cineva și să înveți cum se abordează
cazul unui pacient. După câteva luni însă, e caraghios să faci la fel pentru
toate cazurile. E ca și cum ai avea 18 ani și încă ai vrea să fii alăptat. Pur
și simplu nu e normal. Plus că a sta la mâna altor colegi e foarte obositor și
sentimentul de rușine față de pacientul care se uită la tine când chemi un
„doctor“ e de-a dreptul groaznic. Pe mine m-a obosit acest mod de abordare al
gărzilor. Frica nu face decât să te țină pe loc și nu te va lăsa să evoluezi.
A
doua variantă de abordare a gărzilor este să faci precum pușcașii marini, „să
fii tot ce poți fi“, adică să înfrunți cazurile și să lași la o parte frica. Eu
am ajuns în a două etapă după ce m-am săturat să îmi fie teamă de pacienți, să
mă tot ascund de cazurile venite și să tot cer părerea colegilor la fiecare
caz. Am realizat că, înainte de ei, mai pot asculta și părerea altcuiva: a mea.
Să luăm scenariul cel mai prost posibil, cel puțin cel care m-a torturat în
suficiente gărzi: echipa de gardă este sus în sala de operație în timp ce eu
rămân singur să mă descurc cu pacienții veniți la camera de gardă. „Văleu,
mamă!“, ar zice unii, cum am făcut și eu. Să te rogi la Dumnezeu să nu existe
nicio prezentare la camera de gardă într-un spital mare de urgență timp de două
ore nu funcționează, e testat personal (am început să fac gărzi încă din prima
săptămână de stagiu la chirurgie generală, stagiu cu care am și început
rezidențiatul).
Primul
lucru pe care trebuie să îl faci când sosește un pacient este să te lămurești ce
se întâmplă cu el. Anamneza e un instrument foarte util, așa cum ni s-a spus de
nenumărate ori în anii de facultate, dar care de multe ori este folosit
insuficient din cauza fricii. Frica de pacient (dar și graba de a te lămuri cât
mai repede, de multe ori mulțumindu-te cu mirajul primului diagnostic) îți
blochează gândirea, te face să accepți un diagnostic la prima vedere ori
sugerat de pacient sau aparținători și să nu mai cauți alte răspunsuri. La fel
și pregătirea insuficientă, fără discuție. Poate de aceea există și expresia:
„vezi ceea ce știi“. Așa că, pentru început, vorbește cu pacientul.
Există
un protocol al anamnezei, dar cel mai probabil îl vei uita complet. Nu e nimic,
întreabă-l pentru început ce îl doare, de ce a venit. După asta, încearcă să
pui întrebări care să contureze un tablou clinic caracteristic pentru ceva.
Dacă nu se conturează nimic, nu e o dramă, dar încearcă să afli cât mai multe
informații de la pacient despre problema lui de sănătate. Păstrează-ți calmul,
unii pacienți exagerează semnele și simptomele și încearcă să sugereze un
diagnostic, alții sunt însoțiți de rude care vor spune clar de ce investigații
și tratamente au nevoie pacienții. Mintea ta nu poate gândi decât dacă este
limpede, așa că roagă rudele să viziteze holul spitalului și pe pacient să se
calmeze și să răspundă.
Îmi
amintesc de una din gărzile de la început, când în camera de gardă a dat buzna
următorul alai: o pacientă aflată în comă superficială, asistentul de pe
ambulanță, fiica pacientei și medicul din unitatea de primiri urgențe. Patru
oameni în alertă împotriva unui rezident nefericit și ofilit de spaimă, aflat
la una din primele sale gărzi din carieră. Fiica îmi spunea că pacienta nu s-a
mai trezit din somn de dimineață, medicul din UPU îmi flutura o radiografie
abdominală simplă în care „se schițau imagini hidroaerice“ (era de fapt
aerocolie) și îmi și pusese un diagnostic „blitzkrieg“: pacienta a făcut
un accident vascular cerebral și apoi ocluzie intestinală, așa, ca să îmi facă
mie garda grea; asistentul de pe ambulanță îmi spunea că trebuie să decid
repede ce fac cu pacienta, pentru că el trebuie să plece, fiind solicitat la
alt caz. Vă dați seama cum e să îi auzi pe toți cei trei în același timp și să
mai și faci pe tine de frică? Ce am făcut eu? Simplu, am luat-o la fugă pe
scări și i-am povestit chirurgului șef cu care eram de gardă diagnosticul
împrumutat de la medicul din UPU. Nici măcar o clipă nu mi-am folosit creierul,
numai mușchii de la picioare, ca să fug mai repede pe scări. Chirurgul a venit
în camera de gardă, a vorbit cu aparținătoarea pacientei, s-a uitat la
radiografie cu calm, bineînțeles că nu a văzut nicio imagine hidroaerică, și
apoi s-a apropiat să consulte pacienta. Halena cu miros de mere verzi vă spune
ceva? Următorul pas a fost să ceară o glicemie rapidă și... surpriză! Glicemie
de 672 mg/dl. O asemenea hiperglicemie a dus pacienta în comă și s-a instalat
și o pareză intestinală care explica „imaginile hidroaerice“ din imaginația
mea.
Dacă
Dr. House ar fi fost cu mine în camera de gardă, precis m-ar fi pocnit cu
bastonul lui de lemn. Să reluăm filmul greșelilor mele și să le analizăm un
pic. Mi s-a făcut frică. Îmi era, de fapt, încă de dinainte de a veni pacienta,
fiindcă trebuia să asigur de unul singur garda, dar, odată ce au dat toți buzna
în cameră, frica a pus complet stăpânire pe mine. Mi-a anulat toată gândirea
logică și îmi dicta doar „fugi și cheamă pe cineva, nu vezi că situația te
depășește?“. Din cauza fricii, am acceptat foarte ușor diagnosticul propus,
fără să mă gândesc dacă e măcar adevărat sau nu. Am uitat să vorbesc cu fiica
pacientei, să întreb cum a ajuns în situația respectivă, dacă a avut vreo
boală, dacă lua vreun tratament, ce să mai, să fac anamneza. Despre
interpretarea lucidă a radiografiei nici nu mai are sens să pomenesc. Iar
despre asocierea cel puțin bizară a „AVC cu ocluzie intestinală“ nu pot decât
să râd acum. Mai mult decât toate acestea, când am trecut pe lângă pacientă,
nici nu am sesizat halena specifică, având în vedere că era luna ianuarie și
merele verzi nu creșteau în curtea spitalului.
Cinci
greșeli mari în mai puțin de două minute – probabil că am stabilit un record
nou în spital la capitolul prostie. Culmea, diagnosticul s-a deslușit cu
ajutorul anamnezei și al unui minim examen clinic. Nici măcar nu era caz
chirurgical. Era, într-adevăr, o urgență, dar nu chirurgicală! Toate astea
puteau fi evitate cu puțină stăpânire de sine. Și cu încredere în forțele
proprii.
