Nu cred că s-ar fi mirat nimeni dacă un medic ar fi rostit
cuvintele alăturate – pentru că asocierea experienței cu prudența ar trebui să
stea la baza fiecărei decizii luate în legătură cu orice pacient. Provenind
însă de la un politician de anvergură, fost președinte al celei mai importante
puteri terestre, gândul acesta capătă o însemnătate deosebită, întrucât indică
valabilitatea sa pentru orice profesie, pentru orice situație.
Care e de fapt lanțul judecății pe care o pune în funcțiune
medicul în fața unui pacient a cărui situație necesită luarea unei decizii?
Răspunsul pare să vină de la sine. După o corectă examinare a pacientului și a
tuturor datelor legate de maladia sa, urmează cântărirea opțiunilor și luarea
deciziei. Hotărârea finală e rezultatul unui proces intelectual care, pe măsură
ce trece timpul, devine o rutină aproape instinctivă. Datele din literatura de
specialitate, dublate de experiența medicului și de posibilitățile care îi stau
la îndemână în acel moment reprezintă verigile lanțului de care aminteam mai
sus și duc la decizia ce va trebui prezentată pacientului și discutată cu
acesta. De multe ori, decizia nu e complet clară și atunci trebuie ales între
două sau mai multe căi terapeutice. Cine crede că posedă întotdeauna adevărul
absolut are mari șanse să fie dezamăgit, nu doar o dată, de realitate. Prudența
este obligatorie atunci când o măsură terapeutică se poate însoți de incidente
și complicații.
Îmi vine în minte cazul foarte recent al unei gravide în săptămâna
31 de sarcină, îndrumată de medicul ginecolog spre cabinetul de preanestezie (o
funcție care există astăzi în fiecare spital israelian). Ultima ei sarcină se
încheiase în urmă cu mai bine de șase ani printr-o operație cezariană, pentru
care medicul anestezist efectuase anestezie peridurală. La câteva minute după
injectarea substanței anestezice în spațiul epidural, pacienta s-a plâns de
lipsă de aer, simptom clar al unei situații pe care noi o numim total spinal
(penetrarea anestezicului în spațiul subarahnoidian și afectarea rădăcinilor
nervoase responsabile de inervarea mușchilor respiratori). Diagnosticul a fost
pus fără întârziere, pacienta a primit o doză de agent hipnotic, intubația
traheală a urmat ventilației pe mască, iar operația a decurs normal, având ca
rezultat un nou-născut sănătos și o mamă care a evoluat postoperator fără
incidente. Întrebarea ginecologului, transmisă prin pacienta în cauză, era
clară: în lumina acelei complicații serioase din urmă cu câțiva ani, care ar
trebui să fie tehnica anestezică indicată pentru următoarea naștere, care se va
efectua, de asemenea, prin cezariană? Oare trebuie luate în considerare
temerile parturientei, care nu poate uita acea cumplită senzație de sufocare
care precedase anestezia generală și intubația traheală? Trebuie date la o
parte toate avantajele anesteziei „lombare“ (rahianestezie sau peridurală)
pentru a elimina riscul unei traume psihologice produse de o nouă puncție
lombară?
Nu voi intra în detaliile procesului de discernământ clinic în
acest caz, care poate are importanță doar pentru un număr restrâns de cititori,
ci voi relua cele două părți ale citatului alăturat: prudența și experiența.
Succesul judecății clinice în acest caz rezidă în aplicarea acestor două
precepte practice, în îmbinarea lor și în modul în care medicul reușește să
prezinte pacientului alternativele posibile, căutând înțelegerea și cooperarea
acestuia. Oare e prudent de a impune gravidei o situație care poate conduce la
reapariția traumei psihologice, pe baza unei senzații deja trăite, doar pentru
că anestezia regională e preferabilă celei generale în cezariana planificată?
Apoi, cum trebuie să acționeze raționamentul clinic în situații
de urgență? Fără discuție, experiența își spune cuvântul, iar prudența trebuie
luată în considerare în contextul urgenței. Efectuarea unui drenaj pleural
drept, în caz de pneumotorax de tensiune, devine un gest absolut obligatoriu și
de mare urgență, experiența celui care realizează procedeul fiind de o
importanță covârșitoare – iar prudența joacă un important rol pentru a evita
penetrarea tubului de dren în parenchimul hepatic.
Dar mai este un punct care nu trebuie neglijat: exersarea „pe
uscat“ a situațiilor de urgență. În urmă cu mulți ani am avut ocazia să
folosesc primul echipament de simulare în anestezie apărut în Israel (și
probabil în lume), complet computerizat și apt să ofere „elevului“ diferite
scenarii clinice de care se poate lovi în orice moment în cariera sa. Unul
dintre ele copia situația de stop cardiac în timpul anesteziei, produs de
hipoxia apărută ca urmare a intubației esofagiene accidentale. Nimic din
detaliile scenariului nu fusese neglijat, ca și noianul de măsuri de urgență
care trebuie aplicate pentru a salva pacientul. Orice greșeală de judecată
conducea spre eșecul manevrelor de resuscitare. Orice măsură corect aplicată
era însoțită de ameliorarea situației „pacientului”. Finalul exercițiului era
însă complet neașteptat. Indiferent de rezultatul resuscitării, elevului în
cauză i se cerea să stea de vorbă cu familia pacientului și să explice cele
întâmplate!
Centrele de simulare ar trebui să devină parte integrantă a
procesului de învățământ medical, la toate nivelurile. Uriașul progres făcut în
ultimii ani de industria aparaturii de simulare creează posibilitatea de
experimentare a numeroase tehnici și situații clinice des întâlnite în practica
curentă. Aș aminti aici și decizia, luată în urmă cu ani de zile, de societatea
israeliană de anestezie, de a include în examenul de specialitate o serie de
probe pe simulator. În felul acesta candidatul e obligat să dovedească că
posedă nu numai îndemânare și experiență, ci și capacitatea de a lua decizii în
diverse situații clinice, perfect simulate de aparat.
Întorcându-ne la citatul alăturat, autorul – George H. W. Bush –
a fost președintele Statelor Unite acum 25 de ani și tatăl unui alt președinte
american, George W. Bush. Spre deosebire de fiul său, seniorul a fost un
politician de o prudență deosebită, dublată de o experiență de viață care i-a
permis să ia hotărâri bine cântărite și să evite implicarea țării sale în
aventuri inutile și periculoase. Se pare că nu întotdeauna calitățile
părintelui se transmit la urmași. Păcat!
 „Cu
cât mă aflu mai mult în această funcție, cu atât mă conving de valoarea
prudenței și de faptul că ea dublează importanța experienței de viață.“ (George H. W. Bush, n. 12 iun. 1924) |
