Newsflash

Ghiduri, protocoale și ceva în plus

de Prof. dr. Gabriel M. GURMAN - iul. 7 2016
Ghiduri, protocoale și ceva în plus
     Au trecut mai bine de trei decenii de atunci. Eram deja șef de clinică, când m-am trezit că nu știu mai nimic despre modul cum se practică meseria mea pe continentul nord-american. Datorită faptului că avusesem grijă să trec examenul „american” (care pe vremuri se numea ECFMG), nu mi-a fost deloc greu să găsesc un loc într-un mare spital universitar canadian, ce poseda, istoric, una din primele două unități de terapie intensivă de pe continent. O socoteală simplă îmi arăta că voi putea face față cheltuielilor curente, grație salariului promis. O singură problemă: postul care mi se oferea era de... rezident! După multe nopți parțial nedormite din cauza gândurilor legate de acest inconvenient (eu, șef de secție, la peste 40 de ani), în final mi-am dat asentimentul și, după numai câteva luni, eram deja în biroul directorului secției de terapie intensivă, o secție cu 16 paturi, toți (dar absolut toți!) pacienții erau ventilați artificial, iar cazuistica includea tot ce se numește medicină acută, cu excepția cazurilor postchirurgie de cord deschis.
     Voi trece peste chinurile adaptării, legate de limbă, de organizarea secției, de cooperarea cu asistentele medicale (foarte bine pregătite), de modul de tratament și voi aminti un singur episod. Într-una din primele mele zile pe secție, simțind că ar trebui să mă fac auzit, doar eram ceva mai în vârstă chiar decât unii dintre noii mei șefi, am încercat, în timpul vizitei la patul pacientului, să scot o vorbă, să emit o opinie, cu alte cuvinte să încerc să ies în evidență, într-o grupă de medici în care rezidenta șefă avea ceva mai puțin de 29 de ani. În aceeași primă săptămână de lucru, după vizita de dimineață, ocazie cu care aruncasem niște idei care în traducere sunau cam așa: „după părerea mea“, „eu aș crede că“, am fost invitat la o cafea de specialistul responsabil în acea săptămână de conducerea secției. Pe scurt, lecția care mi-a dat-o în acele minute a fost pe cât de clară, pe atât de dureroasă. În rezumat, îmi sugera să vorbesc doar în cazul în care mă puteam referi ori la propria experiență (care, fiind importantă, era convins că o și publicasem), ori, în absența unei asemenea experiențe, puteam aminti experiența altora, prezentată într-o publicație ce putea fi găsită cu ușurință. „Dragul meu, îmi spuse în modul cel mai elegant specialistul în cauză, noi ne luăm după cele scrise, le prelucrăm, le transformăm în ghiduri și protocoale, le includem în documentele secției și le recomandăm cu căldură tuturor celor care lucrează cu noi.“
     Acesta a fost primul meu contact cu sistemul de lucru pe baza ghidurilor și protocoalelor emise de conducerea medicală a unei secții, în care rutina se aplică ori de câte ori pacientul nu prezintă o situație ieșită din comun, în care caz tratamentul oferit trebuie să fie potrivit specificului pacientului în cauză.
     Stabilirea de ghiduri și protocoale a avut darul să îngroape definitiv și irevocabil procesul luării de decizii exclusiv pe baza propriei experiențe a medicului curant. Exemplul cel mai clar se referă la protocoalele existente în tratamentul oncologic. Nu întâmplător, ele provin, în marea lor majoritate, de pe același continent nord-american. Bazându-se pe date culese din studiul unor grupuri foarte mari de pacienți (relativ ușor de recrutat dintr-o populație de peste 300 de milioane), ele au darul de a ghida confrații a căror activitate nu va putea colecta un suficient număr de cazuri pentru a ajunge la o concluzie corectă și (aproape) universal valabilă. Și, nu întâmplător, Societatea Română de Anestezie și Terapie Intensivă organizează în fiecare toamnă, la Timișoara, cursul de ghiduri și protocoale, cu scopul de a pune la punct normele de tratament în această specialitate, norme care necesită a fi modificate de la un an la altul dacă studii recente obligă o revizie a unor reguli mai vechi.
     Întrebarea care se cere pusă se referă la așa-numitul conflict între aplicarea unui protocol rigid și rolul pe care îl ocupă discernământul clinic în luarea unei hotărâri privitoare la tratamentul pacientului. Mă simt obligat să amintesc modul în care se naște judecata clinică. Nimic nu e mai important și mai semnificativ pentru luarea unei decizii terapeutice decât perfecta cunoaștere a pacientului. La acest element crucial se adaugă experiența medicului curant, corelată cu datele din literatură. Niciun protocol și niciun ghid nu vor putea înlocui această ecuație care stă la baza oricărui tratament. Dar, în momentul în care echipa terapeutică a ajuns la concluzia că situația pacientului nu prezintă aspecte diferite de cele care fac parte integrantă din maladia sa (concluzie bazată pe discernământul clinic!), tratamentul propus se va conforma prescripțiilor din literatură, adică indicațiilor incluse în ghidurile și protocoalele aduse la zi.
     Literatura vorbește de aproximativ 90% din pacienți, care pot beneficia de aplicarea corectă a recomandărilor sub formă de ghiduri și protocoale. Să nu uităm că publicarea unui asemenea document urmează unui lung șir de dezbateri, în care fiecare amănunt e discutat, fiecare opinie e întărită de ceea ce numim azi „medicina bazată pe dovezi“, iar concluzia trebuie acceptată de o majoritate semnificativă a participanților la discuții.
     Dar ce se poate spune despre cei 10% din pacienți, rămași în afara recomandărilor de rigoare? Răspunsul e clar. Acestea sunt cazurile speciale, care nu se încadrează în nicio categorie și care, de fapt, apar adesea în literatură ca „prezentări de caz“, situații și/sau pacienți pentru care trebuie găsită o soluție originală, neacoperită de vreun ghid sau protocol. În aceste cazuri, îndeajuns de rare, drumul spre găsirea unei soluții terapeutice corecte nu e deloc simplu. Aici intervine judecata clinică și mai ales necesitatea de consultare cu alți colegi – din aceeași specialitate, dar și din alte domenii. Soluția găsită nu poate asigura succesul dorit, dar discuțiile pertinente, căutarea de date în literatură, apelarea la experiența altora, toate aceste „instrumente“ au darul de a îmbunătăți prognosticul pacientului și șansele sale de vindecare.
    Se spune, și pe bună dreptate, că medicina e o combinație de știință cu artă. Ordinea în care cele două elemente intervin în luarea unei decizii terapeutice e exact aceasta! În primul rând e vorba de știință, de date verificate, de dovezi clare, bazate pe studii largi, ale căror rezultate au o valoare statistică clară. Apoi (și doar apoi!), apare necesitatea aplicării intuiției, găsirea unei soluții originale bazate nu pe studii clare, ci pe lunga și profunda experiență a medicului sau a colectivului medical.
     De la sine înțeles că fraza alăturată nu se referă la medici și medicină. Ea îi este atribuită unui pilot de avion din al Doilea Război Mondial, britanicul Harry Day (citat astfel în memoriile unui coleg de escadrilă). De aceea, citatul trebuie tălmăcit în sensul bun. Ghidurile și protocoalele îi ajută pe cei care știu să deosebească un caz „banal“ (știu prea bine, perfecționiștii îmi vor reproșa că nu există cazuri banale și că fiecare pacient trebuie considerat ca unic), care poate beneficia imediat de tratament și cu șanse mari de vindecare, de acel pacient a cărui situație pretinde găsirea unei soluții originale, pentru că recomandările literaturii (ghidurile și protocoalele) nu se pot aplica în cazul său.
     Expresia referitoare la „cei slabi“ trebuie interpretată ca referindu-se la acei medici care nu se pot baza numai pe propria lor experiență, pentru simplul motiv că nu posedă propriile lor date semnificative statistic. Cât îi privește pe cei „inteligenți“, în profesia noastră inteligența e o cerință sine qua non, așa încât citatul trebuie văzut ca o invitație pentru noi toți de a apela, ori de câte ori e nevoie, la experiența altora, tradusă în ghiduri și protocoale.
 
 

„Regulile sunt făcute pentru a fi urmate cu strictețe de cei slabi la minte și pentru a ghida pe cei inteligenți“
(Harry Day, 1898–1977)

 

 

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe