Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE

„Ia-ţi patul tău şi umblă!“

Viața Medicală
Prof. dr. Alexandru Vlad CIUREA miercuri, 19 decembrie 2012
   Hernia de disc lombară (HDL) este o problemă de sănătate frecvent întâlnită în populaţia generală. În Finlanda, sunt raportate 90 de operaţii pentru această patologie la 100.000 de locuitori. În Olanda, ţară cu o populaţie de aproximativ 16 milioane de locuitori, au loc anual între 10.000 şi 11.000 de operaţii (Ostelo şi colab., 2002). Studiile bazate pe rezonanţă magnetică nucleară (IRM) au arătat alterarea discurilor lombare la 27% din populaţia fără simptome generale (Jensen şi colab., 1994).
   Este, în general, acceptat faptul că etiologia degenerării discale lombare este multifactorială şi ţine de o varietate de elemente, cum ar fi locul de muncă, mediul social, stilul de viaţă (mai ales, supraalimentaţia) şi alte caracteristici individuale. Lipsa de exerciţiu, munca de noapte, activitatea ce presupune depunerea unui efort suplimentar au fost predictori independenţi ai deteriorării discurilor (Ciurea şi colab., 2011). De asemenea, statul mult la calculator şi conducerea îndelungată a vehiculului auto produc deteriorări majore ale discurilor lombare (Ciurea şi colab., 2011). Activităţile ce implică răsucirea sau aplecarea trunchiului, manevrarea manuală de material greu sau vibraţia întregului corp cresc riscul apariţiei unei afecţiuni în zona lombară. Factorii psihosociali, cum ar fi stresul sau insatisfacţia profesională, sunt elemente de risc pentru exacerbarea senzaţiei de durere cauzată de sciatică (Miranda şi colab., 2002). În cazul pacienţilor ce prezintă disc intervertebral cu prolaps, perioadele prelungite inactivitate, ce au drept cauză durerea, pot conduce la atrofierea musculaturii spatelui (Hides şi colab., 1994).
   Există o incidenţă crescută a HDL şi a durerilor lombare la fumători (Deyo şi Bass, 1989). An şi colab. (1994) au găsit un risc de trei ori mai mare de hernie de disc lombară şi un risc de 3,9 ori mai mare de hernie de disc cervicală la fumători. Nicotina pare a interfera cu metabolismul osos, prin rezistenţa indusă la calcitonină şi scăderea funcţiei osteoblastice (de Vernejoul şi colab., 1983).
   Deteriorarea discului lombar conduce la fenomenul de herniere, care antrenează compri­marea rădăcinii nervoase şi chiar întreruperea activităţii acesteia.
   Pentru tratamentul HDL, se practică mai multe categorii de intervenţii chirurgicale (laminectonia este tehnica uzuală, clasică), toate având la bază principiul decompresiei. În prezent, sunt preferate tehnicile minim invazive (endoscopie, nucleoplastie) şi nu se mai practică hemilaminectomie, pentru că destabilizează coloana vertebrală. În cadrul intervenţiei, este necesară evidenţierea foramenului (zona prin care trece pachetul vasculo-nervos şi în care se produce compresia). Se realizează lărgirea foramenului (foraminotomie), se găsesc discul herniat sau rupt şi rădăcina ce trebuie decomprimată. Se deschide foramenul superior ariei patologice, se ridică rădăcina nervoasă, se vede hernia sub rădă­cină, se extrag sub microscop operator fragmentele discale, se irigă zona pentru a elimina fragmentele şi a împiedica riscul ca ele să ajungă în foramen, se face hemostază. Seara, postoperator, pacientul trebuie mobilizat. Dacă se respectă toate regulile, pacientul este externat şi pleacă acasă „pe picioare“, fiind redat familiei şi societăţii în maximum trei zile.
   Rata de succes a operaţiei de HDL variază de la 60 la 90% (Manniche şi colab., 1993). Există diferenţe între studii, cu privire la criteriile de includere pentru o intervenţie chirurgicală şi la modul de definire a succesului operator; de aici rezultă şi rapoartele diferite referitoare la ratele de succes. În 10–40% din cazuri, rezultatele intervenţiilor chirurgicale sunt nesatisfăcătoare, iar pacienţii încă au simptome. Aceste simptome persistente constau, în principal, din durere, deficite motorii, scăderea statusului funcţional. La 2–19% din pacienţii care au suferit o intervenţie chirurgicală de HDL pentru prima dată, apar recurenţe, iar în 74% din cazuri acestea apar în termen de şase luni de la prima operaţie a pacientului. Simptomele „restante“ sunt urmarea comprimării îndelungate a rădăcinii nervoase, însă ele încep a se remite la două-şase săptămâni după intervenţia chirurgicală. Dacă, în ciuda operaţiei, pacienţii au încă simptome persistente, este adesea recomandată continuarea tratamentului curativ (de exemplu, fizioterapie, programe de reabilitare) (Berlin şi colab., 2006).
   Pe lângă eliberarea de durere, un alt scop important al operaţiei este de a contribui la reîntoarcerea rapidă a pacientului la starea de funcţionare de dinaintea episodului de durere/sciatică. Mulţi pacienţi au temerea că munca, efortul fizic moderat pot cauza recidivă sau durere, cu efecte negative (întârzieri, amânări) asupra revenirii la muncă sau la activităţile obişnuite (Häkkinen şi colab., 2003). Conform statisticilor germane, în anul 2007, 159.972 de pacienţi din Germania au primit pensii anticipate; 16,2% din aceste cereri de pensionare anticipată au avut ca motiv bolile musculare, scheletice şi ale ţesutului conjunctiv. În acelaşi an, 6.843 de oameni s-au pensionat prematur pe caz de boală din cauza problemelor lombare (Cutler şi colab., 2003). În 2004, costul anual pentru afecţiunile musculo-scheletice adăuga la costurile directe 25 de miliarde euro, în Germania. De fapt, afecţiunile musculo-scheletice sunt considerate printre cele mai costisitoare afecţiuni ale populaţiei occidentale (Kitze şi colab., 2008). Pensionarea anticipată şi concediile lungi se asociază cu dificultăţi economice, stigma­tizare socială ocazională, costuri administrative şi economice pentru angajatori şi pentru comunitate (Selander şi colab., 2002).
   Recăpătarea abilităţii de muncă este, prin urmare, valoroasă, importantă pentru pacienţi, angajatori şi pentru comunitate. Întoarcerea la muncă este influenţată de factori demografici, psihosociali, factori legaţi de locul de muncă sau de starea de sănătate (Den Boer şi colab., 2006).
   Factorii de risc privind întoarcerea la locul de muncă a pacienţilor cu HDL sunt: • socio-demografici – creşterea în vârstă, genul feminin (Heymans şi colab., 2009 ), traiul fără un partener (Franche şi colab., 2007) • nivelul scăzut al angajării în muncă, satisfacţia scăzută în profesie, stresul ocupaţional (Zieger şi colab., 2011) • bolile asociate – dureri persistente şi de mare intensitate pre- şi postoperator (Van der Giezen şi colab., 2000), operaţii deja făcute (Dionne şi colab., 2007), perioada lungă a concediilor de boală (Gallagher şi colab., 1989) • factori de risc psihologici – temeri majore privind revenirea în muncă şi în activitatea casnică (Heymans şi colab., 2009), simptome depresive (Franche şi colab., 2009), anxietate (Cutler şi colab., 2003), solicitări de compensaţii, comorbiditate psihiatrică (Zieger şi colab., 2011).
   Durata de timp în care un pacient este absent de la locul de muncă din cauza durerii lombare se corelează cu şansele scăzute de întoarcere la muncă. Un pacient care a lipsit de la muncă mai mult de şase luni are 50% şanse de a se reîntoarce. Unul care a lipsit mai mult de un an are 25% şanse de întoarcere, iar unul care a lipsit doi ani sau mai mult are mai puţin de 5% şanse de a se întoarce (Bergquist-Ullman şi Larsson, 1977).
   Durerea determină perioadele prelungite de lipsă de activitate ce pot conduce la atrofierea musculaturii spatelui (Hides şi colab., 1994). Cei care au perioade mai scurte de dizabilitate iniţială au mai puţine recidive (Rossignol şi colab., 1988). În studiul lui Kosny şi colab. (2006), cei cu un episod al incapacităţii de muncă ce a durat între una şi 30 de zile au fost pe jumătate mai puţin susceptibili de a avea o recidivă sau mai multe decât cei cu un episod iniţial de incapacitate ce a durat de la 30 la 180 de zile. Cu toate acestea, alţi autori au descoperit că prima specificare a datei de revenire la locul de muncă este un indicator limitat al revenirii (Krause şi colab., 2001). Sunt şi alte studii care arată că încercarea timpurie de a se întoarce la muncă ar conduce la riscuri pentru sănătate (Rossignol şi colab., 1988).
   Durata concediului medical şi dizabilităţile de durată interferează major cu scăderea productivităţii muncii şi redau indirect costul tratamentului medical (Merkesdal şi Mau, 2005). 60–85% din pacienţi revin la muncă într-un interval de unu-trei ani, ceea ce relevă scăderea productivităţii în muncă (Nygaard şi colab., 2000). De-a lungul unei perioade de şapte-zece ani, 77–93% din pacienţi îşi recâştigă posibilitatea de angajare (Graver şi colab., 1999). Cam 50% din persoanele cu dureri lombare se întorc la lucru la o lună de la apariţia leziunii (Dasinger şi colab., 2001). Pentru a grăbi revenirea la muncă, este necesar ca după operaţie pacientul să fie mobilizat cât mai repede. Starea sa funcţională are de suferit dacă pacientul nu face efortul de a se ridica din pat şi „a umbla“. Mobilitatea asigură o bună întreţinere a activităţii musculare, dar şi a tubului digestiv. Odihna la pat este însă o indicaţie generală pentru durerile lombare. În timp ce unii autori au arătat că odihna la pat poate oferi un beneficiu cu privire la alinarea durerii globale, alţii au arătat că repausul redus se asociază cu revenirea mai rapidă la muncă (Deyo şi colab., 1986). Opiniile specialiştilor converg către indicaţia că repausul la pat ar trebui recomandat pe termen scurt (numai trei zile). Prelungirea statului în pat afectează musculatura, activitatea tubului digestiv (apare constipaţia), activitatea urinară (infecţii urinare), starea psihică (pacientul se identifică tot mai mult cu rolul de bolnav, de dependent, de fiinţă inferioară aflată sub nivelul funcţionării curente). Poate apărea un cerc vicios: pacientul nu se ridică, nu umblă, ceea ce îi afectează starea funcţională şi îl ţintuieşte tot mai mult la pat. Apar riscul trombozelor venoase la membrele inferioare şi cel al stazei pulmonare.
   Fizioterapia asigură antrenamentul de întindere, creşterea rezistenţei şi controlul spatelui. Are efecte mai bune decât îngrijirile medicale individuale pe o perioadă de şase luni, mai ales atunci când programul este supravegheat medical (Hurwitz şi colab., 2002).
   Se recomandă menţinerea activităţilor la un nivel optim în sarcinile curente, cu precauţiile de rigoare, însă fără a se exagera atitudinea defensivă, de autoprotejare exagerată. Activitatea ne ţine în formă, ne dezvoltă fizic şi ne optimizează şi însănătoşeşte mental. Pacientul care se „mobilizează“ conştienti­zează că poate să facă un progres evident (pe care îl poate evalua), devine mai capabil de a socializa (ceea ce îi conferă noi oportunităţi de suport şi integrare). În figura alăturată prezentăm un caz personal, pacient în vârstă de 50 de ani, care a prezentat dureri intense. După tratamentul chirur­gical, a respectat indicaţiile privind activitatea fizică şi a evoluat foarte bine.
   În concluzie, hernia lombară de disc este o afecţiune benignă care trebuie rezolvată medical, conservator. Dacă nu este abordată în timp util, ea afectează nivelul de funcţionare al individului, producând nu numai durere, dar şi parestezii şi, în final, pareze. Apariţia parezei antrenează eforturi de lungă durată pentru recuperare. Pacienţii cu hernie de disc lombară trebuie să înţeleagă faptul că activitatea motorie nu este un motiv de temere, doar un factor de suport în demersul de a recâştiga starea de sănătate.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.