Newsflash

Incertitudini sigure

de Prof. dr. Gabriel M. GURMAN - feb. 3 2017
Incertitudini sigure
     Sunt convins că niciun coleg nu poate găsi argumente împotriva citatului alăturat, ce aparține ilustrului clinician și educator canadian William Osler. Poate părea paradoxal că această opinie, despre lipsa certitudinii în activitatea medicului, își trage seva tocmai de la acela care a descoperit maladii, a descris semne clinice ale unor afecțiuni și care, la prima vedere, ar fi trebuit să fie sigur de ceea ce vede, întrucât a introdus obligativitatea vizitei zilnice la patul pacientului internat. Tot ce a scris Osler de-a lungul întregii sale cariere, în Canada, Statele Unite și Marea Britanie, s-a bazat pe fapte clare și nu pe supoziții.
     Și atunci, de unde concepția că practica medicinii e presărată cu surprize ce provin din simplul fapt că, cu cât știm mai mult, cu atât descoperim lacune mai numeroase în meseria pe care o profesăm? Noțiunea de nesiguranță provine tocmai din imensa experiență clinică a celui care a practicat medicina în mod activ timp de mai bine de 45 de ani. N-am nicio îndoială că s-a lovit nu o dată de situații neașteptate, de rezultate terapeutice neprevăzute și de deznodăminte surprinzătoare. Corpul uman nu e o mașină produsă într-o fabrică de aparate și iată de ce, în ciuda imenselor progrese ale medicinii moderne, numărul de întrebări încă rămase fără răspuns e foarte mare, chiar deranjant uneori, nu numai pentru practician, ci și (mai ales!) pentru pacient.
     Prezența incertitudinii în practicarea profesiei obligă clinicianul să încerce a se acomoda la o situație în care nimic nu poate fi sigur, chiar dacă statistica îți oferă date clare. Așa cum se știe, în medicină nimic nu e 0% și nimic nu e 100%! Această stare de fapte constituie subiectul unui foarte interesant articol publicat recent în New England Journal of Medicine  (3 noiembrie 2016), în care Simpkin și Schwartzstein încearcă să prezinte noțiunea de incertitudine în medicină ca opusă revoluției la care cu toții asistăm în ultimele decenii – evidence-based medicine. O scurtă recapitulare a acestei dogme care a cucerit lumea medicală. Ea s-a impus în toate domeniile și pretinde, pe bună dreptate, că nimic nu trebuie întreprins decât atunci când studii bine construite, după toate regulile statisticii, dovedesc superioritatea unui tratament asupra altuia. Doar fapte foarte bine documentate din punct de vedere științific își pot găsi un loc în arsenalul diagnostic și terapeutic. Toate celelalte „date” aparțin așa-numitului folclor medical.
     Dar ce ne facem, susțin cei doi autori, dacă în medicină, ca și în viață, culoarea predominantă nu e albul, nici negrul, ci cenușiul? Chiar dacă literatura de specialitate de bună calitate indică un rezultat pozitiv al unui tratament verificat în aproape 80% din cazuri, ce se întâmplă cu celelalte 20%? Și, mai ales, cum poți prevedea de la bun început în ce categorie se va încadra pacientul în cauză? Și, dacă nu poți prevedea acest „amănunt” extrem de important pentru bolnav, cum poți evita senzația de nesiguranță pe care ți-o oferă statistica, oricât de încurajatoare și de clară ar fi ea?
     Pe vremea studenției mele, se spunea că dezideratul medicinii e să ajungă la nivelul de prognostic corect într-o proporție similară cu cea oferită de prognoza meteo. Am convingerea că această dorință nu și-a pierdut importanța în negura vremii. Nici până în ziua de azi, nu ajungem la nivelul de exactitate al prognozei vremii, în ciuda faptului că ne stau la dispoziție aparatura, computerele și echipamentul modern. Motivul e clar și e menționat în articolul amintit: răspunsul pacientului la tratament e incert, individualitatea sa și particularitățile (de multe ori neștiute) ale maladiei sale fac ca fiecare organism să reacționeze uneori diferit la același regim terapeutic.
     Ca de obicei, mă voi referi la câteva exemple din propria specialitate. Nici până în ziua de azi, noi, medicii ATI, nu posedăm un mijloc verificat care să ne permită a calcula doza necesară a unui drog de inducție anestezică. Această simplă realitate ne obligă să folosim la aproape orice pacient metoda titrării, administrând doze fracționate și urmărind efectul produs. De asemenea, noi nu putem ști de la bun început care va fi durata blocului neuromuscular rezidual după administrarea unui curarizant și doar la sfârșitul intervenției vom putea primi un răspuns privitor la profunzimea blocului prin folosirea unui neurostimulator. Nimeni nu poate prezice, de la bun început, durata internării unui pacient în terapia intensivă și nici durata necesității ventilației mecanice. Exemple din acestea pot fi găsite în orice altă specialitate.
     Una din întrebările puse de articolul amintit e legată de măsura în care incertitudinea și improbabilitatea afectează nivelul de stres profesional al medicului. Răspunsul oferit – ce-i drept, parțial – e legat de dificultatea inerentă a medicului de a accepta nesiguranța rezultatului tratamentului propus. Chiar dacă n-o simțim, această permanentă încordare și obligativitatea de a face față unui rezultat negativ (și neașteptat!) care trebuie prezentat și explicat pacientului creează, fără discuție, un stres greu de evitat. De aici și până la reacția aproape normală a medicului de a prescrie analize inutile și examene suplimentare, care pot oferi rezultate fals pozitive, nu e decât un pas.
    Conflictul, deloc aparent, între dorința de certitudine și realitatea nesiguranței se răsfrânge și asupra domeniului educativ. Tendința clară a dascălului de a transmite date precise și irefutabile creează studentului o platformă de multe ori falsă, pentru că, în realitate, o indicație terapeutică sau diagnostică devine foarte rar absolută și de necontestat. Ba, mai mult, tendința de absolutizare duce la un fenomen îndeajuns de periculos în domeniul examenelor. Lumea medicală a fost cucerită deja de decenii de sistemul întrebărilor cu variante multiple de răspuns. Inutil a sublinia premisa complet greșită de la care pleacă acest sistem. Obligativitatea studentului de a alege varianta cea mai corectă poate lăsa impresia că există răspunsuri absolute la întrebări din domeniul diagnosticului și terapiei, ceea ce nu e corect, pentru că, de fapt, studentului i se cere să aleagă răspunsul cel mai aproape de adevăr și nu unica variantă corectă. Dar această nuanță nu e întotdeauna subliniată (și înțeleasă!) în sistemul nostru educativ. Studentul se obișnuiește foarte repede cu ideea că tot ce i se predă e adevărat și nu poate fi pus sub semnul întrebării. Un dascăl dedicat va atrage întotdeauna atenția studenților asupra faptului că, în medicină, mai există o sumedenie de întrebări care nu și-au primit încă răspuns și soluție și că ceea ce știm poate fi pus, cel puțin teoretic, sub semnul întrebării. Dar câți dintre noi o facem cu perseverență?
     Concluzia autorilor amintitului articol se referă la necesitatea de a ne obișnui cu incertitudinea și mai ales cu ideea toleranței față de existența nesiguranței. Traducerea acestei concepții în realitatea de toate zilele nu e deloc simplă. În primul rând, e vorba de o schimbare a felului în care  înțelegem și interpretăm datele ce ne sunt furnizate de studii publicate și acceptate de comunitatea medicală. Aceste date sunt, fără discuție, corecte și aplicabile pentru marea majoritate a cazurilor, dar nicidecum nu oferă o soluție pentru toți pacienții aflați în aceeași situație. Odată convinși de existența incertitudinii, faza următoare constă în schimbarea modului în care medicul transmite pacientului informația considerată corectă. Obligativitatea etică impune un anumit grad de rezervă, care trebuie tradusă în cuvinte suficient de explicite și pe limba pacientului, cu dorința de a-i încuraja așteptările, fără a-i promite succesul absolut. Iată de ce, încă o dată, mă întorc la celebra expresie după care medicina e o împletire a științei cu arta. În citatul lui Osler e vorba de arta comunicării cu pacientul, o calitate cu care nu te naști, ci o lecție care se cere învățată.
     Devine clară nevoia de a transmite studentului, din prima zi de studiu, ideea vulnerabilității datelor predate. Nu o dată, mi s-a atras atenția, student fiind, că foarte puține date fiziologice sunt absolute, că 4.500 leucocite/mm3 reprezintă un rezultat la fel de normal ca 8.000 și că un puls de 58 poate fi la fel de acceptabil din punct de vedere fiziologic ca un ritm cardiac de 72. Și oare mai trebuie amintită existența dextrocardiei pentru a întări ideea de incertitudine?!
     Omul nu e o mașină și organismul uman conține încă foarte multe secrete care-și așteaptă dezlegarea. Până atunci, suntem cu toții obligați să facem față cu succes realității care oferă răspunsuri nu întotdeauna clare și ubicuitar valabile. Individualitatea își spune cuvântul, iar nouă ni se cere să funcționăm în cadrul acestei realități, nu întotdeauna binevoitoare.
 
 

„Medicina este știința nesiguranței și arta probabilității.”
(William Osler, 1849–1919)

 

 

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe