Sunt
convins că niciun coleg nu poate găsi argumente împotriva citatului alăturat,
ce aparține ilustrului clinician și educator canadian William Osler.
Poate părea paradoxal că această opinie, despre lipsa certitudinii în
activitatea medicului, își trage seva tocmai de la acela care a descoperit
maladii, a descris semne clinice ale unor afecțiuni și care, la prima vedere,
ar fi trebuit să fie sigur de ceea ce vede, întrucât a introdus obligativitatea
vizitei zilnice la patul pacientului internat. Tot ce a scris Osler de-a lungul
întregii sale cariere, în Canada, Statele Unite și Marea Britanie, s-a bazat pe
fapte clare și nu pe supoziții.
Și
atunci, de unde concepția că practica medicinii e presărată cu surprize ce
provin din simplul fapt că, cu cât știm mai mult, cu atât descoperim lacune mai
numeroase în meseria pe care o profesăm? Noțiunea de nesiguranță provine tocmai
din imensa experiență clinică a celui care a practicat medicina în mod activ
timp de mai bine de 45 de ani. N-am nicio îndoială că s-a lovit nu o dată de
situații neașteptate, de rezultate terapeutice neprevăzute și de deznodăminte
surprinzătoare. Corpul uman nu e o mașină produsă într-o fabrică de aparate și
iată de ce, în ciuda imenselor progrese ale medicinii moderne, numărul de
întrebări încă rămase fără răspuns e foarte mare, chiar deranjant uneori, nu
numai pentru practician, ci și (mai ales!) pentru pacient.
Prezența
incertitudinii în practicarea profesiei obligă clinicianul să încerce a se
acomoda la o situație în care nimic nu poate fi sigur, chiar dacă statistica
îți oferă date clare. Așa cum se știe, în medicină nimic nu e 0% și nimic nu e
100%! Această stare de fapte constituie subiectul unui foarte interesant
articol publicat recent în New England Journal of Medicine (3 noiembrie 2016), în care Simpkin și
Schwartzstein încearcă să prezinte noțiunea de incertitudine în medicină ca
opusă revoluției la care cu toții asistăm în ultimele decenii – evidence-based
medicine. O scurtă recapitulare a acestei dogme care a cucerit lumea
medicală. Ea s-a impus în toate domeniile și pretinde, pe bună dreptate, că
nimic nu trebuie întreprins decât atunci când studii bine construite, după
toate regulile statisticii, dovedesc superioritatea unui tratament asupra
altuia. Doar fapte foarte bine documentate din punct de vedere științific își
pot găsi un loc în arsenalul diagnostic și terapeutic. Toate celelalte „date”
aparțin așa-numitului folclor medical.
Dar
ce ne facem, susțin cei doi autori, dacă în medicină, ca și în viață, culoarea
predominantă nu e albul, nici negrul, ci cenușiul? Chiar dacă literatura de
specialitate de bună calitate indică un rezultat pozitiv al unui tratament
verificat în aproape 80% din cazuri, ce se întâmplă cu celelalte 20%? Și, mai
ales, cum poți prevedea de la bun început în ce categorie se va încadra
pacientul în cauză? Și, dacă nu poți prevedea acest „amănunt” extrem de
important pentru bolnav, cum poți evita senzația de nesiguranță pe care ți-o
oferă statistica, oricât de încurajatoare și de clară ar fi ea?
Pe
vremea studenției mele, se spunea că dezideratul medicinii e să ajungă la
nivelul de prognostic corect într-o proporție similară cu cea oferită de
prognoza meteo. Am convingerea că această dorință nu și-a pierdut importanța în
negura vremii. Nici până în ziua de azi, nu ajungem la nivelul de exactitate al
prognozei vremii, în ciuda faptului că ne stau la dispoziție aparatura,
computerele și echipamentul modern. Motivul e clar și e menționat în articolul
amintit: răspunsul pacientului la tratament e incert, individualitatea sa și
particularitățile (de multe ori neștiute) ale maladiei sale fac ca fiecare
organism să reacționeze uneori diferit la același regim terapeutic.
Ca
de obicei, mă voi referi la câteva exemple din propria specialitate. Nici până
în ziua de azi, noi, medicii ATI, nu posedăm un mijloc verificat care să ne
permită a calcula doza necesară a unui drog de inducție anestezică. Această
simplă realitate ne obligă să folosim la aproape orice pacient metoda titrării,
administrând doze fracționate și urmărind efectul produs. De asemenea, noi nu
putem ști de la bun început care va fi durata blocului neuromuscular rezidual
după administrarea unui curarizant și doar la sfârșitul intervenției vom putea
primi un răspuns privitor la profunzimea blocului prin folosirea unui neurostimulator.
Nimeni nu poate prezice, de la bun început, durata internării unui pacient în
terapia intensivă și nici durata necesității ventilației mecanice. Exemple din
acestea pot fi găsite în orice altă specialitate.
Una
din întrebările puse de articolul amintit e legată de măsura în care
incertitudinea și improbabilitatea afectează nivelul de stres profesional al
medicului. Răspunsul oferit – ce-i drept, parțial – e legat de dificultatea
inerentă a medicului de a accepta nesiguranța rezultatului tratamentului
propus. Chiar dacă n-o simțim, această permanentă încordare și obligativitatea
de a face față unui rezultat negativ (și neașteptat!) care trebuie prezentat și
explicat pacientului creează, fără discuție, un stres greu de evitat. De aici
și până la reacția aproape normală a medicului de a prescrie analize inutile și
examene suplimentare, care pot oferi rezultate fals pozitive, nu e decât un
pas.
Conflictul, deloc aparent, între dorința
de certitudine și realitatea nesiguranței se răsfrânge și asupra domeniului
educativ. Tendința clară a dascălului de a transmite date precise și
irefutabile creează studentului o platformă de multe ori falsă, pentru că, în
realitate, o indicație terapeutică sau diagnostică devine foarte rar absolută
și de necontestat. Ba, mai mult, tendința de absolutizare duce la un fenomen
îndeajuns de periculos în domeniul examenelor. Lumea medicală a fost cucerită
deja de decenii de sistemul întrebărilor cu variante multiple de răspuns.
Inutil a sublinia premisa complet greșită de la care pleacă acest sistem.
Obligativitatea studentului de a alege varianta cea mai corectă poate lăsa
impresia că există răspunsuri absolute la întrebări din domeniul diagnosticului
și terapiei, ceea ce nu e corect, pentru că, de fapt, studentului i se cere să
aleagă răspunsul cel mai aproape de adevăr și nu unica variantă corectă. Dar
această nuanță nu e întotdeauna subliniată (și înțeleasă!) în sistemul nostru
educativ. Studentul se obișnuiește foarte repede cu ideea că tot ce i se predă
e adevărat și nu poate fi pus sub semnul întrebării. Un dascăl dedicat va
atrage întotdeauna atenția studenților asupra faptului că, în medicină, mai
există o sumedenie de întrebări care nu și-au primit încă răspuns și soluție și
că ceea ce știm poate fi pus, cel puțin teoretic, sub semnul întrebării. Dar
câți dintre noi o facem cu perseverență?
Concluzia
autorilor amintitului articol se referă la necesitatea de a ne obișnui cu
incertitudinea și mai ales cu ideea toleranței față de existența nesiguranței.
Traducerea acestei concepții în realitatea de toate zilele nu e deloc simplă.
În primul rând, e vorba de o schimbare a felului în care înțelegem și interpretăm datele ce ne sunt
furnizate de studii publicate și acceptate de comunitatea medicală. Aceste date
sunt, fără discuție, corecte și aplicabile pentru marea majoritate a cazurilor,
dar nicidecum nu oferă o soluție pentru toți pacienții aflați în aceeași
situație. Odată convinși de existența incertitudinii, faza următoare constă în
schimbarea modului în care medicul transmite pacientului informația considerată
corectă. Obligativitatea etică impune un anumit grad de rezervă, care trebuie
tradusă în cuvinte suficient de explicite și pe limba pacientului, cu dorința
de a-i încuraja așteptările, fără a-i promite succesul absolut. Iată de ce,
încă o dată, mă întorc la celebra expresie după care medicina e o împletire a
științei cu arta. În citatul lui Osler e vorba de arta comunicării cu
pacientul, o calitate cu care nu te naști, ci o lecție care se cere învățată.
Devine
clară nevoia de a transmite studentului, din prima zi de studiu, ideea
vulnerabilității datelor predate. Nu o dată, mi s-a atras atenția, student
fiind, că foarte puține date fiziologice sunt absolute, că 4.500 leucocite/mm3
reprezintă un rezultat la fel de normal ca 8.000 și că un puls de 58 poate fi
la fel de acceptabil din punct de vedere fiziologic ca un ritm cardiac de 72.
Și oare mai trebuie amintită existența dextrocardiei pentru a întări ideea de
incertitudine?!
Omul
nu e o mașină și organismul uman conține încă foarte multe secrete care-și
așteaptă dezlegarea. Până atunci, suntem cu toții obligați să facem față cu
succes realității care oferă răspunsuri nu întotdeauna clare și ubicuitar
valabile. Individualitatea își spune cuvântul, iar nouă ni se cere să
funcționăm în cadrul acestei realități, nu întotdeauna binevoitoare.
„Medicina este știința nesiguranței și
arta probabilității.”
(William Osler, 1849–1919) |