Acasă » EDUCAȚIE

Întrebări şi răspunsuri în bolile infecţioase pediatrice

Dr. Mihail CĂLIN miercuri, 4 decembrie 2013

La începutul acestei luni, Societatea Europeană de Boli Infecţioase Pediatrice (ESPID), Universitatea „Transilvania“ din Braşov şi Facultatea de Ştiinţe ale Sănătăţii a Universităţii „Ben Gurion“ (Israel) au organizat la Braşov al şaselea curs ESPID şi al cincilea curs est-european şi mediteranean de boli infecţioase pediatrice. Prezentăm, în cele ce urmează, concluziile principalelor subiecte abordate în cadrul celor două zile ale acestui program educaţional dedicat medicilor pediatri, infecţionişti, epidemiologi, medici de familie şi generalişti.

Reduc vaccinurile pneumococice pneumonia?

În pneumonie, nu ştim cu exactitate care cazuri sunt cu pneumococ, fiindcă nu putem obţine culturi din plămân. Presupunem că pneumococul este important, dar nu ştim în ce proporţie ori dacă avem cu adevărat de a face cu o pneumonie sau nu, pentru că există un continuum între simpla infecţie virală şi punctul în care aceasta devine pneumonie. Apoi, nu este clar nici în ce măsură este vorba de un tip de pneumococ care să fie influenţat de vaccin. Deci nu putem spune cu precizie în ce situaţie se încadrează un anume caz, dar putem privi la

impactul global al vaccinurilor pneumococice. Iar acesta arată că ţările cu rate crescute de vaccinare, mai ales cu vaccinuri noi, precum cel 13-valent, au obţinut o reducere importantă – cu 35–50% şi chiar mai mult – a pneumoniilor la copiii cu vârsta sub cinci ani. Aşadar, cu toate variaţiile şi definiţiile bolii, se constată un impact asupra tuturor cazurilor diagnosticate de obicei ca pneumonie. În plus, vaccinul reduce transmiterea bacteriei, astfel că se constată o scădere clară a cazurilor şi în rândul adulţilor, mai ales la vârstnici.

Problema cu noile vaccinuri pneumococice, de când vaccinul pneumococic conjugat (PCV) heptavalent a redus atât de mult cazurile de boală, este că nu-i etic să compari un vaccin nou cu placebo, trebuie să-l compari cu PCV-7. Noile vaccinuri sunt înregistrate nu pe baza impactului asupra bolii, ci pe baza anticorpilor la serotipurile comune – nu am avut studii de eficacitate, am testat PCV-10 sau PCV-13 după implementare. Am fost deci provocaţi să demonstrăm că PCV-13 chiar ar fi superior PCV-7 şi am arătat că noul vaccin a scăzut mai mult decât predecesorul său cazurile de pneumonie, otită, boală invazivă, ceea ce înseamnă că serotipurile adiţionale incluse în vaccin chiar au expresie clinică.

PCV-7 nu va mai fi produs, pentru că noile vaccinuri sunt mai bune. Rămâne aşadar alegerea între PCV-10 şi PCV-13, produse de companii diferite. În România, sunt mari probleme cu serotipul 19A, specific pentru PCV-13. Şi alte ţări au mari probleme cu 19A, precum SUA, Franţa, Marea Britanie, Spania, Israel; noi am adoptat PCV-13 fără ezitare şi am constatat o reducere impresionantă. Aşa că, pentru România, în opinia mea – dar depinde de bani şi alte condiţii – PCV-13 este vaccinul potrivit.

Aş vrea să văd un vaccin care să aibă mai mult de 13 serotipuri. La nivelul nazofaringelui, se produce o înlocuire aproape completă: îndepărtezi un tip de bacterie şi apare altul, nasul nu e niciodată steril. Dar abilitatea de a penetra şi de a produce boala este diferită – şi am putut prevedea la momentul respectiv că serotipuri precum 7F şi 19A, care luau locul celor de dinainte, erau foarte virulente. După PCV-13, încă sunt unele tipuri virulente, care nu se răspândesc cu mare succes, dar pot totuşi duce la apariţia unor focare epidemice, precum 8, 12F, 22F şi altele. Mi-aş dori deci ca alte cinci-şase serotipuri să fie incluse în vaccin, dar pentru moment nu anticipăm mai multe înlocuiri decât s-au petrecut după PCV-7; de fapt, anticipăm mai puţine. Majoritatea înlocuirilor cu organisme mai puţin virulente se petrece la persoanele imunocompromise, deci cazurile de boală cu astfel de tulpini vor creşte în rândul lor însă, la nivelul întregii populaţii, boala este în scădere.

Mi-aş dori ca România să introducă în programul naţional de imunizare nu doar vaccinarea pneumococică, dar şi pe cea împotriva rotavirusului. Acestea două sunt vaccinuri declarate acum zece ani, de OMS, ca prioritare în toate ţările şi pentru moment, în România, ca şi în multe alte ţări, acestea sunt disponibile numai în privat – celor care au probabil mai puţină nevoie de ele.

Vaccinarea trebuie să fie obligatorie pentru personalul medical?

Aflându-se zi de zi în preajma pacienţilor infectaţi, personalul medical este expus riscului crescut de a se infecta la locul de muncă, dar prin acelaşi mecanism poate şi să transmită infecţii pacienţilor. Dacă sunt pediatru şi am gripă, jumătate din pacienţii pe care îi consult în spital o vor lua de la mine. Personalul este deci un factor crucial în transmiterea infecţiilor – ţine de bunul-simţ şi de fiziologie. Este greu, din motive etice, să studiezi această problemă, pentru că ar trebui să alegem un oraş sau spital în care personalul să fie vaccinat şi un altul în care să n-o

facem, iar apoi să vedem ce se întâmplă. Există însă studii randomizate controlate, realizate pentru gripă în instituţii de îngrijire pe termen lung pentru vârstnici, care au demonstrat că vaccinarea personalului medical reduce numărul cazurilor de gripă şi al deceselor în rândul pacienţilor.

Rata de vaccinare diferă de la o ţară la alta, de la un spital la altul şi în funcţie de specialitate. Uneori, doctorii sunt mai bine vaccinaţi, alteori asistentele, mai sunt şi studenţii la medicină – sunt atât de multe categorii încât nu putem avea date solide. Dar studiile din Europa, America de Nord şi Australia arată că ratele de vaccinare nu sunt prea bune pentru vreo boală, poate cu excepţia hepatitei B; însă pentru gripă, pertussis sau rujeolă, nu sunt vaccinaţi atât de mulţi pe cât ne-am dori.

Sunt multe motive pentru care personalul medico-sanitar nu se vaccinează, unele reale, altele prejudecăţi despre vaccinuri şi vaccinare – de pildă legate de siguranţă. Alteori, impresia că boala este uşoară sau că nu mai există. Într-adevăr, difteria nu mai există în Europa, dar dacă nu ne mai vaccinăm, se va întoarce. La fel şi poliomielita. Sunt şi motive care trebuie respectate, precum considerentele religioase sau contraindicaţia medicală, alergiile de pildă. Ştim însă din statistici că sub 1% din personalul medico-sanitar are astfel de contraindicaţii.

Există politici de vaccinare obligatorie în lume, mai ales în SUA, unde sunt strict implementate, ducând şi la concedierea câtorva angajaţi din spitale. Şi în Europa, multe ţări au emis astfel de politici pentru personalul medical, dar în realitate nu au fost aplicate, sunt mai mult recomandări. Este dificil să introduci astfel de obligaţii în ţările europene, unde cultura este diferită. Părerea mea este că vaccinarea nu trebuie să devină obligatorie, ci să faci angajaţii să înţeleagă că meseria lor nu este să infecteze pacienţii. Principalul argument împotriva obligativităţii este cel al liberei decizii, libertăţii şi autonomiei oricărui om şi deci oricărui medic sau asistent medical: suntem personalităţi autonome şi decidem asupra propriilor acţiuni, nu putem fi forţaţi să luăm vreun medicament sau vaccin. Totodată, nu poţi folosi o persoană ca mijloc pentru atingerea unui scop: este minunat să ai oameni sănătoşi, dar nu poţi folosi doctorii, dacă ei nu vor să se vaccineze, ca mijloc pentru acest scop. Dar sunt şi argumente în favoarea obligaţiei – nu poţi să supui pacienţii la risc, iar dacă poţi să le faci rău infectându-i, atunci este rezonabil să impui restricţii.

Tusea convulsivă, problema reapărută

Prof. dr. David Greenberg (Beer Şeva, Israel)

Infecţia cu Bordetella pertussis este în creştere la nivel mondial, mai ales la adolescenţi şi adulţi, dar şi în primele trei luni de viaţă, dar medicii nu sunt conştienţi de acest lucru, aşa că este subdiagnosticată. Unul din motivele pentru această situaţie este că vaccinul are, probabil, eficienţă doar cinci-zece ani, după care nu mai există memorie celulară pentru a produce anticorpi, deci trebuie administrate alte doze de vaccin. Problema cu adulţii este că transmit bacteria la copii, aşa că în America de Nord şi Europa de Vest se recomandă vaccinarea adiţională a adulţilor, atât pentru ca ei să nu se îmbolnăvească, cât şi pentru a preveni răspândirea bacteriei. Există deci recomandări pentru vaccinarea adolescenţilor de 14 ani, a adulţilor şi a gravidelor – pentru ca acestea să transmită imunoglobulinele la făt şi să-l protejeze. O altă problemă este personalul medical, care poate să transmită şi să ia infecţia la şi de la pacienţi, deci această categorie trebuie să se protejeze pe sine şi pe ceilalţi.

În România, problema este că nu există un proces corespunzător de identificare a bacteriei. Medicii români trebuie să ştie că pot folosi judecata clinică, adică definiţia de caz a OMS, pentru tusea convulsivă. Pornind de la definiţia clinică, ar trebui pus diagnosticul şi, dacă este posibil, trimise mostre pentru confirmare. Iar dacă cineva din comunitate este confirmat cu tuse convulsivă, trebuie să ne aşteptăm să fie multe alte cazuri şi să facem anchetă epidemiologică. Alt lucru de subliniat este că în caz de tuse convulsivă există tratament cu antibiotice, care trebuie folosite pentru a trata pacientul şi a-i proteja pe alţii aflaţi la risc – cei cu cancer sau cu infecţie HIV, gravidele, copiii mici.

Imunizarea transplantaţilor

Vreau să subliniez că este foarte important să vaccinezi persoanele cu boli subiacente. Printre ei, tot mai mulţi sunt imunocompromişi şi se află pe liste de aşteptare pentru transplant renal, hepatic, de inimă şi plămân. Iar mulţi dintre ei sunt copii care primesc o nouă viaţă şi reintră în comunitate – grădiniţă, şcoală, universitate – şi întotdeauna vor fi o populaţie vulnerabilă, deci trebuie să avem grijă de ei. Dintre cei de pe

lista de aşteptare, 70% sunt incomplet imunizaţi, iar nivelul seroprotecţiei este necunoscut – nu numai în Ungaria, ci la nivel mondial. Asta pentru că, atunci când suferi de o boală renală sau hepatică severă, există teama de vaccinare.

În studiul retrospectiv prezentat am strâns datele pentru pacienţi pediatri şi adulţi înainte şi după transplantul hepatic şi am descoperit că este sigur să-i vaccinăm împotriva varicelei – nu am constatat efecte adverse după vaccinare, iar în final toţi pacienţii erau protejaţi împotriva virusului varicelo-zosterian. Trebuie spus şi că pacienţii primiseră reţetă pentru aciclovir, în caz că vaccinul viu atenuat ar fi produs boală vaccinală. Am avut doar trei cazuri de varicelă, toate după prima doză de vaccin, cauzate însă de situaţia endemică din jurul lor, nu de vaccin. Următorul pas este vaccinul împotriva rujeolei, oreionului şi rubeolei – putem presupune că sistemul lor imun este capabil să producă anticorpi, dacă a făcut-o împotriva VZV. Ideea ne-a venit când un medic de familie a vaccinat accidental un pacient, fără să se gândească la contraindicaţia pentru imunocopromişi, şi nu s-a întâmplat nimic rău, iar nivelul de protecţie a fost bun. Cum spuneam însă, la pacienţii imunocompromişi, este contraindicată administrarea vaccinului viu atenuat de medicii generalişti. Ei pot trimite la serviciul special de imunizare aceşti pacienţi: cei cu terapie biologică, cu boli autoimune, boli reumatice, boli cronice renale, cardiace şi pulmonare.

Vreau să subliniez că e mai bine ca imunizarea să se facă mai devreme decât după transplant, din cauza terapiei imunosupresoare. Toată lumea face o legătură între imunizare şi rejet, nu doar pacienţii, ci şi doctorii. Aşa că pentru moment este mai bine să se facă înainte de transplant, dar nu este imposibil nici după. Cred că ghidurile se vor schimba pe viitor, pentru că multe alte studii mici au arătat că procesul este sigur şi imunogenic, chiar şi după transplant.

Spuneam că riscul care îi sperie pe oameni nu este acelaşi cu riscul care îi omoară: toţi se tem de vaccinare, de efectele adverse ale acesteia, se tem că dacă administrează pacientului vaccin anti-VZV va face varicelă, dar dacă nu i-l administrăm, iar aceşti pacienţi nevaccinaţi se infectează, pot face o formă gravă de boală şi pot astfel muri. Cred că acesta este riscul real şi este foarte diferit: nu este vina vaccinului, ci a infecţiei.

Infecţia congenitală cu citomegalovirus: e timpul să mergem mai departe?

Infecţia cu citomegalovirus este cea mai frecventă infecţie congenitală din ţările dezvoltate, dar nu este prea bine cunoscută şi poate avea sechele severe la copii. În Spania şi probabil şi în România, aceasta este subdiagnosticată şi subtratată, iar sondajele arată că nici mamele, nici doctorii nu sunt informaţi cu privire la ea. Chiar dacă deocamdată nu se face screening universal pentru CMV, există anumite

simptome şi semne în perioada sarcinii, care, dacă sunt descoperite, pot duce la un diagnostic precoce. Prevenţia este foarte importantă – şi tratamentul este bun, dar cel mai bine ar fi ca nou-născutul să nu fie infectat. Multe gravide mai au un copil infectat – dar pentru că este sugar, infecţia nu este importantă – care excretă milioane de cópii ale virusului prin urină sau salivă. Cum putem face prevenţie? Dacă gravidele au un alt copil mic sau lucrează într-un spital ori la creşă, trebuie să se spele foarte bine pe mâini după ce au schimbat scutece, după ce curăţă copilul, să evite contactul cu saliva copilului când îl sărută sau – deoarece copiii bagă jucăriile în gură – să cureţe frecvent jucăriile.

Acum zece ani, nu exista niciun tratament. Aveam copii cu afectare severă sau medie, cu pierderea auzului, iar diagnosticul pierderii auzului era tardiv, aşa că apăreau şi întârzieri de dezvoltare neurologică. Apoi a apărut tratamentul cu ganciclovir, foarte bun, care a dus la o evoluţie favorabilă a copiilor, dar presupunea o linie intravenoasă timp de şase săptămâni. Acum cinci ani, am descoperit că la fel de bine putem administra acest medicament într-un sirop, ceea ce înseamnă că tratamentul poate porni de la început pentru copiii infectaţi cu CMV dacă au afectare neurologică, pierderea auzului, trombocitopenie – pentru oricare din aceste simptome, au nevoie de tratament timp de şase săptămâni. Iar acum câteva săptămâni am aflat că este mai bine ca tratamentul să fie administrat timp de şase luni, faţă de şase săptămâni.

„Să mergem mai departe“ înseamnă că trebuie să punem mai multe diagnostice, să prevenim mai multe infecţii. Cum spuneam, aceasta este cea mai importantă infecţie congenitală, dar poate fi foarte uşor prevenită, iar dacă este diagnosticată, poate fi tratată. Ca să mergem înainte, trebuie crescut gradul de informare în rândul ginecologilor, pediatrilor, tuturor doctorilor şi populaţiei generale.

Aspecte ale pneumoniei

Pe lângă pneumonia virală şi cea bacteriană, trebuie să fim conştienţi că există şi combinaţia lor în cel puţin o treime din cazuri. Chiar dacă suntem convinşi că avem de-a face cu o pneumonie virală, nu înseamnă că după câteva zile pacientul nu va avea (şi) infecţie bacteriană, cu creşterea febrei şi amplificarea simptomelor. Deci pacientul trebuie urmărit. Există diferite metode de diagnosticare şi diferenţiere a pneumoniei virale de cea bacteriană. Una dintre ele este radiografia toracică – există unele radiografii mai tipice pentru infecţia bacteriană,

este vorba de pneumonia alveolară, definită de OMS. Alta este să verificăm prin teste de sânge existenţa unei reacţii inflamatorii – dacă leucocitele, mai ales neutrofilele, sunt crescute, atunci, alături de alte investigaţii şi tabloul clinic, te poţi gândi la infecţia bacteriană. Desigur, pacienţii cu febră înaltă (peste 39–39,5°C) tind mai degrabă să aibă infecţie bacteriană. Alt fel de a diferenţia între entităţi este wheezingul, acesta sugerează mai degrabă o infecţie virală. Apoi, la vârste mici avem mai degrabă infecţii virale, iar la cele mai mari (adică peste doi-trei ani şi cu siguranţă după cinci ani) tindem mai mult spre infecţii bacteriene. Deci pneumonia bacteriană e mai frecventă odată cu avansarea în vârstă, dar nu sunt excluse infecţiile bacteriene la copiii mici. Să ţinem minte că pneumonia este mai frecventă în primii doi ani de viaţă – deşi atunci sunt mai multe infecţii virale, apar numeroase coinfecţii, deci trebuie să fim atenţi.

Este important să recunoaştem infecţia virală? Da, pentru că există virusuri pe care le putem trata. Cel mai bun exemplu este gripa – dacă este diagnosticată precoce, în primele 24 până la 72 de ore de la debutul simptomelor, poate fi tratată cu inhibitori de neuraminidază şi se pot evita deteriorarea clinică şi complicaţiile precum suprainfecţia bacteriană. De aceea, e important să descoperi infecţia virală, să vezi dacă există şi coinfecţie bacteriană, să tratezi infecţia virală şi să încerci s-o eviţi pe cea bacteriană, sau să tratezi infecţia bacteriană şi să încerci să eviţi complicaţiile acesteia.

„Mai este mult de lucru“

Această ediţie a cursului a fost una instructivă, reprezentând mai degrabă o aplicare practică a tuturor noţiunilor teoretice cunoscute, o succesiune de date din literatura recentă aplicate pe cazuri clinice. Foarte interesante au fost discuţiile de după fiecare prezentare, sesiunile de întrebări au devenit aproape la fel de lungi ca prezentările propriu-zise, dovedind un lucru îmbucurător – implicarea tinerilor, faptul că aceştia

au început să-şi pună întrebări, să participe la dezbateri. Au fost şi mai multe postere interesante, fiecare aducând un plus de cunoştinţe. Ca organizator de curs, am fost fericită de lectorii pe care i-am putut aduce – „orchestra perfectă“, care a funcţionat perfect.

Ne dorim să creştem în fiecare an, din ce în ce mai mult, să sporim educaţia noastră şi a celor din jurul nostru cu privire la profilaxie şi prevenţie, respectiv vaccinare, să intrăm cu adevărat în secolul 21: datele prezentate în studiul medicilor de familie arată că scade rata de vaccinare, că am început să refuzăm vaccinarea împotriva unor boli prevenibile şi a bolilor care în perioada sarcinii au efecte devastatoare pentru făt, cu costuri sociale extraordinare. Cred că aici mai este de lucru, trebuie să ne implicăm cu toţii mai mult şi să avem o atitudine comună pozitivă faţă de imunizare, să nu ne temem de ea.

Acesta a fost şi primul eveniment organizat de Societatea Naţională Română de Boli Infecţioase Pediatrice. De ce am considerat că este nevoie de această nouă organizaţie? Ne-am gândit că o mare parte din patologia pediatrică este legată de bolile infecţioase. Cred că există multe controverse în ce priveşte tratamentele, dozele şi durata lor, cum au arătat şi dezbaterile de aici, şi că trebuie să ne străduim mai mult să aducem în ţară dovezile existente în privinţa anumitor afecţiuni sau terapii. Ne dorim să creştem şi să avem conlucrări fructuoase atât cu societăţile naţionale, cât şi cu cele străine, precum cea israeliană şi spaniolă. Sperăm să desfăşurăm un proces educaţional continuu, de care să beneficieze practic toţi pediatrii. Avem multă treabă de făcut.

Creşterea rezistenţei şi complicaţiile tratamentelor

Dr. David Pace (Msida, Malta) a subliniat că tabloul clinic al bolii meningococice invazive poate varia de la infecţie asimptomatică la boală devastatoare, iar copiii cu manifestări uşoare pot evolua în câteva ore spre insuficienţă multiplă de organ şi deces. 20% din supravieţuitori rămân cu dizabilităţi permanente – pierderea auzului, afectare neurologică şi amputaţii. Diagnosticarea bolii la copiii care pot să nu prezinte semnele clasice ale infecţiei serioase pune probleme medicilor, inclusiv de natură medico-legală. Prevenirea bolii şi a sechelelor sale este posibilă prin vaccinare: vaccinurile pur polizaharidice sunt înlocuite treptat de glicoconjugate mai eficiente împotriva serogrupurilor A, W-135 şi Y, iar recenta apariţie a vaccinului recombinant meningococic de tip B cu componente multiple dă speranţe pentru posibila prevenire a bolii cu serogrup B.

Conf. dr. Alexandru Rafila a prezentat rezultatele unui studiu retrospectiv asupra susceptibilităţii tulpinilor de K. pneumoniae, izolate în ultimii doi ani de la pacienţii internaţi la INBI „Prof. dr. Matei Balş“, constatând creşterea rapidă a rezistenţei la carbapeneme şi riscurile utilizării antibioticelor împotriva tulpinilor producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins, în special în infecţiile nosocomiale.

Dr. Sara Guillén Martin (Madrid, Spania) a avertizat că în ciuda succeselor terapiei antiretrovirale la copiii infectaţi cu HIV, aceasta este asociată şi cu complicaţii metabolice precum sindromul de lipodistrofie, anomalii ale metabolismului glucidic (rezistenţă la insulină şi diabet), tulburări osoase (osteopenie şi osteonecroză) şi toxicitate mitocondrială. Printre strategiile de prevenire şi tratare a complicaţiilor metabolice se numără modificarea stilului de viaţă, schimbarea terapiei antiretrovirale, folosirea hipolipidemianţilor şi suplimentelor de vitamina D.

Alte teme abordate la cursul ESPID de la Braşov au fost: vaccinul antipneumococic la copiii cu boli hematologice (prof. dr. Despina Baghiu, Tg. Mureş); diareea infecţioasă acută la copii (prof. dr. Mircea Nanulescu, Cluj); infecţia cu Helicobacter pilory la copii (conf. dr. Oana Mărginean, Tg. Mureş); complicaţiile neobişnuite ale bolilor infecţioase comune (prof. dr. Doina Pleşca, Bucureşti); microbiota şi astmul (conf. dr. Cristian Gheonea, Craiova); infecţia cu Clostridium difficile la vârsta pediatrică (prof. dr. Evelina Moraru, Iaşi); managementul febrei şi neutropeniei la copiii cu cancer (dr. Jesús Saavedera-Lozano, Madrid, Spania); utilizarea ceftriaxonei în practică (prof. dr. Eugen Leibovitz, Beer Şheva, Israel); activitatea de imunizare a medicilor de familie din România (dr. Valeria Herdea).

Acasă » EDUCAȚIE

Întrebări şi răspunsuri în bolile infecţioase pediatrice

Articolul continuă după recomandări

Împotriva pacientului mulțumit: net promoter score

Odă pacientului mulțumit

Abonează-te la Viața Medicală