Pe ce se bazează practica medicală? Din ce
în ce mai mult, pe dovezi. Dar şi pe cutume, pe ghiduri şi recomandări, pe
experienţă. Ba, uneori, chiar şi pe păreri, pe flerul fiecăruia. Toate acestea
se însumează şi generează, pe fundamentul noţiunilor teoretice şi al
deprinderilor practice dobândite în formare, un set de reguli de practică,
propriu fiecărui medic. Reguli pe care adesea le susţinem cu fervoare în faţa
altor colegi. Reguli de care, însă, nu ar trebui să fim ataşaţi dincolo de
proba contrarie. Căci asta este concluzia la care au ajuns autorii unei foarte
interesante cercetări1 publicate recent în Mayo Clinic Proceedings: practicile medicale se schimbă frecvent,
pe măsură ce apar noi dovezi. Analiza articolelor originale publicate în cea
mai prestigioasă revistă de medicină clinică – New England Journal of Medicine (podiumul este completat de Lancet şi JAMA, din 155 de publicaţii care figurează în această categorie) –
în deceniul 2001–2010 a identificat 1.344 de articole privind o practică
medicală; din acestea, 981 (73%) au examinat o practică nouă, în vreme ce 363
(27%) au testat o practică existentă. Din totalul de studii clinice, 756 au dus
la înlocuirea unei practici, 165 au avut rezultate negative, 146 au condus la
inversarea practicii respective, 138 au reconfirmat practica iar 139 au fost
neconcludente. Nu este deci nimic extraordinar în faptul că o practică medicală
sau alta se schimbă, se modernizează, se actualizează, odată cu publicarea
diverselor rezultate obţinute prin studiile clinice.
Iată şi câteva exemple de schimbări ale
practicii: tratamentul antibiotic, la femeile diabetice cu bacteriurie
asimptomatică nu reduce complicaţiile infecţiei şi nici nu îmbunătăţeşte
intervalul de timp în care infecţia devine simptomatică, dar, în 2002, existau
grupuri din SUA care recomandau acest tratament, spre deosebire de societăţile ştiinţifice
europene; până în 2003, s-a crezut că utilizarea de cuverturi impermeabile la
alergeni ar reduce expunerea la acarieni, iar ghidurile europene şi cele
americane le recomandau adulţilor astmatici; studiul publicat în 2003 în NEJM nu a putut identifica nici un beneficiu;
în fine, mai dăm ca exemplu credinţa că screeningul genetic preimplantare ar fi
recomandat la fertilizarea in vitro,
demontată în 2007 printr-un studiu randomizat, multicentric, dublu orb,
controlat, care a constatat că screeningul reduce semnificativ ratele de
sarcini în curs şi de naşteri vii. Dincolo de posibilitatea (puţin probabilă)
ca editorii să prefere studiile care contrazic norma, autorii atrag atenţia
asupra virtuţii principale a profesiei medicale: aceea de a căuta în permanenţă
să o redefinim, să o reevaluăm.
Într-un editorial2 care însoţeşte
studiul amintit mai sus, profesorul John Ioannidis, de la Universitatea
Stanford, se întreabă (şi nu doar de dragul retoricii): câte din practicile
contemporane nu sunt mai bune sau sunt mai rele decât nimic ori decât o practică
mai simplă sau mai ieftină? Dezbătând diversele faţete ale subiectului,
universitarul american conchide că studiile clinice bine concepute, cercetând
practicile medicale costisitoare, vor furniza informaţii valoroase şi vor fi
adevărate instrumente în reducerea costurilor iraţionale pe care le plătim
pentru îngrijiri de sănătate ineficiente. Bine, este greu de spus ce impact ar
putea avea astfel de consideraţii într-o ţară ca România, unde „vindecătorii“
sunt promovaţi agresiv în mass-media şi unde ministrul nespecialist al sănătăţii
investeşte în proiecte faraonice „originale“ (iată că în medicină nu atât
originalitatea este la mare preţ, cât eficienţa rezultatelor şi posibilitatea
de a le replica) şi ia decizii pe bază de lobby şi nu de dovezi (extrapolând
concluzia studiului american, mai devreme sau mai târziu, dovezile vor fi
oricum răsturnate, nu?, în vreme ce banii din lobby stimulează economia).
Rămânem în zona studiilor clinice care
redefinesc practica medicală, cu un studiu3 publicat, de această dată,
în JAMA Internal Medicine. Tocmai
pentru că, atunci când o intervenţie este neinvazivă, dar are rezultate
diagnostice spectaculoase, impulsul iniţial este de a o aplica unui grup cât
mai larg (pe principiul: ce avem de pierdut?), fără a verifica dacă există
beneficii ale aplicării pe scară largă, un grup norvegian a realizat un studiu
foarte interesant, având ca obiectiv să afle dacă screeningul ecocardiografic
al populaţiei generale îmbunătăţeşte supravieţuirea pe termen lung sau reduce
riscul de boli cardiovasculare. Designul a fost simplu: participanţii la studiu
au fost examinaţi ecocardiografic (3.272 de persoane) sau nu (3.589). În cei 15
ani de urmărire ulterioară, nu s-au înregistrat diferenţe semnificative între
cele două grupuri, în privinţa mortalităţii sau a indicatorilor de boală
cardiacă (moarte subită, infarct miocardic, accident vascular cerebral).
Concluzia: screeningul ecocardiografic al bolii cardiace structurale şi
valvulare nu a avut beneficii în populaţia generală.
L-am rugat pe conf. dr. Bogdan A. Popescu,
membru în conducerea executivă a Asociaţiei Europene de Imagistică
Cardiovasculară (EACVI) din cadrul Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) şi
directorul laboratorului de ecocardiografie EuroEcoLab, din cadrul clinicii de
cardiologie Fundeni, să comenteze rezultatele acestui studiu. „Concluzia
confirmă, de fapt, indicaţiile din ghid, conform cărora ecocardiografia nu este
recomandată pentru evaluarea riscului cardiovascular la adulţi asimptomatici.
Desigur că, aplicată nediscriminatoriu, fără indicaţie clinică, ecocardiografia
nu aduce beneficii semnificative. Este de notat faptul că nu au existat, în
studiul citat, nici măcar date de auscultaţie cardiacă, care să ghideze în
vreun fel trimiterea la ecocardiografie. Ca şi în cazul eficienţei unor
terapii, valoarea unei tehnici imagistice (sau, în sens mai larg, diagnostice)
depinde în mod esenţial de populaţia în care este aplicată. Larga
disponibilitate, lipsa iradierii şi a riscurilor, costul relativ mic nu
reprezintă doar avantaje ale ecocardiografiei transtoracice, ci se pot
transforma şi într-un important dezavantaj: utilizarea excesivă a tehnicii, în
situaţii clinice în care nu oferă informaţie adiţională relevantă clinic“. De
altfel, concluzia universitarului român este în acord cu principiile sănătăţii
publice: „Într-o perioadă în care costurile asistenţei medicale sunt în continuă
creştere, selecţia pacienţilor care beneficiază cel mai mult de o anumită
explorare devine esenţială pentru calitatea actului medical. Ecocardiografia nu
reprezintă în niciun fel o excepţie de la regulă“.
Într-un comentariu4 care însoţeşte
studiul norvegian, Erin Michos şi Theodore Abraham, de la Johns Hopkins, cred că
această cercetare arată că abuzul de ecocardiografii este potenţial nociv: deşi
investigaţia este inocuă, un rezultat normal nu exclude boala coronară, însă
pacienţii pot avea această impresie.
Tot în JAMA
Internal Medicine regăsim şi un alt studiu5 interesant privind
ecocardiografia, de această dată despre corelarea utilizării corecte a
ecocardiografiei transtoracice cu impactul clinic. Examinarea retroactivă a
peste 500 de ecocardiografii a dovedit că majoritatea covârşitoare a investigaţiilor
(91,8%) avea indicaţie, conform ghidurilor. Impactul clinic a fost însă cu
totul altă poveste, doar 31,8% din investigaţii ducând la schimbarea
tratamentului, în vreme ce 46,9% din cazuri au continuat tratamentul;
ecocardiografia nu a schimbat nimic în 21,3% din cazuri. Autorii se întreabă
dacă nu cumva este nevoie de o optimizare a utilizării ecocardiografiei, pentru
mai buna utilizare a resurselor din sănătate, dat fiind că în mai puţin de o
treime din cazuri s-a produs o schimbare activă a tratamentului după investigaţie.
Comentând rezultatele6, acelaşi
profesor Ioannidis, de la Stanford, atrage atenţia asupra faptului că, anual,
pentru ecocardiografiile transtoracice, în SUA, se cheltuieşte peste un miliard
de dolari doar prin programul Medicare.
Şi asta în condiţiile în care, în ghidul de practică din 2011, realizat de zece
societăţi ştiinţifice americane, din 202 indicaţii, doar două au la bază dovezi
de nivelul A, celelalte fiind de nivel B (36%) sau C (51%), pentru 11% din
indicaţii dovezile lipsind cu totul. Este, deci, nevoie de noi studii, care să
răspundă la noile întrebări.