Dovezile produse de studii clinice bine concepute duc în mod curent la actualizarea unor practici medicale ineficiente sau costisitoare. Cum ar putea descoperiri recente să redefinească utilizarea ecocardiografiei, aflăm din analiza mai multor studii recent publicate.

"> Întrebările redefinesc practica medicală - Viața Medicală

Întrebările redefinesc practica medicală

de Dr. Aurel F. MARIN - aug. 23 2013
Întrebările redefinesc practica medicală

Dovezile produse de studii clinice bine concepute duc în mod curent la actualizarea unor practici medicale ineficiente sau costisitoare. Cum ar putea descoperiri recente să redefinească utilizarea ecocardiografiei, aflăm din analiza mai multor studii recent publicate.

   Pe ce se bazează practica medicală? Din ce în ce mai mult, pe dovezi. Dar şi pe cutume, pe ghiduri şi recomandări, pe experienţă. Ba, uneori, chiar şi pe păreri, pe flerul fiecăruia. Toate acestea se însumează şi generează, pe fundamentul noţiunilor teoretice şi al deprinderilor practice dobândite în formare, un set de reguli de practică, propriu fiecărui medic. Reguli pe care adesea le susţinem cu fervoare în faţa altor colegi. Reguli de care, însă, nu ar trebui să fim ataşaţi dincolo de proba contrarie. Căci asta este concluzia la care au ajuns autorii unei foarte interesante cercetări1 publicate recent în Mayo Clinic Proceedings: practicile medicale se schimbă frecvent, pe măsură ce apar noi dovezi. Analiza articolelor originale publicate în cea mai prestigioasă revistă de medicină clinică – New England Journal of Medicine (podiumul este completat de Lancet şi JAMA, din 155 de publicaţii care figurează în această categorie) – în deceniul 2001–2010 a identificat 1.344 de articole privind o practică medicală; din acestea, 981 (73%) au examinat o practică nouă, în vreme ce 363 (27%) au testat o practică existentă. Din totalul de studii clinice, 756 au dus la înlocuirea unei practici, 165 au avut rezultate negative, 146 au condus la inversarea practicii respective, 138 au reconfirmat practica iar 139 au fost neconcludente. Nu este deci nimic extraordinar în faptul că o practică medicală sau alta se schimbă, se modernizează, se actualizează, odată cu publicarea diverselor rezultate obţinute prin studiile clinice.
   Iată şi câteva exemple de schimbări ale practicii: tratamentul antibiotic, la femeile diabetice cu bacteriurie asimptomatică nu reduce complicaţiile infecţiei şi nici nu îmbunătăţeşte intervalul de timp în care infecţia devine simptomatică, dar, în 2002, existau grupuri din SUA care recomandau acest tratament, spre deosebire de societăţile ştiinţifice europene; până în 2003, s-a crezut că utilizarea de cuverturi impermeabile la alergeni ar reduce expunerea la acarieni, iar ghidurile europene şi cele americane le recomandau adulţilor astmatici; studiul publicat în 2003 în NEJM nu a putut identifica nici un beneficiu; în fine, mai dăm ca exemplu credinţa că screeningul genetic preimplantare ar fi recomandat la fertilizarea in vitro, demontată în 2007 printr-un studiu randomizat, multicentric, dublu orb, controlat, care a constatat că screeningul reduce semnificativ ratele de sarcini în curs şi de naşteri vii. Dincolo de posibilitatea (puţin probabilă) ca editorii să prefere studiile care contrazic norma, autorii atrag atenţia asupra virtuţii principale a profesiei medicale: aceea de a căuta în permanenţă să o redefinim, să o reevaluăm.
   Într-un editorial2 care însoţeşte studiul amintit mai sus, profesorul John Ioannidis, de la Universitatea Stanford, se întreabă (şi nu doar de dragul retoricii): câte din practicile contemporane nu sunt mai bune sau sunt mai rele decât nimic ori decât o practică mai simplă sau mai ieftină? Dezbătând diversele faţete ale subiectului, universitarul american conchide că studiile clinice bine concepute, cercetând practicile medicale costisitoare, vor furniza informaţii valoroase şi vor fi adevărate instrumente în reducerea costurilor iraţionale pe care le plătim pentru îngrijiri de sănătate ineficiente. Bine, este greu de spus ce impact ar putea avea astfel de consideraţii într-o ţară ca România, unde „vindecătorii“ sunt promovaţi agresiv în mass-media şi unde ministrul nespecialist al sănătăţii investeşte în proiecte faraonice „originale“ (iată că în medicină nu atât originalitatea este la mare preţ, cât eficienţa rezultatelor şi posibilitatea de a le replica) şi ia decizii pe bază de lobby şi nu de dovezi (extrapolând concluzia studiului american, mai devreme sau mai târziu, dovezile vor fi oricum răsturnate, nu?, în vreme ce banii din lobby stimulează economia).
   Rămânem în zona studiilor clinice care redefinesc practica medicală, cu un studiu3 publicat, de această dată, în JAMA Internal Medicine. Tocmai pentru că, atunci când o intervenţie este neinvazivă, dar are rezultate diagnostice spectaculoase, impulsul iniţial este de a o aplica unui grup cât mai larg (pe principiul: ce avem de pierdut?), fără a verifica dacă există beneficii ale aplicării pe scară largă, un grup norvegian a realizat un studiu foarte interesant, având ca obiectiv să afle dacă screeningul ecocardiografic al populaţiei generale îmbunătăţeşte supravieţuirea pe termen lung sau reduce riscul de boli cardiovasculare. Designul a fost simplu: participanţii la studiu au fost examinaţi ecocardiografic (3.272 de persoane) sau nu (3.589). În cei 15 ani de urmărire ulterioară, nu s-au înregistrat diferenţe semnificative între cele două grupuri, în privinţa mortalităţii sau a indicatorilor de boală cardiacă (moarte subită, infarct miocardic, accident vascular cerebral). Concluzia: screeningul ecocardiografic al bolii cardiace structurale şi valvulare nu a avut beneficii în populaţia generală.
   L-am rugat pe conf. dr. Bogdan A. Popescu, membru în conducerea executivă a Asociaţiei Europene de Imagistică Cardiovasculară (EACVI) din cadrul Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) şi directorul laboratorului de ecocardiografie EuroEcoLab, din cadrul clinicii de cardiologie Fundeni, să comenteze rezultatele acestui studiu. „Concluzia confirmă, de fapt, indicaţiile din ghid, conform cărora ecocardiografia nu este recomandată pentru evaluarea riscului cardiovascular la adulţi asimptomatici. Desigur că, aplicată nediscriminatoriu, fără indicaţie clinică, ecocardiografia nu aduce beneficii semnificative. Este de notat faptul că nu au existat, în studiul citat, nici măcar date de auscultaţie cardiacă, care să ghideze în vreun fel trimiterea la ecocardiografie. Ca şi în cazul eficienţei unor terapii, valoarea unei tehnici imagistice (sau, în sens mai larg, diagnostice) depinde în mod esenţial de populaţia în care este aplicată. Larga disponibilitate, lipsa iradierii şi a riscurilor, costul relativ mic nu reprezintă doar avantaje ale ecocardiografiei transtoracice, ci se pot transforma şi într-un important dezavantaj: utilizarea excesivă a tehnicii, în situaţii clinice în care nu oferă informaţie adiţională relevantă clinic“. De altfel, concluzia universitarului român este în acord cu principiile sănătăţii publice: „Într-o perioadă în care costurile asistenţei medicale sunt în continuă creştere, selecţia pacienţilor care beneficiază cel mai mult de o anumită explorare devine esenţială pentru calitatea actului medical. Ecocardiografia nu reprezintă în niciun fel o excepţie de la regulă“.
   Într-un comentariu4 care însoţeşte studiul norvegian, Erin Michos şi Theodore Abraham, de la Johns Hopkins, cred că această cercetare arată că abuzul de ecocardiografii este potenţial nociv: deşi investigaţia este inocuă, un rezultat normal nu exclude boala coronară, însă pacienţii pot avea această impresie.
   Tot în JAMA Internal Medicine regăsim şi un alt studiu5 interesant privind ecocardiografia, de această dată despre corelarea utilizării corecte a ecocardiografiei transtoracice cu impactul clinic. Examinarea retroactivă a peste 500 de ecocardiografii a dovedit că majoritatea covârşitoare a investigaţiilor (91,8%) avea indicaţie, conform ghidurilor. Impactul clinic a fost însă cu totul altă poveste, doar 31,8% din investigaţii ducând la schimbarea tratamentului, în vreme ce 46,9% din cazuri au continuat tratamentul; ecocardiografia nu a schimbat nimic în 21,3% din cazuri. Autorii se întreabă dacă nu cumva este nevoie de o optimizare a utilizării ecocardiografiei, pentru mai buna utilizare a resurselor din sănătate, dat fiind că în mai puţin de o treime din cazuri s-a produs o schimbare activă a tratamentului după investigaţie.
   Comentând rezultatele6, acelaşi profesor Ioannidis, de la Stanford, atrage atenţia asupra faptului că, anual, pentru ecocardiografiile transtoracice, în SUA, se cheltuieşte peste un miliard de dolari doar prin programul Medicare. Şi asta în condiţiile în care, în ghidul de practică din 2011, realizat de zece societăţi ştiinţifice americane, din 202 indicaţii, doar două au la bază dovezi de nivelul A, celelalte fiind de nivel B (36%) sau C (51%), pentru 11% din indicaţii dovezile lipsind cu totul. Este, deci, nevoie de noi studii, care să răspundă la noile întrebări.

Notă autor:

1. Prasad V, Vandross A, Toomey C, Cheung M, Rho J, Quinn S, Chacko SJ, Borkar D, Gall V, Selvaraj S, Ho N, Cifu A. A decade of reversal: An analysis of 146 contradicted medical practices. Mayo Clin Proc. 2013 Jul 12. pii: S0025-6196(13)00405-9

2. Ioannidis JP. How many contemporary medical practices are worse than doing nothing or doing less? Mayo Clin Proc. 2013 Jul 10. pii: S0025-6196(13)00403-5

3. Lindekleiv H, Lochen ML, Mathiesen EB, Njolstad I, Wilsgaard T, Schirmer H. Echocardiographic screening of the general population and long-term survival: A randomized clinical study. JAMA Intern Med. 2013 Jul 22

4. Michos ED, Abraham TP. Echoing the appropriate use criteria: The role of echocardiography for cardiovascular risk assessment of the asymptomatic individual. JAMA Intern Med. 2013 Jul 22

5. Matulevicius SA, Rohatgi A, Das SR, Price AL, Deluna A, Reimold SC. Appropriate use and clinical impact of transthoracic echocardiography. JAMA Intern Med. 2013 Jul 22

6. Ioannidis JP. Appropriate vs clinically useful diagnostic tests. JAMA Intern Med. 2013 Jul 22

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe