„Folosirea stetoscopului pentru a ausculta cordul e astăzi o metodă învechită.” (Eric Topol)

 

    Diferența de vârstă dintre semnatarul acestor rânduri și autorul citatului alăturat e de numai 15 ani sau, cum ar veni, doar o jumătate de generație. Diferența devine însă semnificativă atunci când judecăm alma mater a fiecăruia dintre noi. Eric Topol a absolvit facultatea de medicină a Universității Virginia, iar eu pe cea a Institutului Medico-Farmaceutic din București. Treptat, ne-am îndepărtat și mai mult unul de altul, eu devenind medic ATI, el specializându-se în două domenii medicale complet diferite de al meu, și anume cardiologia și genetica. Topol e recipientul a nenumărate premii, pe bună dreptate meritate, oferite pentru aportul său la dezvoltarea geneticii, și introducerea de medicamente antiagregante și anticoagulante noi, cum ar fi clopidogrelul și bivalirudina. Și eu am folosit o mulțime de medicamente noi și foarte noi, dar nu am contribuit cu mai nimic la apariția și folosirea lor.

    Însă, în ciuda diferențelor de mai sus, la care se pot adăuga multe altele, credeam că ceva ne unește, pe noi, cei doi medici, fiecare practicându-și meseria la mii de kilometri distanță unul de altul, dar amândoi având în grijă pacienți, și anume stetoscopul. Se pare că m-am înșelat amarnic.

    Aș vrea să fiu înțeles de la bun început. Orice medic născut în preajma jumătății a doua a secolului trecut a fost expus unei intense educații privind folosirea stetoscopului. Stetoscopul a devenit, deja de mai bine de două sute de ani (i-am sărbătorit bicentenarul în 2016), cel mai cunoscut (să-l numim) aparat medical, el caracterizându-ne pe noi, medicii, mai mult decât orice alt instrument. Folosirea lui a devenit un fapt cotidian, într-atât încât am fost obligați, din primii ani de studiu, să ni-l procurăm și am fost învățați de pe băncile facultății să-l purtăm cu noi tot timpul, fie agățat de gât, fie în buzunarul halatului alb.

    Iată, deci, poza medicului din ultimele două secole: un individ (și mai târziu și o persoană de sex feminin) îmbrăcat în halat alb și purtând în mod vizibil un instrument care se numește stetoscop biauricular.

    Nu e vreo noutate că, de zeci de ani, o multitudine de instrumente medicale au intrat în uzul curent, oferind medicului informații despre starea sistemului cardiorespirator și contribuind în mod substanțial la stabilirea unui diagnostic corect. Radiologia și undele piezoelectrice sunt doar două dintre tărâmurile medicale responsabile pentru adevărata revoluție care s-a petrecut (și încă mai are loc) în domeniul diagnosticii instrumentale. Nimeni nu-și mai închipuie azi că e posibil a practica o medicină modernă ajutându-te numai de stetoscop. Și, cu toate acestea...

    Cu toate acestea, în ochii mei (și sper nu numai în ai mei), stetoscopul rămâne un instrument de uz cotidian în practica medicală. Nu e în intenția mea să trec în revistă situațiile în care auscultarea prin stetoscop oferă un diagnostic pe loc, în felul acesta permițând continuarea investigațiilor într-o direcție clară, nu conform practicii de a căuta acul în carul cu fân. Iată totuși doar câteva exemple.

    Auscultarea carotidelor oferă date foarte importante cu privire la procentul stenozei uneia din aceste artere. Un suflu la acest nivel obligă la un examen Doppler, așa cum absența suflului la care se adaugă completa inexistență a semnelor clinice duce la concluzia că, în majoritatea cazurilor, nu e vorba de o stenoză carotidiană. Un exemplu și mai elocvent e folosirea stetoscopului în primele zile de după o intervenție chirurgicală abdominală cu scopul decelării peristalticii. Apariția sunetelor produse de mobilitatea anselor intestinale asigură echipa terapeutică de apariția tranzitului, un semn bun de reușită a operației. Auscultarea bilaterală a toracelui după o intubație traheală e obligatorie. Dovada ventilației ambilor plămâni indică corectitudinea plasării sondei traheale, iar absența acestei dovezi obligă efectuarea imediată a unei radiografii toracice.

    Utilizarea stetoscopului a devenit o rutină chiar și pentru personalul mediu. În secțiile de terapie intensivă, el e folosit de asistentele și asistenții medicali aproape la fiecare pacient și aproape în fiecare schimb.

    Voi da însă replica celor sceptici, care vor sesiza – și pe bună dreptate – că, în ziua de azi, nimeni nu se poate baza în toate situațiile pe ceea ce oferă stetoscopul, că noua (și în multe cazuri vechea) tehnologie stă la dispoziția medicului 24 de ore din 24 și că, în majoritatea cazurilor, costul unei investigații instrumentale e suficient de redus pentru a justifica folosirea noilor tehnici în scopul obținerii unui diagnostic precis. Dar tocmai dependența totală de noua instrumentație poate duce cu ușurință la exagerări.

    Nu am idee ce se petrece azi în spitalele japoneze, dar, în urmă cu numai 15 ani, orice pacient chirurgical operat sub anestezie generală era supus unei radiografii toracice în primele ore postoperator. Explicațiile colegilor japonezi erau departe de a fi convingătoare și nu e nevoie de a aminti aici prețul unei asemenea practici de zi cu zi. Dar, dacă m-aș opri aici și m-aș mărgini doar la pledoaria de mai sus, aș păcătui față de instrumentul aflat în posesia fiecărui medic și mai ales m-aș face vinovat de o ilustră neglijență în gândire. Pentru că, dacă rolul obiectiv al stetoscopului poate fi pus în discuție și sub semnul întrebării, dacă ideea că în era actuală stetoscopul „și-a trăit traiul și și-a mâncat mălaiul” poate fi acceptată și apărată în ceea ce privește aportul său la diagnosticul unor stări de fapt, nimeni însă nu poate obiecta împotriva faptului că utilizarea acestui simplu instrument contribuie în mod clar la legătura dintre pacient și medicul său. Nici eu și niciunul dintre fidelii cititori ai acestei publicații nu vom apuca epoca în care diagnosticul oricărei maladii va fi obținut prin metode robotice, în care aportul medicului va fi practic inutil sau în cel mai bun caz pasiv. Deși există deja semne care indică apropierea acestei ere, noi nu vom fi martorii apariției ei. Nu e vorba aici de science fiction. Suntem la un pas de momentul când șoselele noastre vor fi împânzite de vehicule fără șofer. Și atunci e clar de ce în Statele Unite se lucrează intens la fabricarea unui aparat de anestezie robot, care urmează să administreze droguri anestezice fără a fi nevoie de prezența sau de intervenția medicului. Aparatul se numește Sedasys și e produs de o companie mare.

    Nu e departe momentul în care medicul va asista, mai mult sau mai puțin pasiv, la procesul de diagnostic al pacientului său, așteptând cu răbdare rezultatul investigațiilor automate ce i se vor transmite prin calculator. Dar ceea ce rămâne și va continua să rămână e legătura umană dintre medic și cel aflat în îngrijirea sa. Momentul în care medicul se apropie de pacientul său, îi cere să se dezbrace și începe să-l consulte, aplicând stetoscopul pe toracele acestuia, creează o legătură mintală absolut necesară pentru senzația (certitudinea?) de încredere în medicul în ale căror mâini pacientul și-a plasat soarta.

    Sunt dispus să accept că ceea ce oferă auscultarea prin stetoscop e departe de a fi suficient pentru a ajunge, în cele mai multe situații, la un diagnostic corect. Sunt, de asemenea, dispus să accept părerea după care procesul auscultației nu e eficient din punctul de vedere al timpului „irosit” față de valoarea datelor ce le poate furniza. Și, cu toate acestea, nimic nu poate înlocui acest instrument de legătură între pacient și medicul său. Folosirea stetoscopului, alături de aplicarea percuției și palpării, face parte integrantă din arsenalul clinic ce stă la dispoziția medicului pentru a examina un pacient. Auscultarea toracelui evită acea frază pe care o auzi nu o dată, exprimată de pacientul de-abia ieșit din cabinetul medicului: „Nici nu m-a examinat, a stat tot timpul cu nasul în computer!”.

    Utilizarea stetoscopului face parte din moștenirea pe care noi, cei în vârstă, o transmitem învățăceilor noștri. Alături de obligația de a ne referi în orice moment potrivit la metodele moderne de diagnostic pe care tehnologia de azi ni le pune la dispoziție, explicând și demonstrând modul de folosire a stetoscopului, noi de fapt impunem studentului și tânărului medic noțiunea de legătură nemijlocită cu pacientul. Pentru că stetoscopul rămâne singurul (da, singurul!) instrument medical care are la ambele capete o ființă umană.

    La final, o destăinuire. O intervenție chirurgicală veche de ani îmi pretinde un control cardiologic la intervale regulate. Și, de fiecare dată, sunt mândru de colegul meu, profesor de cardiologie, care nu uită să-mi ausculte cordul, asigurându-mă de normala funcționare a acestui organ. Și asta se întâmplă imediat înainte de a trece în cabinetul de ecocardiografie pentru examenul de efort!