M-am întâlnit, zilele trecute, cu un pacient care dorea o „a doua opinie” (probabil a cincea sau a șasea, daca e să îl considerăm și pe doctorul Google). M-am uitat atent în dosarul voluminos al pacientului, cumulând mai mulți factori de risc și o suferință cardiacă ischemică stabilă. Am remarcat consultarea frecventă a unui coleg cu o prescripție extrem de bogată, dar cu al cărui punct de vedere nu prea eram de acord, alături de una sau două consultații la un coleg cu o prescripție foarte limitativă și adaptată, cu a cărui opinie eram în consens. Din pură curiozitate, am întrebat de ce preferința s-a îndreptat către primul. Mi-a răspuns că, deși amândoi aveau aceeași specializare și același grad medical, primul, cu o bogată clientelă, îi inspira mai multă încredere.
    Scurtul dialog mi-a creat o lungă meditație legată de relația medic–pacient. Îmi mărturisesc regretul că, printre alte teme de specialitate, nu am pledat studenților mei mai mult și mai profund pentru acest subiect. O relație partenerială pacient–medic este aproape un truism în teorie, dar, din păcate, în practică, lucrurile sunt mai puțin liniare. Medicul cunoaște diagnosticul și cauzele lui, opțiunile terapeutice și posibilitățile prognostice, în timp ce pacientul este singurul care-și poate preciza preferințele, valorile, atitudinea în fața riscului și inserția socială. Asumarea de către oricare dintre ei a rolului celuilalt creează premisele unor decizii de proastă calitate în nonscuzabilă ignoranță.
    Pentru orice achiziție materială, chiar și în cele mai perfecționate și democratice sisteme, „cumpărătorul” caută să stabilească instinctiv o relație de încredere cu „vânzătorul”, pentru un soi de asigurare în alb. Cu atât mai critică este relația medic–pacient, unde „produsul negociabil” este sănătatea. Deși de pe poziții diferite, pacientul „oferind” controlul asupra propriei structuri și funcții, iar medicul aspirând spre un serviciu de maximă calitate, eficiență și profesionalism, amândoi au nevoie de încredere reciprocă. În cazul medicului, încrederea în pacient reflectă cumva percepția propriei eficiențe și vocații și, evident, un grad de empatie personalizat în funcție de pacient. S-a discutat mult și pe larg despre cantitatea utilă a acestei empatii. Lipsa ei este aproape incompatibilă cu vocația de medic, iar excesul este contraproductiv. Am cunoscut medici care, suferind laolaltă și comparabil cu pacientul, deveneau incapabili să decidă în situații-limită. De aici și o idee larg răspândită (chiar dacă nu general acceptabilă), conform căreia medicii nu trebuie să-și îngrijească ei înșiși rudele apropiate. Pacientul se află într-o situație mult mai dificilă: încrederea sa trebuie acordată rapid, pe un interval mai lung sau mai scurt de timp, unui cvasinecunoscut. Este iluzorie ideea că pacientul ar putea să evalueze obiectiv statutul și performanța profesională a medicului din fața lui. Uneori, se creează un soi de buclă – pacientul transmite medicului aprecierea profesională bazată pe criterii subiective și neprofesionale, iar medicul își însușește statutul în favoarea propriului ego – care, perpetuată, generează ceea ce aș numi „medicul clientelar”, a cărui faimă nu se bazează pe propriul profesionalism, ci pe percepția acestuia într-o populație semnificativă numeric, dar fără expertiză. Fără îndoială, nu acesta este tipul de încredere pentru care aș pleda în relația medic–pacient.
    O altă formă de relații rezultă din modelul social de interacțiune interumană pe care Stephen Karpman îl denumește „triunghiul dramei”. În acest model regăsim trei tipuri de interacțiune, din păcate mult prea des confirmate în exemplele întâlnite de mine în practica medicală. Primul tip este al „victimei” – atât medicul, cât și pacientul pun eșecul actului medical pe seama sistemului sau a oricărui mecanism exterior; se creează o compasiune mutuală și contraproductivă. Al doilea tip este cel al „salvatorului” – medicul (delegat personal al divinității, uneori cu un comportament arogant adaptat acestui statut autoimpus) este singurul care judecă actul medical, care decide, pacientul este doar un partener pasiv, ținta acțiunii medicale. Al treilea tip este cel al „acuzatorului” – pacientul este singurul de blamat pentru eșecul actului medical, este responsabil, prin neaplicarea celor spuse sau nespuse de medic, de lipsa unui rezultat pozitiv. Oricare din aceste tipuri creează premisa unui fals parteneriat și, în timp, relația este sortită eșecului – fie că acest eșec înseamnă o lungă peregrinare a pacientului din doctor în doctor, fie, mai grav, eroarea actului medical per se.
    Ce formă de încredere poate să confere relației medic–pacient un statut de parteneriat apropiat prieteniei? În primul contact cu medicul, pacientul, orientat de preconcepții interne (propria percepție și impresie asupra calității profesionale a medicului) sau externe (relații, recomandări, Google, reclame și marketări), oferă medicului un soi de „cec în alb”. Acoperirea acestui cec este premisa încrederii ulterioare, atât de necesară pacientului, dar și medicului, care își poate „trage” din această încredere o parte din energia și siguranța actului medical ulterior. În opinia mea, îngrijirea de calitate a unui bolnav este imposibilă în lipsa liantului reprezentat de încredere, iar atât pacientul, cât și medicul ar trebui să aibă libertatea de a refuza continuarea colaborării într-o atare situație. Evident, prezumția de mai sus nu se aplică în multe din cazurile de urgență sau atunci când pacientul este inconștient ori nu are discernământ . Încrederea este ca o floare: ea nu rezistă dacă nu este udată. Singura posibilitate de a întreține și a îngriji această piesă esențială a actului medical este reprezentată de ceea ce în limbaj profesional se numește „decizie împărtășită”, adică un permanent schimb de idei între medic și pacient, prin care medicul relatează concluziile actului medical (diagnostic, alternative de terapie, posibile reacții adverse, etape de evoluție etc.), iar pacientul îi specifică medicului propriile preferințe, temeri, reticențe sau limitări sociale și financiare.
    În epoca în care trăim, dominată de multiple alternative, de explozia informației, dar și de amestecul eterogen al pertinenței ei prin diferitele căi de comunicare, de posibilitatea rezolvării unor probleme complicate prin balansarea între risc și beneficiu, decizia împărtășită devine o pârghie sine qua non a actului medical. Cel mai iscusit medic, cel mai desăvârșit tehnician, cel mai informat practician nu vor realiza un act medical de calitate în lipsa acestui ingredient… nemedical. Finalmente, chiar și în epoca robotică și a deslușirii hărții genetice, medicina practică rămâne o artă a comunicării. O comunicare generată de suferință și care naște o formă specială de complicitate pozitivă între pacient și medic.