N-ai
să întâlneşti pe nimeni din generaţia contemporană de medici tineri care,
indiferent de subiectul medical abordat, să nu citeze imediat un anume studiu
clinic, procentele care dovedesc superioritatea unei anume strategii de
tratament sau direcţiile publicate în ultima versiune a ghidului emis de
boardul specialităţii în cauză. N-a fost întotdeauna aşa. Doar din ultimele
decade ale secolului trecut, medicina a introdus analiza matematică a
rezultatelor obţinute prin studiul prospectiv al unui mare număr de bolnavi. Şi,
ca să fie credibile, studiile clinice de azi trebuie să îndeplinească anumite
cerinţe. Mai întâi, ele au valoare atunci când urmăresc cohorte mari de bolnavi
(multe numără zeci de mii de subiecţi), de unde nevoia de a fi bazate pe
efortul mai multor centre. Pacienţii, selectaţi pe criterii care asigură
omogenitatea loturilor, trebuie îndrumaţi prin metode de randomizare în grupe
tratate diferit, de cele mai multe ori tratamentul activ fiind opus celui cu
agenţi placebo. Designul, coordonarea, colectarea şi prelucrarea datelor se fac
de către un nucleu central al echipelor de studiu, iar cei care strâng observaţiile,
precum şi indivizii care participă la studiu (bolnavi sau voluntari), sunt – de
cele mai multe ori – „orbiţi“, adică nu au posibilitatea să ştie ce fel de
terapie primeşte un anume subiect. În fine, de mare importanţă sunt eliminarea
subiectivismului, rigoarea în prelucrarea datelor şi calitatea analizelor
statistice. O comisie de etică, independentă de grupul de cercetători,
supraveghează procesul şi poate întrerupe studiul dacă apar diferenţe prea mari
în rezultate. Ea are rolul de a preveni avansarea bolii la cei privaţi de
medicamentele active, sau îmbolnăvirea celor care dezvoltă, în procente
ridicate, efecte secundare neanticipate.
S-au
înmulţit enorm studiile clinice care se adresează unor noi agenţi terapeutici
sau care studiază instrumente, tehnici sau strategii noi. Pentru a uşura
memorarea lor, studiile primesc nume al căror acronim se întipăreşte uşor (CURE
– Concomitant Utilization of RadioFrequency Energy for Atrial Fibrillation;
TORPEDO – Thrombus Obliteration by Rapid Percutaneous Endovenous Intervention in Deep Venous Occlusion; ADAM –
Alzheimer’s Disease Activation Medication) şi, o dată la câţiva ani, apar dicţionare
actualizate cu rezumatele şi concluziile studiilor din fiecare specialitate.
Prima
menţionare a unui studiu clinic apare în Biblie: în anul 605 î.Hr., în timpul
captivităţii evreilor în Babilon, regele Nabucodonosor a ordonat ca hrana
copiilor din familia regală să fie bazată pe carne şi vin, în timp ce profetul
Daniel a cerut părinţilor evrei să-şi hrănească copiii cu pâine şi apă. Cum
ultimii au părut a fi mult mai sănătoşi după o perioadă de timp, babilonienii
au schimbat regimul alimentar al copiilor lor, cu rezultate bune.
James
Lind, căpitan în marina britanică, alarmat de frecvenţa scorbutului în rândul
echipajelor, în anul 1747 a adăugat suc de lămâie la hrana primită de jumătate
din marinarii săi. Se înţelege că vitamina C din citrice a prevenit îmbolnăvirea
şi a fost adoptată ca o metodă de profilaxie la echipajele care făceau călătorii
îndelungate pe mare.
Studiile
din epoca modernă sunt reglementate prin Codul de la Nürnberg (1947), Declaraţia
de la Helsinki (1964) şi alte acorduri care previn abuzurile, protejează
bolnavii în concordanţă cu drepturile civile şi individuale şi promovează
calitatea rezultatelor. Prin aplicarea metodelor verificate de tratament,
medicina bazată pe dovezile studiilor controlate a schimbat radical toate
specialităţile medicale, a ajutat la alegerea celor mai bune metode de
tratament şi a îndepărtat terapiile dăunătoare. Voi da trei exemple.
1)
Pentru mai multe decade, majoritatea femeilor erau tratate cu estrogeni sau
combinaţia estrogeni/progesteron în perioada postmenopauză (după vârsta de 50
de ani), pentru efectul lor „protectiv“ în sfera afecţiunilor cardiovasculare,
a osteoporozei şi a arteriosclerozei. În anul 1997, metaanaliza a 22 de studii
care au comparat terapia de înlocuire hormonală cu alte terapii (vitamine,
placebo) a stabilit că această formă de profilaxie creşte riscul tromboembolic,
măreşte şansa de a dezvolta accidente coronariene acute şi creşte incidenţa
cancerului endometrial. Indicaţia actuală pentru terapia de înlocuire hormonală
se face mult mai diferenţiat: nu se recomandă folosirea pentru profilaxia
secundară a afecţiunilor cardiovasculare, nu se aplică dacă pacientele se află
la distanţă mare de instalarea menopauzei şi se administrează numai celor care
nu au niciunul din factorii de risc pentru neoplaziile uterine.
2)
Un mare număr de bolnavi cu afecţiuni cronice osteoarticulare au fost foarte
fericiţi când s-au introdus în practică noii agenţi antiinflamatori nesteroidieni,
inhibitorii specifici de enzimă COX-2 (celecoxib, rofecoxib şi alţi membri ai
aceleiaşi clase). Ei erau eficienţi, reduceau simptomele dureroase mult mai
repede şi în măsură mai mare şi au fost creditaţi că sunt asociaţi cu procente
mult mai mici de hemoragii gastrointestinale şi complicaţii renale decât vechii
agenţi. Succesul a fost rapid: în Statele Unite, numai în anul 2000, numărul de
reţete pentru Celebrex (celecoxib) a fost de 100 de milioane de dolari şi
costul vânzărilor a depăşit trei miliarde de dolari. Noile medicamente
inflamatorii au fost retrase de pe piaţă în anul 2004 (mai întâi Vioxx –
rofecoxib, apoi şi celelalte), pentru efectul lor favorizant de declanşare a
trombozei asociată cu accidente coronariene acute (studiul VIGOR şi metaanaliza
făcută în JAMA de Mukerjee, Nissen şi Topol).
3)
Confruntaţi cu rezultatele nefavorabile în tratamentul cancerului de sân
metastatic şi folosind o logică empirică, oncologii au preconizat că utilizând
doze masive de citostatice asociate cu transplantul de măduvă osoasă, vor avea
un succes mai mare. Aşa s-a născut studiul clinic HDC–BMT (High Dose
Chemotherapy – Bone Marrow Transplant), de la care cei mai mulţi se aşteptau să
confirme ipoteza de plecare. Costul tratamentelor a fost foarte mare, între
optzeci şi o sută de mii de dolari pe caz. În anul 1990, rezultatele au dovedit
că folosirea chimioterapiei agresive nu a adus nicio îmbunătăţire faţă de
chimioterapia standard, multe paciente făcând complicaţii de la dozele mari de
agenţi chemoterapeutici şi de la transplantul medular, iar spitalele au avut de
făcut faţă la numeroase procese de daune. (Curtis E Margo- Glass half full: an informal
history of American medicine. Clio Mentor. Tampa 2009).
Cardiologia
ultimelor decenii, care a fost capabilă să reducă mortalitatea cardiovasculară
globală cu aproximativ 30% şi să scadă mortalitatea în infarctul miocardic acut
la 1–4%, datorează foarte mult studiilor clinice controlate. Numai vorbind
despre studiul TIMI (Thrombolysis in
Myocardial Infarction), care a fost iniţiat în anul 1985 de Eugene Braunwald şi
care a confirmat valoarea repermeabilizării coronariene prin tratament
trombolitic (TIMI-1), putem să vedem ce contribuţie uriaşă a avut acest studiu şi
altele ca el în clarificarea unor mari probleme legate de cardiologie, la
fiecare răscruce, pe o durată foarte lungă. Echipa de cercetători a ajuns astăzi
la TIMI-57, devenind o instituţie medicală de sine stătătoare, cu o carieră în
timp impresionantă, care a validat multiple ipoteze de terapie şi care a ajutat
la alegerea celor mai eficiente forme de tratament. Sute de alte studii au
clarificat probleme majore din cardiologia clasică şi intervenţională. Cele mai
multe sunt subvenţionate de Institutul Naţional de Sănătate (National Institute
of Health – NIH), dar şi de companiile farmaceutice şi producătoare de
materiale şi aparatură medicale.
În
zilele noastre, practicarea medicinii bazată pe experienţa individuală nu mai
este acceptabilă. Raportarea permanentă la informaţia rezultată de studiile
controlate, devenite indispensabile şi înscrierea în medicina bazată pe dovezi
mereu actualizate este o obligaţie pe care o datorăm pacienţilor noştri.
Trisha
Greenhalagh (How to read a paper: The
basics of evidence based medicine. John Wiley & Sons. 2010) a
sintetizat foarte bine principiile mişcării de orientare a practicii medicale
spre decizii bazate exclusiv pe dovezi „(…) cu folosirea matematicii, pentru a
stabili riscurile de efecte adverse şi şansele de beneficiu, bazate pe
cercetarea de înaltă calitate pe loturi populaţionale şi cu stabilirea celor
mai bune decizii din sfera diagnosticului, investigaţiilor şi îngrijirii pacienţilor
individuali“.
