Newsflash

Medicina întregului

de Prof. dr. Gabriel M. GURMAN - apr. 28 2016
Medicina întregului
     Profesorul Marin Voiculescu a fost, încă de pe vremea studiilor mele medicale, un eminent medic și dascăl de boli contagioase, cunoscut nu numai în România, dar și peste hotare. În anii aceia a ocupat și funcția de decan al Facultății de Medicină Generală și a fost cunoscut pentru prelegerile sale, în care mânuia cu măiestrie combinația dintre știință și inteligență de înalt nivel. M-am bucurat foarte mult să găsesc citatul alăturat într-o culegere publicată de un medic român în urmă cu mulți, mulți ani, și căruia intenționez să-i dedic un articol în curând.
     Ceea ce merită a fi subliniat de la bun început este clarviziunea autorului, care a perceput – probabil cu durere – tendința medicinii moderne de a pregăti profesioniști dedicați unui foarte restrâns tărâm medical. Pentru că, fără discuție, critica hiperspecializării în medicină e astăzi mai importantă decât oricând. Circula chiar o vorbă că hiperspecializarea formează medici care știu din ce în ce mai mult despre din ce în ce mai puțin, până ce ajung să știe tot despre nimic!
     Țin să precizez că eu consider specializarea un proces de mare importanță și pentru medicină, dar mai ales pentru pacient. În urmă cu aproape o sută de ani, un jurnal medical de limbă engleză enunța un precept de valoare: specializarea e un proces imperativ care asigură o activitate medicală executată corect și a cărei necesitate se impune pentru că medicul a ajuns de mult la concluzia că a atinge omnipotența în medicină a devenit un lucru absolut imposibil.
     Evident, în prezent, un singur medic nu poate cuprinde, digera și folosi imensa cantitate de informații necesare îngrijirii fiecărui pacient. Acesta e motivul înmulțirii numărului de specialități recunoscute de autoritățile medicale din lumea întreagă. Ba, mai mult, pe parcurs, așa cum prea bine se știe, specialitățile „clasice“ au devenit și ele prea largi pentru a putea controla informațiile în permanentă dezvoltare și așa au apărut supraspecializările. Ne întâlnim în zilele noastre cu o situație aproape stranie, în care un chirurg se restrânge la practicarea unui singur tip de intervenție, în care rezultatele sale sunt excelente, peste medie, și de aceea cerințele comunității pacientului se orientează cu predilecție spre acest medic.
    Cu toate acestea, întrebarea la care se cere un răspuns clar e inclusă în citatul alăturat: cine e responsabil de pacient în totalitate? Ce medic e capabil să adune laolaltă sumedenia de informații, rezultate ale analizelor, decizii terapeutice, opinii ale unor specialiști, să ajungă la o concluzie clară, și mai ales să conducă tratamentul în continuare și să fie responsabil pentru implementarea lui? Ce medic poate primi calificativul de „medic curant“?
     Pe vremuri, medicul de familie era cel care concentra în mâna sa toate datele medicale ale pacientului și în felul acesta era în stare să preia sarcina controlului situației pacientului. El avea suficiente cunoștințe pentru a înțelege tot ce se întâmplă cu fiecare pacient și putea continua tratamentul prescris de un specialist. Treptat, această sarcină a trecut în mâinile specialistului de medicină internă. Îmi aduc aminte discuții cu colegi de breaslă care căutau un medic internist suficient de calificat pentru a prelua controlul unui pacient multitarat și supus unei întregi serii de tratamente. Impresia generală era că, de fapt, se căuta un „generalist internist“, adică un medic care să posede noțiuni și experiență într-o largă gamă de domenii medicale, un expert care să poată coordona un tratament complicat, să sesizeze incompatibilități și contraindicații și să ofere pacientului, printre altele, un așa-zis „reglaj fin“ – capacitatea de a corecta mici amănunte, care însă pot duce la adevărate catastrofe.
     Lucrurile s-au complicat simțitor în ultimele decenii. Acel tip de internist „clasic“ e și el pe cale de dispariție. Se pare că acuta lipsă de medici interniști (cel puțin în Israel) își are, printre altele, explicația în faptul că medicii se grăbesc să părăsească domeniul în favoarea unor sub- sau supraspecializări, devenite demult specialități de sine stătătoare: cardiologie, nefrologie, hematologie, reumatologie etc. Se pot spune multe despre această tendință universală de a abandona specialitatea „mamă“ în favoarea unor „fiice“, poate mai interesante și chiar mai promițătoare din punct de vedere financiar. În plus, se poate presupune și că telefonul reumatologului sună mai rar la orele mici din noapte, decât cel al internistului responsabil pentru o întreagă secție cu pacienți gravi. În ultimii ani, secțiile de medicină internă au căpătat un clar caracter geriatric, ele transformându-se în sălaș pentru pacienți foarte în vârstă, multitarați, incapabili să continue o viață cât de cât normală acasă și care se văd în nevoie permanentă de a fi supravegheați medical. Dacă așa stau lucrurile (sau dacă e general valabil ceea ce văd eu în spitale), atunci te întrebi: ce a rămas din interesul profesional al medicului internist, pus odinioară în fața unor situații complicate, care necesitau un diagnostic precis, dar care aveau și o soluție terapeutică?
     Despărțirea specialităților de bază nu e numai apanajul medicinii interne. Dau exemplul specialității pe care o practic de 55 de ani – ATI. Pe vremuri, unul din motivele pentru care noi, anesteziștii, aveam de ce să fim mândri, era capacitatea fiecăruia din noi de a rezolva nu numai problemele legate de activitatea sălii de operație, ci și tratamentul stărilor de urgență în camerele de gardă și în unitățile de terapie intensivă, precum și managementul durerii acute și cronice, întrucât noi eram cei aflați în posesia cunoștințelor și a experienței necesare pentru rezolvarea unor asemenea cazuri. Treptat, ATI s-a transformat dintr-o specialitate foarte îngustă într-o meserie a căror granițe profesionale erau greu de precizat, pentru că noi ne ocupam de tot ce era urgent în spital. Iată însă că, în unele colțuri ale lumii, dintre cele mai înaintate din punct de vedere medical, specialitatea de anestezie nu mai acoperă toate elementele de mai sus. În SUA, ca și în Israel, există de câțiva zeci de ani o nouă specialitate, numită critical care, adică terapie intensivă. Nu demult, în Israel, a fost aprobată apariția unei noi supraspecializări, medicina durerii. Iar multe țări au acceptat înființarea specialității medicină de urgență, de parcă ATI s-ar ocupa doar de boli cronice...
     Nu e în intenția mea să critic această clară tendință, caracteristică întregului mapamond. Dar nu am nicio îndoială că, pe undeva, ea afectează interesul pacientului. În ce măsură? Greu de precizat. Sistemul medical modern presupune existența unei adevărate rețele de consultanți în cazul în care medicul curant se lovește de o complicație sau de un aspect patologic care nu aparține strict domeniului său. O chemare telefonică trebuie să fie suficientă pentru a primi sprijinul specialistului invitat să rezolve o problemă considerată ca având nevoie de opinia unui expert. Și după aceea? Și dacă pacientul ortopedic operat pentru o fractură de șold se complică nu numai printr-o pneumonie din cauza imobilizării la pat, dar și cu o insuficiență renală acută ca urmare a hipotensiunii prelungite pe masa de operații? Câți alți specialiști vor trebui chemați la căpătâiul acestui pacient a cărui situație se complică de la o zi la alta?
     Departe de mine gândul reîntoarcerii la medicul atotștiutor, pentru că el nu mai există de secole. Dar, în același timp, nu poți fi decât de acord cu autorul unui articol din 1995, care discuta fenomenul supraspecializării: „în timp ce specializarea are drept scop îmbunătățirea calității activității medicale, excesiva specializare ce creează arii înguste de expertiză poate avea un efect dezastruos asupra îngrijirii pacientului, educației tânărului medic și cercetării clinice“. Și atunci, se pune întrebarea: care trebuie să fie atitudinea administrației medicale moderne față de evidenta tendință a supraspecializării?
     Soluția evitării deteriorării calității îngrijirii medicale e una dublă. În primul rând, e vorba de obligativitatea păstrării principiului specialității de bază. De exemplu, chirurgia generală trebuie să continue a sta la baza oricărei specialități operatorii pentru toți medicii care se dedică unui domeniu chirurgical. La fel, părăsirea timpurie a rezidenței în medicina internă în scopul supraspecializării într-un domeniu mai îngust poate influența negativ pregătirea de bază a viitorului cardiolog, nefrolog sau gastroenterolog. Un bun oncolog trebuie să fie, înainte de toate, un internist complet. La baza pregătirii unui specialist în chirurgia vasculară trebuie să se afle o bună doză de cunoștințe și experiență în chirurgia generală. În al doilea rând, procesul de supra­specializare, inerent în zilele noastre, trebuie să fie dublat de o deosebită grijă pentru ceea ce se numește medicina primară, cea de familie, inclusiv specializarea în pediatria generală. Cu alte cuvinte, medicul de familie trebuie pregătit de o manieră care să-i permită să joace rolul de coordonator al îngrijirii pacientului, un profesionist capabil să înțeleagă nuanțele expertizei unui superspecialist, apt să dirijeze tratamentul pacientului folosindu-se de acei confrați care pot rezolva situații cu un grad ridicat de specificitate.
     Inutil de menționat obligativitatea sistemului de a încuraja tânărul medic, aflat în fața alegerii unei cariere de viitor, să opteze pentru specialitatea numită „de familie“, singura care în ziua de azi e capabilă să apere concepția după care individul trebuie privit ca un întreg și boala sa ca o reflectare a stării de sănătate a întregului organism.
     Am convingerea că subiectul acestor rânduri trebuie să trezească interesul celor de la cârma profesiei medicale în fiecare țară, cu scopul de a găsi soluțiile cele mai potrivite pentru a menține la un nivel ridicat șansele pacientului de a primi un tratament adecvat.
 

„Hiperspecializarea a creat fisuri importante în responsabilitatea medicală. Fiecare specialist răspunde de organul ce-l cunoaște și atât! Dar de omul întreg, cine răspunde? O echipă? Un responsabil al echipei?“
(Marin Voiculescu, 1913–1991)

 
 

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe