De pe
bicicletă în salonul de dializă
Prestigiul și, mai târziu, banii asociați cu victoria în sportul
de înaltă performanță au făcut ca lupta de pe terenul de sport să continue
adesea în cabinetul medical, și nu cu cele mai oneste mijloace. E drept că,
față de perioada războiului rece, când o medalie olimpică sau un titlu de campion
mondial se transformau în lovituri date imperialiștilor de comunismul
victorios, în zilele noastre statele nu mai pun în practică politici de
victorie-cu-orice-preț. Mai ales că prețul plătit era, dincolo de spiritul
sportiv, sănătatea sportivilor. Glumele despre alergătoarele RDG-iste cu
mustață au devenit istorie, la fel și comunismul victorios, dar fantoma
dopajului bântuie în continuare sportul de performanță.
Atletismul a fost multă vreme poligon de încercare pentru
diverse „amelioratoare“ ale performanței sportive, dar sumele atrase din
publicitate și creșterea frecvenței controalelor antidoping au dus la o
tendință de scădere a frecvenței cazurilor de dopaj. Ciclismul, în schimb, pare
să fie „pilotul de teste“ al industriei farma. Câștigătorii postbelici ai
Turului Franței, cea mai importantă competiție ciclistă, sunt de două feluri:
cei care au fost deja dovediți dopați și cei care nu au fost încă prinși.
Ciclismul este unul dintre cele mai solicitante sporturi, iar spectacolul a
impus ca dificultatea probelor să crească de la un an la altul, punându-i la
muncă nu doar pe sportivi, ci și pe medicii în căutare de „soluții“
nedetectabile la testele actuale. Și, dacă epoca eritropoietinei (EPO) a
trecut, deoarece s-au perfecționat testele de detectare a precursorilor și
metaboliților acesteia, locul nu a rămas liber, ci pare să fi fost deja ocupat
de alte substanțe.
Despre noua vedetă a ciclismului de top au scris deja ziare
importante, ca New York Times sau Le Monde. Dar nu vă așteptați
la un nume cu rezonanță. Deocamdată îi putem spune FG-4592 – căci este vorba de
o substanță chimică, nu despre un ciclist. Este un inhibitor de
prolil-hidroxilază HIF (factor inductibil prin hipoxie) care promovează
eritropoieza prin transcripție mediată de HIF. Eritropoieza rezultă din
creșterea producției endogene de EPO și a receptorului acesteia, precum și a
unor proteine implicate în transportul, absorbția și preluarea ferului din
celule. Și mai mult decât atât, spre deosebire de desueta EPO, FG-4592 se
administrează oral. Totul sună atât de bine, încât Agenția mondială antidoping
s-a grăbit să treacă substanța pe lista substanțelor interzise, la categoria
„stabilizatori HIF“. Iar doi cicliști – un italian și un chilian – au fost deja
depistați, vara aceasta, că s-ar fi dopat cu FG-4592.
Dincolo însă de problemele pe care le vor avea responsabilii din
sport cu dopajul, potențialul noii clase de substanțe pare să fie uriaș, iar
studiile clinice sunt deja în stadii avansate. Nu mai departe de ieri (22
octombrie), au fost publicate în Journal of the American Society of
Nephrology rezultatele obținute în trei studii clinice de fază 2 cu
inhibitori de HIF-PH în tratamentul anemiei la pacienți cu boală cronică de
rinichi în stadiu foarte avansat.
Primul studiu1 din JASN a vizat corectarea
valorilor hemoglobinei la 55 de pacienți anemici (sub 10 g/dl) la efectuarea
hemodializei sau a dializei peritoneale, prin administrarea de FG-4592
(roxadustat produs de FibroGen) oral timp de 12 săptămâni. Față de valorile
inițiale de 8,3 ± 1,0 g/dl, tratamentul cu roxadustat a avut ca efect creșterea
hemoglobinei cu cel puțin 2,0 g/dl în primele șapte săptămâni, indiferent de
statutul inițial de încărcare ferică, de nivelul seric de proteină C-reactivă,
de regimul de Fe sau de modalitatea de dializă. La finalul studiului, creșterea
medie a fost de 3,1 ± 0,2 g/dl. Tratamentul cu roxadustat a fost bine tolerat.
Celelalte două studii au fost realizate cu un alt inhibitor de
HIF-PH – GSK1278863 (produs de GlaxoSmithKline), iar rezultatele au fost
cuprinse în același articol2. Diferența dintre studii este că unul a
fost realizat la pacienți cu boală cronică de rinichi neaflați încă sub
dializă, iar celălalt a vizat pacienți hemodializați. Hemoglobina inițială s-a
aflat în intervalul 8,5–11,0 g/dl, respectiv 9,5–12,0 g/dl. Studiile au urmărit
posibilitatea substituției tratamentului cu eritropoietină umană recombinantă
cu cel cu inhibitor de HIF-PH. Rezultatele au indicat că 5 mg administrate oral
în doză unică zilnică timp de patru săptămâni au înlocuit cu succes EPO, ducând
la creșterea medie cu 1,0 g/dl a valorilor hemoglobinei în grupul nedializat și
doar la menținerea valorilor în grupul hemodializat. Substanța a fost, de
asemenea, bine tolerată.
Editorialul3 care însoțește studiile explică pe larg
mecanismul de acțiune și potențialele beneficii ale noii clase de inhibitori
HIF-PH. Autorii consideră că este nevoie de mai mult decât de dovedirea
eficienței noilor substanțe înainte ca ele să fie aprobate ca medicamente
pentru uz uman și remarcă pozitiv faptul că FibroGen desfășoară deja o serie de
studii clinice de fază 3 cu roxadustat, în diverse situații clinice. Din datele
de pe ClinicalTrials.gov, site-ul oficial pe care sunt înregistrate
studiile clinice, am aflat că inclusiv centre de nefrologie din România sunt
implicate în înrolarea de pacienți pentru studiile cu roxadustat.
Am păstrat însă pentru final informația cea mai interesantă.
Dezvoltarea acestei noi clase de medicamente a pornit printr-un studiu4
publicat în revista Science de un grup de la Dana-Farber Cancer
Institute – Universitatea Harvard condus de William Kaelin Jr, prim autor fiind Mircea Ivan (în prezent profesor asociat la Universitatea din Indiana).
Articolul din Science al medicului român are, la data la care scriem aceste
rânduri, aproape 3.500 de citări. De altfel, cercetătorul născut la Brașov
este, alături de William Kaelin, titularul unor patente de invenție acordate de
autoritățile americane. Patente pe baza cărora FibroGen a dezvoltat
roxadustatul, medicamentul care a bulversat lumea ciclismului și care va
revoluționa, probabil, o serie de indicații terapeutice din nefrologie și nu
numai.
Google
nu e întotdeauna prietenul tău
„Google e prietenul tău“ este adesea replica dată de cei care nu
vor să se obosească să răspundă la întrebări simple. Și sunt, din păcate,
pacienți sau aparținători care iau de bun răspunsul acesta și îl aplică și într‑un
domeniu în care nu, Google nu e defel prietenul tău: medicina. Căutați
informații despre vaccinuri și veți găsi atâtea prostii că veți avea nevoie
de-o vidanjă la cât de vocali sunt antivaxerii pe net. Iar practicile
alternative sau complementare și-au găsit pe internet cel mai bun mediu de
propagare și vindecă orice. Dar absolut orice. De la viermi intestinali la
cancer și impotență, dacă nu cumva pe toate astea deodată.
Mai mulți neurologi din Arkansas au avut curiozitatea să caute
în cea mai mare arhivă video din lume – youtube, un serviciu oferit de google –
toate clipurile care se refereau la neuropatia periferică și la tratamentul ei.
Rezultatele găsite au fost atât de interesante încât le-au publicat5
în revista Muscle & Nerve (Wiley). Din cele două sute de
videoclipuri, aproximativ jumătate (!) prezentau soluții terapeutice pentru
care nu există niciun fel de dovezi. Medicina alternativă era chiar cel mai des
citată, cu mult înaintea dispozitivelor și de peste două ori mai frecvent decât
tratamentele medicamentoase. Cu alte cuvinte, un pacient care caută informații
despre tratamentul neuropatiei periferice pe youtube este servit de Dr. Google
cu mizerii într-unul din două cazuri.
Toxină
botulinică pentru fibrilația atrială
În cele doar câteva decenii în care toxina botulinică a fost
utilizată în scopuri terapeutice, indicațiile acesteia au urmat o evoluție
interesantă. Pentru început, s-a încercat administrarea de toxină botulinică
pentru corecția strabismului (pentru prima dată, în 1977), indicațiile fiind
apoi extinse de oftalmologi și pentru nistagmus sau blefarospasm, iar pasul
până la alte afecțiuni spastice nu a fost foarte greu de făcut. Curând, medicii
de reabilitare medicală, ortopezii și neurologii confruntați cu astfel de
afecțiuni aveau să adopte terapia cu toxină botulinică pe scară largă.
Temerile inițiale, că toxina – similară celei tetanice – s-ar putea
transmite axonal retrograd, nu s-au confirmat, singura problemă reală a
tratamentului fiind apariția anticorpilor specifici, care anulează efectul
benefic al blocării nervoase inițiale. Chiar și în absența apariției
anticorpilor, efectul toxinei botulinice dispare după o perioadă medie de șase
luni, fiind nevoie de repetarea injectării și, uneori, de mărirea dozelor.
Tocmai reversibilitatea efectului a făcut toxina botulinică
dezirabilă pentru tratamentele cosmetice – o injectare greșită nu are efecte
permanente, cum ar putea-o avea, de pildă, secționarea unui nerv printr-o
intervenție chirurgicală. Astfel, procedurile dermatocosmetice au devenit
principala indicație pentru administrarea de toxină botulinică, dându-i
acesteia un renume nedorit, frivol.
Chiar dacă tratamentul cu toxină botulinică s-a extins și către
indicații precum acalazia cardiei sau hipersudorația, probabil că un studiu cum
este cel publicat6 marțea aceasta (20 octombrie) în Circulation.
Arrhythmia and Electrophysiology va face mulți cititori să ridice din
sprâncene. Și pe bună dreptate, deoarece la injectarea cardiacă de toxină
botulinică nu pare să se fi gândit cineva până acum. Și totuși, un grup din
Novosibirsk i-a găsit utilitatea în prevenția tahiaritmiilor atriale. Astfel, la
pacienți cu istoric de fibrilație atrială paroxistică și indicație de bypass
coronarian, s-a practicat injectarea de toxină botulinică în grăsimea
epicardică în timpul operației de bypass, iar rezultatele au fost comparate cu
injectarea de ser fiziologic. Reapariția fibrilației atriale în prima lună de
la operație a fost notată la doi pacienți tratați cu toxină botulinică (din 30)
și la șapte din grupul placebo (tot 30). Alți șapte pacienți care au primit
injecții cu ser fiziologic au prezentat recurențe ale fibrilației atriale în
perioada de până la un an în care au fost supravegheați, dar niciunul din
grupul care a primit tratament.
Chiar dacă e vorba de un studiu-pilot, datele sunt interesante
și merită atenție, deoarece o simplă injecție adăugată actului operator ar
putea avea rezultate pe termen lung, care ar scuti pacientul de necesitatea
conversiei electrice sau chimice la ritmul sinusal. Rămâne însă de văzut dacă
indicația se va confirma și dacă nu cumva fibrilația atrială va reapărea odată
cu ștergerea completă a efectului injecției inițiale cu toxină botulinică.
