Trombectomie
vs. tromboliză
Tratamentul
accidentului vascular cerebral ischemic acut a urmat modelul oferit de
tratamentul infarctului miocardic acut cu denivelare de segment ST, dar până la
un punct. Cordul este un organ mai puțin complex decât creierul și, în același
timp, mult mai rezistent la agresiuni de tip ischemic. În plus,
particularitățile topografice favorizează, de pildă, o intervenție
endovasculară la nivelul cordului; un accident intraoperator se poate corecta
prin convertirea procedurii într-o operație deschisă, dar nu la fel stau
lucrurile atunci când prezumtivul accident se produce la nivel cerebral.
După
ce tratamentul trombolitic s-a dovedit util în cardiologie, studiile clinice
i-au probat utilitatea și în AVC ischemic, chiar dacă indicațiile sunt mult mai
limitate și precauțiile mult mai mari. Însă, în timp ce cardiologii nu mai au
indicație de tromboliză în STEMI decât atunci când accesul la un serviciu de
cardiologie intervențională nu este posibil în perioada terapeutică, în
neurologie nu există încă indicații precise pentru intervențiile endovasculare
în dauna trombolizei. De altfel, deși acestea produc îmbunătățiri ale
revascularizării după AVC, rezultatele funcționale au fost contradictorii în
studiile clinice, cu variații mari între subgrupurile cercetate.
O
metaanaliză1 publicată marțea aceasta (3 noiembrie) în Journal of
the American Medical Association și-a propus să facă oarecare lumină în
privința rolului și locului tratamentului endovascular pentru AVC ischemic acut,
comparând rezultatele acestuia cu cele ale tratamentului standard (tromboliza
intravenoasă cu activatorul tisular al plasminogenului – tPA). Coroborând
datele din opt studii clinice, care au inclus în total 2.423 de pacienți cu AVC
ischemic acut, din care 1.313 au fost tratați prin trombectomie endovasculară,
iar 1.110 prin tratament exclusiv medical (inclusiv tromboliză i.v. cu tPA),
tratamentul intervențional a avut un beneficiu semnificativ mai mare (scoruri
Rankin modificate cu 56%, în medie, mai mari). Trombectomia endovasculară a
prezentat angiografic rate de revascularizare semnificativ mai bune la 24 de
ore (75,8% față de 34,1% la tromboliză), fără să existe diferențe semnificative
în incidența hemoragiilor intracraniene simptomatice sau în mortalitatea în
primele 90 de zile de la AVC.
Studiul
din JAMA este însoțit de un editorial2 care nuanțează și încearcă să
explice rezultatele metaanalizei. Astfel, una dintre diferențele dintre
trombectomie și tromboliză este fereastra terapeutică, extinsă la șase ore în
cadrul procedurii endovasculare (până la opt sau chiar douăsprezece ore în
câteva studii clinice). În medie, în analiza amintită, perioada dintre debutul
simptomelor și inițierea procedurii a fost de aproape patru ore. În SUA însă,
unde este bine pusă la punct rețeaua de telestroke, transportul pacientului
până la un centru de neurologie intervențională poate întârzia tratamentul și
poate duce la ieșirea acestuia din fereastra terapeutică pentru tromboliză i.v.
(de patru ore și jumătate). O altă discuție, netranșată de metaanaliză, este
dacă trombectomia trebuie sau nu însoțită de tromboliză. În fine, întrebările
sunt numeroase. Cine ar trebui să efectueze procedurile? În ce centre? În ce
situații clinice? Răspunsurile se lasă deocamdată așteptate.
Cancerul
și sarcina
Una
dintre cele mai dificile situații clinice întâlnite în îngrijirea medicală a
femeii gravide este diagnosticarea unei tumori maligne materne. Nu doar
obstetricianul, ci și oncologul, radioterapeutul și chirurgul sunt (sau ar trebui
să fie) chemați, în aceste situații, să poarte o discuție cât mai lămuritoare
cu femeia care trebuie apoi să decidă nu doar asupra viitorului său, ci și
asupra viitorului fătului. Indicațiile medicale nu sunt deloc simple, deoarece
dovezile sunt puține și nu întotdeauna concludente, iar sarcina contraindică,
principial, chimio- și radioterapia. În schimb, întârzierea tratamentului până
la o vârstă gestațională la care devine posibilă operația cezariană cu
supraviețuirea produsului de concepție poate face ca boala malignă să ajungă
într-un stadiu în care tratamentul cu viză curativă să devină imposibil.
Un
studiu3 publicat ieri (5 noiembrie) în New England Journal of
Medicine aduce însă o serie de dovezi privind evoluția copiilor născuți de mame
diagnosticate cu cancer în timpul sarcinii. Centre din Belgia, Olanda, Italia
și Republica Cehă, membre ale Rețelei internaționale de cancer, infertilitate
și sarcină (INCIP) au contribuit în total cu peste 211 cazuri de copii ale
căror mame au fost diagnosticate cu cancer în timpul sarcinii; din acestea,
pentru 129 de cazuri au fost găsite perechi – copii din aceleași populații,
născuți la termen, din sarcini necomplicate. Cu toții au fost evaluați apoi la
18 sau/și la 36 de luni, atât neurologic, cât și developmental (scalele
Bayley).
Dintre
copiii din grupul de studiu, aproape trei sferturi (74,4%) au fost expuși
intrauterin la chimioterapie, 8,5% la radioterapie, 2% la alte tratamente
medicamentoase, iar 10,1% din mame au suferit o intervenție chirurgicală cu
viză oncologică în timpul sarcinii. Doar 10,9% din mamele diagnosticate cu
cancer nu au primit niciun tratament în timpul sarcinii. Atunci când s-a
comparat evaluarea celor două grupuri, s-a observat că nu există nicio
diferență semnificativă în dezvoltarea cognitivă apreciată prin scalele Bayley,
iar evaluarea cardiologică (la 47 de copii cu vârsta de 36 de luni) nu a
relevat nimic anormal. Singura diferență notabilă a fost în greutatea scăzută
(sub percentila 10) la naștere (22% în grupul de studiu vs. 15,2% în grupul de
control). Cu alte cuvinte, nu cancerul matern sau tratamentele administrate
mamei au avut impact asupra evoluției ulterioare a copilului, ci prematuritatea
(61,2% în grupul de studiu).
Chiar
dacă autorii cercetării nu insistă deloc asupra acestui aspect, datele nu sunt
deloc omogene în ce privește malignitățile diagnosticate în timpul sarcinii.
Astfel, mai mult de jumătate din mame (55,2%) au fost diagnosticate cu cancer
de sân, celelalte cazuri fiind de afecțiuni maligne hematologice (16%), cancer
cervical (8%), ovarian (7,2%), tumori cerebrale (2,4%), de colon (2,4%), de
stomac (1,6%) etc. Este deci dificil de apreciat riscul terapeutic în situații
particulare, astfel că acest studiu ar trebui înțeles mai degrabă ca o privire
de ansamblu, fără pretenția de a stabili indicații precise în orice caz de
cancer diagnosticat la gravide.
De
altfel, și editorialul4 publicat în același număr al NEJM crede că
meritul principal al acestui studiu este acela de a asigura o oarecare liniște
femeilor gravide diagnosticate cu cancer și familiilor acestora. Autorii
recomandă însă prudență în administrarea tratamentului oncologic în primul
trimestru de sarcină; după această perioadă critică, probabil că terapia are
beneficii pentru mame, fără a pune fătul la risc, mai cred autorii. Trebuie
totuși să adăugăm că acest studiu nu a luat defel în calcul cazurile în care
terapia oncologică a dus la întreruperea sarcinii cu moartea produsului de
concepție, ceea ce limitează și mai mult valoarea datelor comunicate de grupul
european.
Generozitatea
și religia
Religia
ne face mai buni, mai darnici, mai înțelegători, mai toleranți. Cel puțin
aceasta este dogma, deși societatea globală în care trăim devine tot mai
agresivă, mai intolerantă și mai meschină, în pofida includerii tot mai largi a
discursului religios (și aici nu e vorba de o anumită religie, ci de toate) în
societate, în educație și în viața de zi cu zi. Aproximativ 84% din populația
lumii, adică aproape șase miliarde de oameni, se declară religioși.
Un studiu5
publicat ieri în Current Biology, una din revistele de top din grupul Cell,
și-a propus să verifice dogma: care este legătura dintre religiozitate și
moralitate? Recunoaștem din start că autorii (universitari din SUA, Canada,
Iordania, Qatar, Africa de Sud, Turcia și China) și-au asumat riscul de a fi
direct anatemizați pentru simpla îndrăzneală de a pune la îndoială dogma, dar
studiul realizat de ei e foarte interesant. Mai exact, pentru a verifica
legătura dintre religiozitate și moralitate, ei și-au propus să cerceteze modul
în care învățăturile religioase modelează personalitatea copiilor. În acest
sens, 1.170 de copii cu vârste cuprinse între 5 și 12 ani, din țări de pe patru
continente, au fost supuși unor teste psihologice care au evaluat empatia și
sensibilitatea față de sentimentul de dreptate. Atunci când au fost întrebați
părinții, indiferent de țara lor de proveniență sau de religie, aceștia au
raportat la copiii lor o empatie crescută și un simț al dreptății mai mare în
gospodăriile religioase, în comparație cu părinții din gospodăriile
nereligioase.
Cu
toate acestea, în urma testelor psihologice efectuate la copii, religiozitatea
s-a corelat negativ cu altruismul copiilor, fiind totodată predictivă pentru
tendințele punitive ale acestora. Rezultatele pun în dubiu dogma că
religiozitatea ar facilita comportamentul prosocial, dată fiind influența
negativă asupra altruismului manifestat de copii.
