Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă

Noutăți în cercetare

Viața Medicală
Dr. A. M. luni, 16 noiembrie 2015

Trombectomie vs. tromboliză

 

     Tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic acut a urmat modelul oferit de tratamentul infarctului miocardic acut cu denivelare de segment ST, dar până la un punct. Cordul este un organ mai puțin complex decât creierul și, în același timp, mult mai rezistent la agresiuni de tip ischemic. În plus, particularitățile topografice favorizează, de pildă, o intervenție endovasculară la nivelul cordului; un accident intraoperator se poate corecta prin convertirea procedurii într-o operație deschisă, dar nu la fel stau lucrurile atunci când prezumtivul accident se produce la nivel cerebral.
     După ce tratamentul trombolitic s-a dovedit util în cardiologie, studiile clinice i-au probat utilitatea și în AVC ischemic, chiar dacă indicațiile sunt mult mai limitate și precauțiile mult mai mari. Însă, în timp ce cardiologii nu mai au indicație de tromboliză în STEMI decât atunci când accesul la un serviciu de cardiologie intervențională nu este posibil în perioada terapeutică, în neurologie nu există încă indicații precise pentru intervențiile endovasculare în dauna trombolizei. De altfel, deși acestea produc îmbunătățiri ale revascularizării după AVC, rezultatele funcționale au fost contradictorii în studiile clinice, cu variații mari între subgrupurile cercetate.
     O metaanaliză1 publicată marțea aceasta (3 noiembrie) în Journal of the American Medical Association și-a propus să facă oarecare lumină în privința rolului și locului tratamentului endovascular pentru AVC ischemic acut, comparând rezultatele acestuia cu cele ale tratamentului standard (tromboliza intravenoasă cu activatorul tisular al plasminogenului – tPA). Coroborând datele din opt studii clinice, care au inclus în total 2.423 de pacienți cu AVC ischemic acut, din care 1.313 au fost tratați prin trombectomie endovasculară, iar 1.110 prin tratament exclusiv medical (inclusiv tromboliză i.v. cu tPA), tratamentul intervențional a avut un beneficiu semnificativ mai mare (scoruri Rankin modificate cu 56%, în medie, mai mari). Trombectomia endovasculară a prezentat angiografic rate de revascularizare semnificativ mai bune la 24 de ore (75,8% față de 34,1% la tromboliză), fără să existe diferențe semnificative în incidența hemoragiilor intracraniene simptomatice sau în mortalitatea în primele 90 de zile de la AVC.
     Studiul din JAMA este însoțit de un editorial2 care nuanțează și încearcă să explice rezultatele metaanalizei. Astfel, una dintre diferențele dintre trombectomie și tromboliză este fereastra terapeutică, extinsă la șase ore în cadrul procedurii endovasculare (până la opt sau chiar douăsprezece ore în câteva studii clinice). În medie, în analiza amintită, perioada dintre debutul simptomelor și inițierea procedurii a fost de aproape patru ore. În SUA însă, unde este bine pusă la punct rețeaua de telestroke, transportul pacientului până la un centru de neurologie intervențională poate întârzia tratamentul și poate duce la ieșirea acestuia din fereastra terapeutică pentru tromboliză i.v. (de patru ore și jumătate). O altă discuție, netranșată de metaanaliză, este dacă trombectomia trebuie sau nu însoțită de tromboliză. În fine, întrebările sunt numeroase. Cine ar trebui să efectueze procedurile? În ce centre? În ce situații clinice? Răspunsurile se lasă deocamdată așteptate.

 

Cancerul și sarcina

 

     Una dintre cele mai dificile situații clinice întâlnite în îngrijirea medicală a femeii gravide este diagnosticarea unei tumori maligne materne. Nu doar obstetricianul, ci și oncologul, radioterapeutul și chirurgul sunt (sau ar trebui să fie) chemați, în aceste situații, să poarte o discuție cât mai lămuritoare cu femeia care trebuie apoi să decidă nu doar asupra viitorului său, ci și asupra viitorului fătului. Indicațiile medicale nu sunt deloc simple, deoarece dovezile sunt puține și nu întotdeauna concludente, iar sarcina contraindică, principial, chimio- și radioterapia. În schimb, întârzierea tratamentului până la o vârstă gestațională la care devine posibilă operația cezariană cu supraviețuirea produsului de concepție poate face ca boala malignă să ajungă într-un stadiu în care tratamentul cu viză curativă să devină imposibil.
     Un studiu3 publicat ieri (5 noiembrie) în New England Journal of Medicine aduce însă o serie de dovezi privind evoluția copiilor născuți de mame diagnosticate cu cancer în timpul sarcinii. Centre din Belgia, Olanda, Italia și Republica Cehă, membre ale Rețelei internaționale de cancer, infertilitate și sarcină (INCIP) au contribuit în total cu peste 211 cazuri de copii ale căror mame au fost diagnosticate cu cancer în timpul sarcinii; din acestea, pentru 129 de cazuri au fost găsite perechi – copii din aceleași populații, născuți la termen, din sarcini necomplicate. Cu toții au fost evaluați apoi la 18 sau/și la 36 de luni, atât neurologic, cât și developmental (scalele Bayley).
     Dintre copiii din grupul de studiu, aproape trei sferturi (74,4%) au fost expuși intrauterin la chimioterapie, 8,5% la radioterapie, 2% la alte tratamente medicamentoase, iar 10,1% din mame au suferit o intervenție chirurgicală cu viză oncologică în timpul sarcinii. Doar 10,9% din mamele diagnosticate cu cancer nu au primit niciun tratament în timpul sarcinii. Atunci când s-a comparat evaluarea celor două grupuri, s-a observat că nu există nicio diferență semnificativă în dezvoltarea cognitivă apreciată prin scalele Bayley, iar evaluarea cardiologică (la 47 de copii cu vârsta de 36 de luni) nu a relevat nimic anormal. Singura diferență notabilă a fost în greutatea scăzută (sub percentila 10) la naștere (22% în grupul de studiu vs. 15,2% în grupul de control). Cu alte cuvinte, nu cancerul matern sau tratamentele administrate mamei au avut impact asupra evoluției ulterioare a copilului, ci prematuritatea (61,2% în grupul de studiu).
     Chiar dacă autorii cercetării nu insistă deloc asupra acestui aspect, datele nu sunt deloc omogene în ce privește malignitățile diagnosticate în timpul sarcinii. Astfel, mai mult de jumătate din mame (55,2%) au fost diagnosticate cu cancer de sân, celelalte cazuri fiind de afecțiuni maligne hematologice (16%), cancer cervical (8%), ovarian (7,2%), tumori cerebrale (2,4%), de colon (2,4%), de stomac (1,6%) etc. Este deci dificil de apreciat riscul terapeutic în situații particulare, astfel că acest studiu ar trebui înțeles mai degrabă ca o privire de ansamblu, fără pretenția de a stabili indicații precise în orice caz de cancer diagnosticat la gravide.
     De altfel, și editorialul4 publicat în același număr al NEJM crede că meritul principal al acestui studiu este acela de a asigura o oarecare liniște femeilor gravide diagnosticate cu cancer și familiilor acestora. Autorii recomandă însă prudență în administrarea tratamentului oncologic în primul trimestru de sarcină; după această perioadă critică, probabil că terapia are beneficii pentru mame, fără a pune fătul la risc, mai cred autorii. Trebuie totuși să adăugăm că acest studiu nu a luat defel în calcul cazurile în care terapia oncologică a dus la întreruperea sarcinii cu moartea produsului de concepție, ceea ce limitează și mai mult valoarea datelor comunicate de grupul european.

 

Generozitatea și religia

 

     Religia ne face mai buni, mai darnici, mai înțelegători, mai toleranți. Cel puțin aceasta este dogma, deși societatea globală în care trăim devine tot mai agresivă, mai intolerantă și mai meschină, în pofida includerii tot mai largi a discursului religios (și aici nu e vorba de o anumită religie, ci de toate) în societate, în educație și în viața de zi cu zi. Aproximativ 84% din populația lumii, adică aproape șase miliarde de oameni, se declară religioși.
     Un studiu5 publicat ieri în Current Biology, una din revistele de top din grupul Cell, și-a propus să verifice dogma: care este legătura dintre religiozitate și moralitate? Recunoaștem din start că autorii (universitari din SUA, Canada, Iordania, Qatar, Africa de Sud, Turcia și China) și-au asumat riscul de a fi direct anatemizați pentru simpla îndrăzneală de a pune la îndoială dogma, dar studiul realizat de ei e foarte interesant. Mai exact, pentru a verifica legătura dintre religiozitate și moralitate, ei și-au propus să cerceteze modul în care învățăturile religioase modelează personalitatea copiilor. În acest sens, 1.170 de copii cu vârste cuprinse între 5 și 12 ani, din țări de pe patru continente, au fost supuși unor teste psihologice care au evaluat empatia și sensibilitatea față de sentimentul de dreptate. Atunci când au fost întrebați părinții, indiferent de țara lor de proveniență sau de religie, aceștia au raportat la copiii lor o empatie crescută și un simț al dreptății mai mare în gospodăriile religioase, în comparație cu părinții din gospodăriile nereligioase.
     Cu toate acestea, în urma testelor psihologice efectuate la copii, religiozitatea s-a corelat negativ cu altruismul copiilor, fiind totodată predictivă pentru tendințele punitive ale acestora. Rezultatele pun în dubiu dogma că religiozitatea ar facilita comportamentul prosocial, dată fiind influența negativă asupra altruismului manifestat de copii.
1. Badhiwala JH et al. Endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke: a meta-analysis. JAMA. 2015 Nov 3;314(17):1832-43

2. Wardlaw JM, Dennis MS. Thrombectomy for acute ischemic stroke. JAMA. 2015 Nov 3;314(17):1803-5

3. Amant F et al. Pediatric outcome after maternal cancer diagnosed during pregnancy. N Engl J Med. 2015 Nov 5;373(19):1824-34

4. Greene MF, Longo DL. Cautious optimism for offspring of women with cancer during pregnancy. N Engl J Med. 2015 Nov 5;373(19):1875-6

5. Decety J et al. The negative association between religiousness and children’s altruism across the world. Curr Biol. 2015 Nov 5

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 199 de lei
  • Digital – 149 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC