În chirurgia oncologică, una dintre problemele cele mai
complicate o reprezintă marginea de siguranță a rezecției tumorale. Dacă
aceasta este insuficientă, riscul de recidivă a tumorii maligne este foarte
mare. Dacă, dimpotrivă, rezecția este prea amplă, se accentuează riscul
complicațiilor și al apariției unor handicapuri ulterioare – și asta doar în
cazul în care rezecția amplă este posibilă și poate fi suportată de pacient.
Experiența acumulată – serii largi de cazuri – stă la baza recomandărilor
actuale privind marginea de siguranță a rezecției tumorale în țesutul normal,
indicațiile fiind realizate în funcție de stadiul și invazivitatea tumorii. În
fapt însă, aceste limite de siguranță sunt doar medii statistice, fără să aibă
aplicabilitate universală. În plus, examenul macroscopic din timpul
intervenției chirurgicale este principala metodă prin care se apreciază
extinderea tumorală, iar la aceasta se adaugă, atunci când e posibil, examenul
histopatologic extemporaneu, care confirmă absența invaziei tumorale la nivelul
marginilor piesei rezecate. Indiferent de situație, este întotdeauna posibil ca
până și cele mai precaute rezecții să lase resturi tumorale invizibile cu
ochiul liber, ce nu pot fi diferențiate de țesutul normal decât microscopic,
prin colorații speciale.
Cum ar fi însă să poți face diferența între ce trebuie și ce nu
trebuie rezecat, direct pe masa de operație, fără întârzieri ale actului
operator? Un studiu1 publicat miercurea aceasta (6 ianuarie) în Science
Translational Medicine vine cu un răspuns în acest sens. Un grup de la Duke
University a pus la punct o moleculă care devine fluorescentă după legarea sa
de proteaze (catepsină) – enzime secretate în exces de țesutul tumoral.
Administrarea intravenoasă preoperatorie a permis diferențierea țesutului
malign de cel normal (fig. 1) la un model de șoarece cu sarcom de
țesuturi moi și a fost bine tolerată de animalele studiate. În paralel, aceeași
substanță a fost administrată și la 15 pacienți cu sarcoame de țesuturi moi sau
cu cancer de sân, fără efecte adverse notabile. La piesele de rezecție, s-a
observat că fluorescența țesutului tumoral era semnificativ mai mare decât cea
a țesutului normal, permițând astfel diferențierea. Desigur, studiul are nu
una, ci două limitări importante, această metodă nefiind aplicabilă decât
tumorilor bine vascularizate și în care celulele maligne sunt bogate în
proteaze.
În fapt, studiul american preia un concept deja dovedit – anume
că țesutul tumoral are o serie de particularități, cum este și metabolismul
crescut, dovedit imagistic (PET-CT) prin fixarea marcată a fluorodeoxiglucozei
(18F) – dar are meritul de a îl face aplicabil direct în sala de
operație, în timp real. Rămâne însă ca studiile clinice ulterioare să
dovedească utilitatea și posibilele indicații ale acestei metode inovatoare.
Speranță de viață în scădere
Avem prea des tendința de a lua de bune orice câștiguri aduse de
diversele măsuri de sănătate publică, astfel încât ajungem să reacționăm abia
când situația din teren vine peste noi, când bulgărele de zăpadă a ajuns deja
cât casa, de cât s-a rostogolit. A fost, de pildă, cazul vaccinărilor din
România, în care isteria indusă de unele site-uri și grupuri din SUA a fost
preluată pe nemestecate și în țara noastră, uneori chiar cu sprijinul Bisericii
Ortodoxe (sau cel puțin al unor membri ai acesteia) și cu concursul unor
practicanți marginali ai medicinii. Probabil că este un semn al incompetenței
și al lipsei de autoritate a autorităților, faptul că anumite fenomene sociale,
populaționale sunt recunoscute abia după ce produc un impact puternic asupra
unor indicatori statistici. Așa se poate explica de ce mișcarea antivaccinare,
pentru a rămâne la exemplul ales, are un impact mai mare în unele țări decât în
altele și de ce contracararea ei s-a făcut mai rapid în țările cu politici de
sănătate inteligente și cu viziune pe termen lung.
Similar, aceeași absență de autoritate poate explica un fenomen
cum este cel descris de un studiu2 publicat săptămâna aceasta în
revista Health Affairs: scăderea speranței de viață la bărbați.Este
vizată una dintre marile țări ale lumii (locul al 14-lea ca suprafață, locul 11
ca populație), iar situația este una de natură să facă autoritățile să sară de
la birouri pentru a-și înainta demisiile. Asta într-o lume normală, nu în
Mexic, unde criza de autoritate este una dintre cele mai severe. De altfel,
aceasta este și cauza pentru care statul nord- și mezo-american a ajuns să fie
una dintre puținele țări în care speranța de viață scade, în loc să crească, în
absența unor războaie care să decimeze populația masculină. Autorii, după ce
împart în două primul deceniu al secolului 21, ajung la o concluzie
tulburătoare: după 2000, speranța de viață a crescut în Mexic, atât la bărbați,
cât și la femei; după 2005 însă, din cauza creșterii foarte mari a ratei
omuciderilor, speranța de viață a înregistrat un regres semnificativ, scăzând,
la bărbați, în toate statele mexicane (fig. 2) și atingând un platou la
femei. Atunci când criminalitatea are un impact vizibil asupra speranței de
viață, este clar că politicile decise de autorități sunt de-a dreptul
falimentare (studiul se limitează la parametrii demografici, dar cei economici
sunt, probabil, mai dezastruoși).
Latrine cu paraziți
Una dintre explicațiile date de istorici pentru succesul pe care
l-a avut, în expansiunea sa, Imperiul Roman este superioritatea culturală a
acestuia. Drumuri, apeducte, băi, latrine, școli – lista beneficiilor pe care
le aducea stăpânirea romană este foarte lungă. Civilizația superioară s-a impus
și a influențat ulterior o bună parte din Europa de Vest și Centrală, nordul
Africii și Orientul Mijlociu, până ce s-a prăbușit sub presiunea migratorilor,
a propriei decadențe și a diviziunii religioase.
Un foarte interesant studiu3 publicat ieri (7
ianuarie) în revista Parasitology (Cambridge) de Piers Mitchell,
președintele Asociației (mondiale) de paleopatologie, pune însă sub semnul
întrebării superioritatea latrinelor romane din punctul de vedere al
beneficiilor pentru sănătate. Dovezile arheologice arată că, în pofida
spațiilor largi, cu multe locuri, din latrinele publice, unde existau
facilități pentru spălare, sisteme de canalizare, apă curentă adusă prin
apeducte, ba chiar exista și o legislație pentru sanitație, în pofida deci a
tuturor acestor măsuri, parazitozele intestinale erau foarte larg răspândite,
predominând viermii cilindrici (tricocefalul și limbricul) și amibiaza (Entamoeba
histolytica).
Cu alte cuvinte, contaminarea fecală nu era stăvilită de
existența latrinelor. În plus, arheologii au găsit, în vestigiile romane, și
piepteni de deparazitare, o indicație că păduchii, purecii și alți ectoparaziți
erau frecvenți în vechiul imperiu. În plus, se pare că și obiceiurile
alimentare ar fi jucat un rol în parazitozele intestinale de pe vremea
romanilor, viermii plați specifici peștilor (Diphyllobothrium latum)
fiind mai prezenți la europeni în această perioadă decât în Epoca Bronzului sau
în Epoca Fierului, cel mai probabil în urma consumului de garum – o
delicatesă din pește marinat, fermentat, nepreparat termic.
Ventilație noninvazivă pentru astm
Semnalăm apariția, în chiar ultima zi a anului trecut, în
varianta online a revistei Chest (publicată de American College of Chest
Physicians) a unui interesant studiu4 privind utilizarea ventilației
non-invazive la pacienții internați pentru exacerbări ale astmului. Prin
analiza datelor de la 58 de spitale americane, au fost identificați 13.558 de
pacienți internați în perioada 2009–2012. Din aceștia, cei mai mulți (90,3%) nu
au fost ventilați, 4% au primit ventilație non-invazivă și 5,7% ventilație
invazivă. Studiul deschide calea către cercetarea mai amănunțită a eventualului
beneficiu pe care ventilația non-invazivă l-ar putea avea asupra duratei
internării în spital a pacienților cu exacerbări ale astmului.
Prim-autor și autor corespondent al acestui articol este dr.
Mihaela S. Ștefan, de la Baystate Health Department of General Medicine,
Division of Hospital Medicine, din Springfield, Massachusetts, profesor asociat
la Tufts University. După ce a absolvit cursurile Facultății de Medicină a UMF
„Carol Davila“ București, Mihaela Ștefan a efectuat rezidențiatul în medicină internă
la New York, urmat de un doctorat la Boston, la Tufts University.
Notă autor:
1. Whitley MJ et al. A mouse-human phase 1 co-clinical trial of a protease-activated fluorescent probe for imaging cancer. Sci Transl Med. 2016 Jan 6;8(320):320ra4
2. Aburto JM et al. Homicides in Mexico reversed life expectancy gains for men and slowed them for women, 2000–10. Health Aff (Millwood). 2016 Jan 5
3. Mitchell PD. Human0 parasites in the Roman World: health consequences of conquering an empire. Parasitology. 2016 Jan 7
4. Stefan MS et al. Hospitals patterns of use of noninvasive ventilation in patients with asthma exacerbation (Hospitals Use of Ventilation in Asthma). CHEST. 2015 Dec 31
Abonează-te la Viața Medicală!
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.