Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă

Noutăți în cercetare

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN luni, 21 martie 2016

Cele șapte păcate capitale ale îngrijirilor de sănătate

 

     Nu ne vom referi aici la cele șapte păcate biblice, ci la o listă modificată de Harvey Fineberg în 2012, pe când era președintele Institutului de Medicină. Pe lista lui Fineberg, dintre păcatele biblice au rămas lenea, lăcomia și îmbuibarea, cărora le-a adăugat ignoranța, mulțumirea de sine, timiditatea și încăpățânarea. Acestea erau păcatele cu impact major asupra sănătății publice. De pildă, lenea îi împiedică pe oameni să aibă activități în favoarea sănătății, iar îmbuibarea îi face să nu se oprească din mâncat și după ce se satură. Kim Allan Williams Sr., președintele în exercițiu al American College of Cardiology (ACC), schimbă însă un pic definițiile și arată, într-o serie de editoriale1,2 publicate recent în Journal of the American College of Cardiology, că lista lui Fineberg se aplică foarte bine și principalilor actori din sistemul de sănătate, fie ei furnizori de servicii, companii cu interese în domeniu sau legiuitori.
     Pentru o minoritate de medici, lăcomia poate duce la o testare excesivă și la realizarea unor proceduri doar pentru a-și crește veniturile, arată președintele ACC. La fel, și unele instituții au fost arătate cu degetul pentru salariile excesiv de mari plătite managerilor sau pentru tratamentul diferențiat acordat pacienților în funcție de tipul de asigurare a acestora. Nici industria – farma, a dispozitivelor sau a asigurărilor – nu este scutită de acest păcat, prin salariile disproporționat de mari ale conducătorilor de companii, prin costul foarte mare al medicamentelor sau prin graba cu care se grăbesc să lanseze pe piață medicamente sau dispozitive pe baza unor date ulterior descoperite ca fiind greșite.
     Mulțumirea de sine și timiditatea sunt piedici în calea dezvoltării personalului medical, mai ales într-un domeniu atât de dinamic cum este cardiologia. În aceeași direcție acționează și încăpățânarea, care împiedică profesioniștii să iasă din zona lor de confort. Exemplele date de Williams includ refuzul practicienilor de a adopta ghidurile noi atunci când ele diferă drastic de ceea ce a devenit deja „normă“, adaptarea lentă a tehnologiei informației, participarea limitată la programele de îmbunătățire a calității. Nici lenea nu ajută prea mult, iar prin asta președintele ACC se referă la inerția din sistem. Care, de exemplu, face să fie acceptate ca normale situații prevenibile sau evitabile.
     Îmbuibarea sau supraconsumul se reflectă într-un aport caloric mult mai mare decât necesarul, ceea ce face ca țările dezvoltate să se confrunte cu o adevărată epidemie de obezitate. Dar tot aici pot fi încadrate și măsurile luate pentru profit, nesocotind știința sau efectele nocive pentru sănătatea publică, iar Williams dă ca exemplu industria tutunului și recomandările dietetice făcute americanilor, influențate puternic de industria alimentară.
     Pentru ignoranță – ultimul păcat capital, dar nu cel de pe urmă – Williams folosește definiția lui Fineberg: „uneori voluntară, colorează judecata și duce la adoptarea unor decizii proaste pentru sănătate atât de către public, cât și de către legiuitori“, dar optează pentru un nume mai clar – „alfabetizare medicală redusă“. Iar acesta este un păcat în care cad deopotrivă publicul, personalul medical și legiuitorii. Nimeni nu este ferit.
     Fiecare dintre noi se poate identifica în unul sau (mai probabil) mai multe din păcatele capitale descrise de Fineberg și Williams. Și chiar dacă sistemul românesc de sănătate este orice numai virtuos nu, ține, până la urmă, de fiecare componentă a sa, cât de mică ar fi ea, să tindă să-și depășească actuala condiție și să împingă lucrurile spre partea lor bună, pe drumul către progres.

 

Metabolismul leucocitar în sepsis

 

     Un grup olandez condus de profesorii Mihai G. Netea (Nijmegen, dar la origine absolvent al UMF Cluj-Napoca) și Tom van der Poll (Amsterdam) a publicat luni (7 martie), în Nature Immunology, un foarte interesant studiu3 privind sepsisul și modul în care apare paralizia imună prin afectarea metabolismului energetic al leucocitelor.
     Răspunsul imun din timpul fazei acute a sepsisului este caracterizat prin inflamație și activarea mecanismelor imunologice efectoare care vizează eliminarea patogenului; ulterior, sistemul imun trece într-o stare antiinflamatoare, menită să scadă inflamația și să inițieze reparația tisulară. Însă succesiunea evenimentelor poate fi bulversată, fie printr-o eliberare exagerată de citokine în faza acută (așa-numita „furtună a citokinelor“), care are drept rezultat hipotensiune, disfuncție cardiovasculară, distrugere tisulară și insuficiență multiorgan, fie prin activarea căilor modulatorii, în fazele tardive ale sepsisului, care pot inhiba prematur apărarea gazdei (imunotoleranță sau imunoparalizie). Interesant este că studii recente au dovedit că stări funcționale diferite pot apărea concomitent (fig. 1), ceea ce face ca recunoașterea unui model de evoluție a sepsisului să nu fie ușor de realizat.
     Studiul realizat de grupul olandez și-a propus să evalueze metabolismul energetic al celulelor imune în două tipuri de infecții: bacteriană, cu Escherichia coli,și fungică, cu Candida albicans. Au fost investigate atât rolul mecanismelor de apărare ale gazdei în evoluția metabolică spre glicoliza aerobă în timpul fazei acute a infecției, cât și relația dintre dereglarea metabolismului celular și imunoparalizia (sau imunotoleranța) imună la pacienții cu sepsis sever.
     Într-o succesiune de experimente care au implicat 33 de pacienți cu sepsis bacterian, 13 cu sepsis fungic și opt voluntari sănătoși la care a fost indusă o formă pasageră de sepsis ușor, dar și modele murine de sepsis, autorii au ajuns la trei concluzii importante. Întâi că, în faza acută a infecției, unul din mecanismele de apărare ale gazdei constă într-o trecere de la fosforilarea oxidativă către glicoliza aerobă (efectul Warburg).
 
 
 
 
 
Fig. 1 – Reprezentare schematică a stărilor metabolice din sepsis
© Cheng SC et al.
 
Apoi că leucocitele de la pacienții cu sepsis sever prezentau defecte serioase ale metabolismului energetic, asociate cu o capacitate redusă de a răspunde la stimularea secundară, proces echivalent unei „paralizii imunometabolice“. În fine, a treia concluzie (și cea mai importantă, chiar dacă e susținută deocamdată doar de date experimentale) este că abordările terapeutice care corectează acest defect metabolic ar putea reprezenta o nouă cale terapeutică în tratamentul sepsisului.

 

Bacteriile și creierul fetal

 

     Am scris de multe ori, în cadrul acestei rubrici, despre studii publicate în reviste de prestigiu care demonstrau strânsa legătură care există între organismul uman (de fapt, între orice organism) și bacteriile care îl colonizează (populează chiar). Lucrurile sunt atât de intricate încât a încetat demult să mai fie clară granița dintre corelație și cauzalitate în relația om–bacterii. Că așa stau lucrurile ne-o demonstrează și două studii publicate săptămâna aceasta.
     Prima cercetare4, ale cărei rezultate au apărut marți (8 martie) în Lancet, a evaluat în ce măsură există o corelație între speciile bacteriene prezente în intestinul marilor prematuri (greutatea la naștere de până în 1.500 de grame) și apariția enterocolitei necrozante, o foarte gravă complicație a prematurității. Au fost studiate 2.492 de probe fecale de la 122 de mari prematuri, din care 28 au dezvoltat enterocolită necrozantă. Diferențele între cei 28 și ceilalți 94 au fost mari în privința structurii comunității microbiene, dar au apărut doar după prima lună de viață. La sugarii care au dezvoltat enterocolita necrozantă, s-au constatat proporții crescute de Gammaproteobacteria și scăzute de Negativicutes (bacterii strict anaerobe) și din clasa combinată Clostridia–Negativicutes. Ipoteza de lucru înaintată de autorii studiului, dar care trebuie verificată în cercetări prospective ulterioare, este că abundența relativă a bacililor facultativ Gram-negativi și reducerea bacteriilor strict anaerobe preced enterocolita necrotizantă care apare la prematurii cu greutate foarte mică la naștere, în special la cei născuți înainte de săptămâna 27 de gestație.
    Cel de-al doilea studiu5, publicat miercuri (9 martie) în Cell Host & Microbe, ar putea da peste cap o serie de teorii pe care s-a tot bătut monedă în ultimele două decenii, pentru care însă rezultatele nu au fost nicicum convingătoare până acum. Astfel, într-un model murin, un grup din Memphis (Tennessee) a descoperit că un peptidoglican prezent în peretele celular bacterian poate traversa placenta și ajunge în creierul fetal. Spre surpriza cercetătorilor, creierul fetal expus la peptidoglicanul bacterian nu a prezentat nici semne de inflamație, nici moarte neuronală. Ba dimpotrivă chiar, expunerea a indus factorul neuronal de transcripție FoxG1, având ca rezultat neuroproliferarea – o densitate neuronală cu 50% mai mare în stratul cortical, comparativ cu animalele din grupul de control (fig. 2).
Fig. 2 – Un peptidoglican din peretele bacterian traversează placenta, activează receptorii TLR2, induce expresia factorului de transcripție FoxG și promovează neuroproliferarea la nivelul creierului fetal
© Humann J et al.
 
Același rezultat a fost obținut și atunci când peptidoglicanul nu a fost administrat separat, ci a rezultat în urma tratamentului cu antibiotice la femelele gestante infectate bacterian. Chiar dacă mai e mult până la dovedirea vreunei relații cauzale, rezultatele ridică un important semn de întrebare în privința corelației infecțiilor bacteriene la femeile însărcinate cu tulburările de spectru autist dezvoltate la sugar.
1. Williams KA Sr. The seven deadly sins of health care: Part I. J Am Coll Cardiol. 2016 Feb 23;67(7):880-2

2. Williams KA Sr. The seven deadly sins of health care: Part II. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 7;67(10):1251-3

3. Cheng SC et al. Broad defects in the energy metabolism of leukocytes underlie immunoparalysis in sepsis. Nat Immunol. 2016 Mar 7

4. Warner BB et al. Gut bacteria dysbiosis and necrotising enterocolitis in very low birthweight infants: a prospective case-control study. Lancet. 2016 Mar 8

5. Humann J et al. Bacterial peptidoglycan transverses the placenta to induce fetal neuroproliferation and aberrant postnatal behavior. Cell Host Microbe. 2016 Mar 9

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.