Sepsisul rămâne
un fenomen fiziopatologic încă insuficient înțeles. În parte, pentru că un
factor infecțios declanșează o cascadă de mediatori – citokine eliberate de o
serie întreagă de celule cu roluri imune, care perturbă dramatic funcțiile
diverselor organe și sisteme și poate evolua către insuficiențe multiorgan și,
în final, deces. Faptul că nu înțelegem suficient de bine suita de modificări
din sepsis se traduce și prin absența unui tratament etiopatogenic, tocmai prin
dificultatea de a intercepta și întrerupe lanțul de modificări declanșat de
infecție. Mecanismele încercate până în prezent nu s-au dovedit eficiente: nici
antibioticoterapia, nici medicația antiinflamatoare nu au dat rezultatele
scontate. Tratamentul rămâne unul complex, combinat, în special suportiv, cu
accentul pus pe administrarea intravenoasă de fluide. Un studiu1
apărut miercurea aceasta (20 aprilie) în Science Translational Medicine
vine însă cu o propunere nouă, promițătoare. Un grup coreean descrie o posibilă
cale de intervenție țintind nu direct inflamația, nici agentul patogen, ci una
din celulele direct implicate în apariția furtunii citokinelor – celula
endotelială. Activarea receptorului endotelial TIE2 cu ajutorul unui anticorp
antiangiopoietina 2 (ANG2) – ABTAA s-a dovedit protectoare pentru endoteliul
vascular față de leziunile induse de sepsis și a crescut supraviețuirea în trei
modele experimentale de sepsis la șoareci (fig. 1).
Editorialul2
care însoțește studiul coreean explică pe larg principiile pe care se bazează
tratamentul propus pentru sepsis și arată chiar ce înseamnă medicina
personalizată la pacienții cu sepsis care ar putea beneficia de acest potențial
tratament inovator.
Joaca
de-a statistica
Science
publică astăzi (22 aprilie) un foarte interesant articol de perspectivă care
pune o întrebare surprinzătoare: cât de mult înțelegem din riscul statistic,
atunci când trebuie să luăm o decizie? Suntem puși în fața unei situații date:
tocmai am primit un rezultat pozitiv la un test de screening al cancerului.
Biopsiile care au urmat nu au fost concludente, iar acum trebuie să decidem
dacă să urmăm un tratament conservator sau unul agresiv. Statistic, știm că
0,1% din populație are o formă terminală a acestui cancer, 99% din ei vor avea
un rezultat pozitiv la testul de screening, dar e posibil ca și 5% din cei care
nu au cancer să aibă un rezultat pozitiv. Ni se cere să spunem care este
probabilitatea de a avea un cancer agresiv.
Aparent, la o
primă vedere, am putea crede că riscul ajunge undeva la 95%. Într-o atare
situație, alegerea tratamentului nu ar fi deloc dificilă. În schimb, riscul
real este de doar 2% (fig. 2). Cheia interpretării datelor de mai sus
stă în numărul (mic) de rezultate fals pozitive în rândul persoanelor care nu
au cancer, net mai mare decât larga majoritate de rezultate real pozitive din
mica populație care chiar are cancerul respectiv.
Fără a intra și mai mult
în detalii, semnalăm acest articol în special pentru că „alfabetizarea” în
statistică medicală tinde către zero în România, chiar și în rândul medicilor,
iar discuțiile despre introducerea unor noi programe de screening (vehiculate
recent) ar trebui să asigure și că medicii și pacienții vor fi capabili să ia
decizii clinice pe baza unor rezultate statistice care trebuie, mai întâi de toate,
înțelese.
Decompresie
spinală cu sau fără fuziune
New England
Journal of Medicine a publicat joia trecută (14 aprilie) două studii
interesante care explorează utilitatea adăugării unei proceduri de fuziune
intervertebrală intervenției de decompresiune la pacienții cu stenoză lombară
de canal spinal. Stenoza lombară apare printr-o îngustare graduală a canalului
spinal, cu compresia măduvei spinării și apariția durerilor lombare, cu
extensie la membrul inferior, exacerbate la mers. Pacienții cu stenoză lombară
de canal spinal au o calitate a vieții sever scăzută, se deplasează cu
greutate, iar funcționarea este puternic restricționată. Studii anterioare au
demonstrat că intervenția chirurgicală (la pacienții bine selectați) este
superioară atitudinii conservatoare. Intervenția propriu-zisă constă în
decompresia structurilor nervoase prin laminectomie, însă aceasta este de
obicei însoțită de fuziunea corpilor vertebrali (solidarizarea corpilor
vertebrali adiacenți cu șuruburi de titan). Cei mai mulți specialiști în
chirurgie spinală recomandă fuziunea lombară la pacienții cu spondilolisteză
(alunecarea anterioară a unei vertebre în raport cu cea de sub ea). Cele două
studii publicate în prestigioasa revistă bostoniană și-au propus tocmai acest
lucru: să evalueze necesitatea și utilitatea procedurii de fuziune lombară la
pacienții cu stenoză lombară, cu sau fără spondilolisteză.
Primul studiu4
– Swedish Spinal Stenosis Study – a investigat rezultatele adăugării fuziunii
vertebrale la procedura de decompresie, la pacienți cu și fără spondilolisteză,
la doi și cinci ani de la intervenția chirurgicală. La doi ani, scorul de
dizabilitate utilizat ca indicator principal (Oswestry Disability Index – ODI)
nu a diferit semnificativ între cele două grupuri (27 în grupul cu fuziune, 24
în cel doar cu decompresie, valorile mergând posibil de la 0 la 100, scorurile
mari exprimând dizabilitatea) și nici testul de șase minute de mers (397 vs.
405 metri). Mai mult, rezultatele au fost similare la pacienții cu sau fără spondilolisteză.
Nici la cinci ani de la operație nu au existat diferențe semnificative între
pacienții care au suferit și fuziunea corpilor vertebrali, față de cei la care
s-a realizat doar decompresia. În schimb, diferența semnificativă dintre cele
două grupuri s-a înregistrat în durata internării (7,4 vs. 4,1 zile), durata
intervențiilor fiind evident mai mare la pacienții la care s-a realizat fuziunea,
cu sângerări mai importante și, desigur, cu costuri mult mai mari. Au avut
nevoie de reintervenții ulterioare 22% din pacienții cu fuziune și 21% din cei
doar cu decompresie.
Cel de-al
doilea studiu5 – Greenwich Lumbar Stenosis SLIP Study – a comparat
decompresia cu decompresie plus fuziune la pacienții cu stenoză spinală și
spondilolisteză lombară simptomatică degenerativă gradul I. Utilizând
chestionarul SF-36 (cu valori de la 0 la 100, scorurile mari indicând o
calitate bună a vieții), s-a observat că grupul cu fuziune vertebrală a avut
scoruri semnificativ mai bune (creșteri de 15,2 vs. 9,5), diferențe care s-au
menținut și la trei și patru ani. Și în acest studiu, intervențiile mai
complicate s-au însoțit de sângerări mai importante și de internări mai lungi.
Reintervențiile au fost necesare la 14% din grupul cu fuziune și la 34% din
pacienții doar cu decompresie.
Editorialul6
care însoțește cele două studii din NEJM încearcă să explice rezultatele
și să desprindă recomandări practice. Astfel, ambele studii arată că, pentru
majoritatea pacienților, chirurgia stenozei ar trebui să se limiteze la
decompresie, fuziunea fiind adăugată doar atunci când se poate evidenția
instabilitatea spondilolistezei. În acest sens, sunt necesare radiografii de
flexie/extensie a regiunii lombare.
Notă autor:
1. Han S et al. Amelioration of sepsis by TIE2 activation-induced vascular protection. Sci Transl Med. 2016 Apr 20;8(335):335ra55
2. Parikh SM. Targeting Tie2 and the host vascular response in sepsis. Sci Transl Med. 2016 Apr 20;8(335):335fs9
3. Operskalski JT, Barbey AK. Risk literacy in medical decision-making. Science. 2016 Apr 22;352(6284):413-4
4. Försth P et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2016 Apr 14;374(15):1413-23
5. Ghogawala Z et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016 Apr 14;374(15):1424-34
6. Peul WC, Moojen WA. Fusion for lumbar spinal stenosis – safeguard or superfluous surgical implant? N Engl J Med. 2016 Apr 14;374(15):1478-9
Abonează-te la Viața Medicală!
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
