Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă

Noutăți în cercetare

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN joi, 28 aprilie 2016

Țintă terapeutică în sepsis

 

     Sepsisul rămâne un fenomen fiziopatologic încă insuficient înțeles. În parte, pentru că un factor infecțios declanșează o cascadă de mediatori – citokine eliberate de o serie întreagă de celule cu roluri imune, care perturbă dramatic funcțiile diverselor organe și sisteme și poate evolua către insuficiențe multiorgan și, în final, deces. Faptul că nu înțelegem suficient de bine suita de modificări din sepsis se traduce și prin absența unui tratament etiopatogenic, tocmai prin dificultatea de a intercepta și întrerupe lanțul de modificări declanșat de infecție. Mecanismele încercate până în prezent nu s-au dovedit eficiente: nici antibioticoterapia, nici medicația antiinflamatoare nu au dat rezultatele scontate. Tratamentul rămâne unul complex, combinat, în special suportiv, cu accentul pus pe administrarea intravenoasă de fluide. Un studiu1 apărut miercurea aceasta (20 aprilie) în Science Translational Medicine vine însă cu o propunere nouă, promițătoare. Un grup coreean descrie o posibilă cale de intervenție țintind nu direct inflamația, nici agentul patogen, ci una din celulele direct implicate în apariția furtunii citokinelor – celula endotelială. Activarea receptorului endotelial TIE2 cu ajutorul unui anticorp antiangiopoietina 2 (ANG2) – ABTAA s-a dovedit protectoare pentru endoteliul vascular față de leziunile induse de sepsis și a crescut supraviețuirea în trei modele experimentale de sepsis la șoareci (fig. 1).
Fig. 1 – Anticorpul ABTAA protejează vasul în sepsis. Imaginile alăturate de microscopie intravitală arată grosimea (galben) stratului endotelial la șoareci care au primit (de la stânga la dreapta) placebo, Fc, ABA sau ABTAA
© Han et al., Science Translational Medicine

     Editorialul2 care însoțește studiul coreean explică pe larg principiile pe care se bazează tratamentul propus pentru sepsis și arată chiar ce înseamnă medicina personalizată la pacienții cu sepsis care ar putea beneficia de acest potențial tratament inovator.

 

Joaca de-a statistica

 

     Science publică astăzi (22 aprilie) un foarte interesant articol de perspectivă care pune o întrebare surprinzătoare: cât de mult înțelegem din riscul statistic, atunci când trebuie să luăm o decizie? Suntem puși în fața unei situații date: tocmai am primit un rezultat pozitiv la un test de screening al cancerului. Biopsiile care au urmat nu au fost concludente, iar acum trebuie să decidem dacă să urmăm un tratament conservator sau unul agresiv. Statistic, știm că 0,1% din populație are o formă terminală a acestui cancer, 99% din ei vor avea un rezultat pozitiv la testul de screening, dar e posibil ca și 5% din cei care nu au cancer să aibă un rezultat pozitiv. Ni se cere să spunem care este probabilitatea de a avea un cancer agresiv.
Fig. 2 – Reprezentare vizuală a riscului: 0,1% din populație are o anumită boală, iar un test o detectează cu sensibilitate de 99% dar identifică fals 5% din persoanele testate ca fiind bolnave. Care este probabilitatea unui rezultat pozitiv corect?
© P. Huey/Science
 
     Aparent, la o primă vedere, am putea crede că riscul ajunge undeva la 95%. Într-o atare situație, alegerea tratamentului nu ar fi deloc dificilă. În schimb, riscul real este de doar 2% (fig. 2). Cheia interpretării datelor de mai sus stă în numărul (mic) de rezultate fals pozitive în rândul persoanelor care nu au cancer, net mai mare decât larga majoritate de rezultate real pozitive din mica populație care chiar are cancerul respectiv.
    Fără a intra și mai mult în detalii, semnalăm acest articol în special pentru că „alfabetizarea” în statistică medicală tinde către zero în România, chiar și în rândul medicilor, iar discuțiile despre introducerea unor noi programe de screening (vehiculate recent) ar trebui să asigure și că medicii și pacienții vor fi capabili să ia decizii clinice pe baza unor rezultate statistice care trebuie, mai întâi de toate, înțelese.
 

Decompresie spinală cu sau fără fuziune

 

     New England Journal of Medicine a publicat joia trecută (14 aprilie) două studii interesante care explorează utilitatea adăugării unei proceduri de fuziune intervertebrală intervenției de decompresiune la pacienții cu stenoză lombară de canal spinal. Stenoza lombară apare printr-o îngustare graduală a canalului spinal, cu compresia măduvei spinării și apariția durerilor lombare, cu extensie la membrul inferior, exacerbate la mers. Pacienții cu stenoză lombară de canal spinal au o calitate a vieții sever scăzută, se deplasează cu greutate, iar funcționarea este puternic restricționată. Studii anterioare au demonstrat că intervenția chirurgicală (la pacienții bine selectați) este superioară atitudinii conservatoare. Intervenția propriu-zisă constă în decompresia structurilor nervoase prin laminectomie, însă aceasta este de obicei însoțită de fuziunea corpilor vertebrali (solidarizarea corpilor vertebrali adiacenți cu șuruburi de titan). Cei mai mulți specialiști în chirurgie spinală recomandă fuziunea lombară la pacienții cu spondilolisteză (alunecarea anterioară a unei vertebre în raport cu cea de sub ea). Cele două studii publicate în prestigioasa revistă bostoniană și-au propus tocmai acest lucru: să evalueze necesitatea și utilitatea procedurii de fuziune lombară la pacienții cu stenoză lombară, cu sau fără spondilolisteză.
     Primul studiu4 – Swedish Spinal Stenosis Study – a investigat rezultatele adăugării fuziunii vertebrale la procedura de decompresie, la pacienți cu și fără spondilolisteză, la doi și cinci ani de la intervenția chirurgicală. La doi ani, scorul de dizabilitate utilizat ca indicator principal (Oswestry Disability Index – ODI) nu a diferit semnificativ între cele două grupuri (27 în grupul cu fuziune, 24 în cel doar cu decompresie, valorile mergând posibil de la 0 la 100, scorurile mari exprimând dizabilitatea) și nici testul de șase minute de mers (397 vs. 405 metri). Mai mult, rezultatele au fost similare la pacienții cu sau fără spondilolisteză. Nici la cinci ani de la operație nu au existat diferențe semnificative între pacienții care au suferit și fuziunea corpilor vertebrali, față de cei la care s-a realizat doar decompresia. În schimb, diferența semnificativă dintre cele două grupuri s-a înregistrat în durata internării (7,4 vs. 4,1 zile), durata intervențiilor fiind evident mai mare la pacienții la care s-a realizat fuziunea, cu sângerări mai importante și, desigur, cu costuri mult mai mari. Au avut nevoie de reintervenții ulterioare 22% din pacienții cu fuziune și 21% din cei doar cu decompresie.
     Cel de-al doilea studiu5 – Greenwich Lumbar Stenosis SLIP Study – a comparat decompresia cu decompresie plus fuziune la pacienții cu stenoză spinală și spondilolisteză lombară simptomatică degenerativă gradul I. Utilizând chestionarul SF-36 (cu valori de la 0 la 100, scorurile mari indicând o calitate bună a vieții), s-a observat că grupul cu fuziune vertebrală a avut scoruri semnificativ mai bune (creșteri de 15,2 vs. 9,5), diferențe care s-au menținut și la trei și patru ani. Și în acest studiu, intervențiile mai complicate s-au însoțit de sângerări mai importante și de internări mai lungi. Reintervențiile au fost necesare la 14% din grupul cu fuziune și la 34% din pacienții doar cu decompresie.
     Editorialul6 care însoțește cele două studii din NEJM încearcă să explice rezultatele și să desprindă recomandări practice. Astfel, ambele studii arată că, pentru majoritatea pacienților, chirurgia stenozei ar trebui să se limiteze la decompresie, fuziunea fiind adăugată doar atunci când se poate evidenția instabilitatea spondilolistezei. În acest sens, sunt necesare radiografii de flexie/extensie a regiunii lombare.
1. Han S et al. Amelioration of sepsis by TIE2 activation-induced vascular protection. Sci Transl Med. 2016 Apr 20;8(335):335ra55

2. Parikh SM. Targeting Tie2 and the host vascular response in sepsis. Sci Transl Med. 2016 Apr 20;8(335):335fs9

3. Operskalski JT, Barbey AK. Risk literacy in medical decision-making. Science. 2016 Apr 22;352(6284):413-4

4. Försth P et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2016 Apr 14;374(15):1413-23

5. Ghogawala Z et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016 Apr 14;374(15):1424-34

6. Peul WC, Moojen WA. Fusion for lumbar spinal stenosis – safeguard or superfluous surgical implant? N Engl J Med. 2016 Apr 14;374(15):1478-9

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.