Corelații
cu nemâncații
Foarte multe
etape ale actului medical se bazează pe încredere. Încrederea pacientului în medicul
său. A medicului în ghidurile și protocoalele elaborate de societățile de
specialitate. A pacientului în farmacistul care îi eliberează medicamentele
prescrise. A farmacistului în producătorul de medicamente. A asiguratorului în
toate părțile care raportează date în sistem. Nu e o încredere oarbă, ci,
dimpotrivă, o relație de încredere în care adesea ambele părți fac ochii mici
și caută metode de verificare. Pacientul cere o a doua părere, medicul deschide
nu una, ci două sau trei cărți de specialitate, farmacistul primește
medicamente cu aceleași substanțe active de la mai mulți producători.
În același
timp, organismele de reglementare încearcă să facă ordine în haos, să
transparentizeze cât mai mult toate aceste relații în care încrederea nu e bazată
pe prea multe argumente și e chiar ușor de înșelat. De aici și dosarele
electronice cu raportări în timp real, statistici care calculează devierile
medii și identifică ușor cazurile care sar de o anumită percentilă, ori
reglementări drastice în ceea ce privește relațiile extraprofesionale dintre
diverșii actori din sistem. Nu ne vom referi aici la România, unde istoric nu
transparența a fost prioritatea, ci relațiile ascunse și cât mai greu de
controlat, că doar de acolo vin profiturile ilicite. De fapt, la noi se adoptă,
uneori doar de fațadă, alteori la presiunea puternică a unor forțe externe,
măsuri care în alte părți au intrat demult în codul bunelor practici. De pildă,
declararea sponsorizărilor și a finanțărilor oferite profesioniștilor din sănătate
de companiile farmaceutice a devenit obligatorie și în România, dar doar cu
jumătate de gură. Agenția Națională a Medicamentului, atunci când a primit
raportările firmelor, a reușit să le rătăcească prin tot felul de documente
needitabile și aproape imposibil de parcurs, ascunse – culmea! – în cotloanele
unui site gândit parcă să pună la grea încercare răbdarea, priceperea și logica
oricui încearcă să le acceseze. Nu la fel se întâmplă la americani însă.
Probabil că o tradiție democratică îndelungată, o funcționărime care servește
în primul rând publicul și legea și nu nașii politici, ca la noi, precum și o
societate civilă puternică au făcut ca plățile și cadourile primite de
profesioniștii din sănătate să devină transparente, ușor de găsit, de centralizat
și de accesat. La fel, pot fi accesate listele cu medicamente prescrise de
medicii aflați sub contract cu așa-zisele asigurări de sănătate publice
(Medicare și Medicaid). Era doar o problemă de timp până să pună cineva cap la
cap cele două tipuri de informații, pentru a verifica dacă există vreo
asociere... interesantă.
Un grup din San
Francisco a publicat marțea aceasta (20 iunie), în JAMA Internal Medicine,
o analiză1 a asocierii dintre mesele plătite de companiile
farmaceutice către medici și prescrierea de către aceștia a medicamentelor
produse de firmele respective. În SUA, Obamacare a adus nu doar o lărgire
foarte importantă a numărului de persoane asigurate, ci și o serie de prevederi
pentru transparentizarea actului medical. Astfel, companiile farma au fost
obligate să declare toate serviciile și sponsorizările acordate medicilor, pe
categorii de plăți (onorarii, mese etc.). Prânzurile oferite gratuit au
devenit, în urma reformei legislative, cele mai frecvente servicii plătite de
industrie medicilor (ajungând la 80% din cuantumul total), fiind permise (chiar
încurajate) și de standardele industriei farma. Principiul e că o masă e mai
recomandată decât o vacanță într-o stațiune exotică de cinci stele. Cum ziceam,
nu toate ideile bune au ajuns și în România. Să revenim. Au fost incluși în
analiză 279.669 de medici, care au primit în total 63.524 de plăți în perioada
1 august – 31 decembrie 2013 (95% din ele prânzuri cu o valoare medie mai mică
de 20 de dolari) pentru a prescrie statine, betablocante selective, inhibitori
ai enzimei de conversie sau sartani și inhibitori selectivi de recaptare a
serotoninei sau serotoninei și norepinefrinei, pacienților asigurați în
programul Medicare. Fiecare din cele patru clase terapeutice avea un
„medicament-vedetă“, inovator protejat încă de patent, cu toate că existau deja
generice mult mai ieftine în fiecare din cele patru clase. Vedetele au fost
rosuvastatinul, nebivololul, olmesartanul, respectiv desvenlafaxina.
Prescripțiile
cu medicamente-vedetă nu au fost extrem de frecvente în interiorul claselor
terapeutice, tocmai pentru că ele ar fi fost mai greu de justificat științific:
8,8% din total pentru rosuvastatin, 3,3% pentru nebivolol, 1,6% pentru
olmesartan, respectiv 0,6% pentru desvenlafaxină. Rezultatele analizei sunt
cele pe care bănuiesc că deja le anticipați. Medicii care au primit o singură
masă oferită de companiile farmaceutice au prescris mai frecvent „vedete“:
cu 18% mai mult rosuvastatin, cu 70% mai frecvent nebivolol, cu 52% mai
frecvent olmesartan, respectiv de peste două ori mai frecvent desvenlafaxină.
Corelațiile au fost mult mai ridicate pentru medicii care au primit mai mult de
o masă și la care plățile au depășit 20 de dolari.
De reținut însă
că studiul american nu și-a propus să demonstreze o relație de cauzalitate, ci
să găsească o corelație. Nu putem spune că medicii au prescris inovatoarele
scumpe din cauză că au primit cadou un prânz, dar putem presupune o oarecare
influență în luarea deciziei. De altfel, o notă a editorilor2
comentează tocmai această relație nefirească dintre industria farma și
profesioniștii din sănătate. În afara sprijinului pentru cercetare, dezvoltarea
de produse și consultanța de bună credință pe proiecte de cercetare specifice,
este clar că sunt puține motivele pentru care medicii ar trebui să se asocieze
financiar cu industria. Cadourile primite – precum prânzurile – sunt legale,
dar ce motive au medicii pentru a le accepta? Există tensiuni inevitabile între
profiturile companiilor farma, independența medicilor, integritatea activității
acestora și accesibilitatea îngrijirilor medicale. Dintr-un punct de vedere
lipsit de interese comerciale, dacă producătorii de medicamente și dispozitive
medicale nu ar mai da bani medicilor pentru promovarea de produse, nu ar mai sponsoriza
mesele sau alte activități lipsite de vreun interes medical și ar investi banii
în cercetări independente în domeniul siguranței, eficienței și
accesibilității, atunci pacienții și întregul sistem de sănătate nu ar avea
decât de profitat.
Anticorp
anti-HIV1
Un studiu3
publicat miercurea aceasta (22 iunie) în Nature prezintă rezultatele
foarte încurajatoare ale unui studiu clinic de fază IIa în care un anticorp
anti-HIV1 puternic neutralizant a reușit să controleze fenomenul de rebound
viral atunci când a fost administrat la pacienți care au întrerupt tratamentul
antiretroviral. 3BNC117 este un anticorp care țintește Env1, locul de legare a
lui CD4. Au fost înrolați 13 pacienți, cărora li s-au administrat fie două, fie
patru infuzii cu 30 mg/kgc de 3BNC117, spațiate la câte două-trei săptămâni,
după ce, în prealabil, au întrerupt tratamentul antiretroviral. Administrarea
infuziilor s-a asociat cu o întârziere a reboundului viral timp de cinci-nouă
săptămâni (în medie 6,7 săptămâni) după două doze, respectiv cu până la 19
săptămâni (în medie 9,9) după patru doze, față de 2,6 săptămâni, perioada medie
descrisă în literatura de specialitate pentru apariția reboundului.
Cu o singură
excepție, nu s-a înregistrat o rezistență aparentă a virusului HIV1 la
anticorpul cercetat. Nu se știe încă dacă noul anticorp are vreun beneficiu
asupra rezervorului latent de HIV1, dar ipoteza ar fi una ce merită cercetată.
Tați
implicați
Academia
americană de pediatrie, prin comitetul pentru aspecte psihosociale ale sănătății
copilului și familiei, a publicat de curând un ghid4 destinat
clinicienilor cu practică pediatrică prin care încurajează implicarea taților
în creșterea copiilor. Un accent important este pus pe influența taților asupra
sănătății fizice și mentale a copiilor. Documentul conține și o serie de
recomandări practice, prin care medicii de copii să încurajeze și să susțină
implicarea taților.
