SUA:
reglementări noi pentru studiile clinice
Au
fost multe discuții despre modul în care studiile clinice sunt
conduse, controlate, finalizate și, în cele din urmă, publicate.
Plecând de la nevoia de a asigura o cât mai mare transparență a
informației, în 1997, autoritățile americane au înființat
portalul clinicaltrials.gov,
în care să fie înscrise toate studiile clinice desfășurate cu
scopul investigării unor potențiale noi medicamente. Site-ul a
devenit disponibil pentru public în anul 2000. Cerințele inițiale
au fost însă schimbate în 2007, când au fost extinse tipurile de
studii clinice care trebuie înscrise, precum și informațiile
despre participanții la studii ori cele despre rezultate (inclusiv
reacțiile adverse). Cu toate acestea, deși numărul studiilor
clinice înregistrate este mare (peste 224.000 de studii), doar
23.000 dintre ele furnizează și informații în privința
rezultatelor obținute.
În
urma unei dezbateri care a durat aproape doi ani, autoritățile
americane au decis să modifice din nou reglementările, pentru a
corecta neajunsurile constatate până acum. Astfel, la 16
septembrie, Departamentul american de sănătate și servicii umane
(HHS) a publicat un nou set de reguli, care va intra în vigoare în
ianuarie 2017. Reglementarea a fost dublată de o alta, emisă de
National Institutes of Health și care se aplică suplimentar tuturor
studiilor finanțate de NIH. După cum explică un grup condus de
Deborah A. Zarin, directoarea clinicaltrials.gov,
într-un articol1
publicat în New
England Journal of Medicine, noile
cerințe își propun să crească deopotrivă cantitatea și
calitatea datelor comunicate de cei care organizează și desfășoară
studiile clinice. „Scopul final al desfășurării de experimente
la om este de a furniza dovezile pe baza cărora să fie decise
îngrijirile medicale viitoare. Studiile neraportate sau cele
raportate imprecis sau incomplet nu au în general valoare pentru
societate.“ Oficialii își exprimă speranța că s-a încheiat
epoca în care sponsorii sau alți responsabili pentru studiul clinic
decideau dacă să publice sau nu rezultatele. Mai mult, momentul
pentru a decide dacă un studiu trebuie sau nu desfășurat este
înainte de începerea acestuia, și nu după ce participanții la
studiu au fost supuși unui risc.
Echipa
de conducere de la NIH își expune punctul de vedere într-un
editorial2
publicat în Journal
of the American Medical Association.
NIH este cea mai importantă instituție de finanțare a studiilor
clinice din SUA, cu peste trei miliarde de dolari anual. Dintre
problemele cu care se confruntă numeroase studii clinice, sunt
enumerate: complexitatea prea mare a designului; loturi prea mici; se
bazează pe obiective-surogat lipsite de relevanță clinică; rate
de recrutare nerealiste; bugete inadecvate. La acestea se adaugă
faptul că sunt studii ale căror rezultate nu sunt publicate
niciodată și pentru care nici măcar datele nu devin niciodată
publice. Echipa de la NIH explică apoi, destul de tehnic, măsurile
adoptate pentru a rezolva problemele amintite.
NEJM,
în numărul de săptămâna aceasta, dedică un spațiu amplu
comentariilor pe marginea deciziilor luate de HHS și NIH. Ne-a atras
însă atenția textul3
semnat de conducerea editorială a revistei, care declară că: „Ne
angajăm să facem din comunicarea datelor din studii clinice o parte
efectivă, eficientă și durabilă a cercetării biomedicale“. E
drept, e un ușor limbaj de lemn, dar e o reacție promptă și
binevenită din partea unei reviste care nu a dat decât rareori
dovadă de transparență în privința procedurilor editoriale.
Poate tocmai pentru că este liderul de necontestat al revistelor
care publică rezultatele studiilor clinice. Cu totul surprinzător
este însă concursul pe care editorii îl anunță în continuare.
La 1 noiembrie, odată cu împlinirea unui an de la comunicarea
rezultatelor din studiul SPRINT (cel care demonstra că
valorile-țintă ale tensiunii arteriale ar trebui să fie mai mici
decât limitele normale din ghiduri), datele colectate vor fi făcute
publice. În felul acesta, toți experții în analiza statistică a
datelor sunt invitați să reanalizeze datele originale, poate chiar
în combinație cu alte date disponibile public, pentru a desprinde
idei noi. Câștigătorii acestei provocări vor fi răsplătiți cu
premii și cu posibilitatea de a-și prezenta rezultatele în cadrul
unor evenimente.
Informații
parțiale
Dincolo
de comentariile care salută noile hotărâri adoptate de HHS și NIH
ori de brusca descoperire, de către echipa de la NEJM,
a valorii pe care împărtășirea informațiilor o poate avea,
lucrurile nu stau chiar pe roze. O demonstrează (și) un studiu4
publicat în PLoS
Medicine,
care a urmărit modul în care sunt comunicate efectele adverse din
studiile clinice. Pentru aceasta, autorii au depus eforturi pentru a
identifica studii pentru care existau date și dincolo de articolele
propriu-zise – adică informații disponibile online sau prezentate
la conferințe sau deținute de companiile farma.
Rezultatele
nu au fost deloc surprinzătoare, chiar dacă nici liniștitoare nu
pot fi: din documentele publicate, 46% conțineau informații despre
efectele adverse, în vreme ce nu mai puțin de 95% din documentele
nepublicate conțineau informații despre efectele adverse. Datele nu
pot fi extrapolate, dat fiind că studiile identificate au fost
totuși puține, dar concluzia filozofică a acestei analize este că
profesioniștii ar trebui să caute informații despre efectele
adverse ale medicamentelor dincolo de articolele din revistele
științifice.
Cantitate
vs. calitate
Transparența
tot mai mare și chiar punerea la dispoziția publicului a datelor
tehnice obținute în cadrul studiilor clinice ar putea rezolva o
parte a ineficienței cu care se confruntă cercetarea. Există însă
și o altă parte, mai dură, la care cu greu se poate ajunge prin
câteva măsuri administrative. Despre aceasta scriu autorii unui
interesant articol5
publicat în Royal
Society Open Science,
inteligent intitulat „Selecția naturală a științei proaste“.
Actualele
mecanisme de promovare academică pun presiune asupra cercetătorilor
să publice cât mai mult. Indiferent că rezultatele publicate nu
pot fi apoi replicate, ele sunt premiate de sistemul actual. Ca
urmare, cu un design nesatisfăcător al cercetării și o manipulare
a datelor, este relativ ușor să ajungi la niște rezultate
publicabile. Soluția se găsește la nivelul sistemului, care ar
trebui să recompenseze calitatea în pofida cantității, și nu
invers, cum se întâmplă acum în mediul academic.
Tromboliză
la trezire
Pentru
sistemele de sănătate mai bine organizate decât al nostru,
aducerea rapidă la unitatea de stroke a pacientului care a suferit
un accident vascular cerebral nu este o misiune imposibilă și sunt
numeroase cazurile în care tromboliza se poate realiza în fereastra
terapeutică, permițând astfel o recuperare mult mai bună a
pacientului. Situația cea mai complicată – sau măcar una dintre
ele – este însă aceea în care pacientul se trezește cu un
deficit neurologic produs literalmente peste noapte, fără a putea
preciza momentul la care a survenit accidentul vascular cerebral
ischemic. În aceste cazuri, ghidurile sunt clare: deoarece au trecut
mai mult de trei ore de la ultimul moment în care au fost văzuți
fără simptome, se contraindică tromboliza.
Un
studiu6
american recent, publicat în Annals
of Neurology,
are însă meritul de a fi prima cercetare prospectivă la pacienții
cu AVC ischemic la trezire, la care s-a încercat tromboliza. Au fost
înrolați 40 de pacienți, cărora le-a fost administrată doza
standard de rtPA (0,9 mg/kgc) în primele trei ore de la trezire (în
medie, la 10,3 ± 2,6 ore de la ultimul moment în care au fost
văzuți fără simptome și la 2,6 ± 0,6 ore de la trezirea cu
deficit neurologic). Nu s-au înregistrat cazuri de hemoragie
intracerebrală sau de hematom parenchimatos. După trei luni, 20 din
38 de pacienți (doi nu au revenit la control) au reușit o
recuperare excelentă (scor Rankin modificat 0 sau 1).
Studiul
acesta nu și-a propus decât să verifice dacă intervenția poate
fi sigură, în asemenea situații. În ce privește eficacitatea,
este nevoie de studii clinice ulterioare, pe loturi mai mari.
