Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă

Noutăți în cercetare

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN vineri, 30 septembrie 2016
SUA: reglementări noi pentru studiile clinice

 

    Au fost multe discuții despre modul în care studiile clinice sunt conduse, controlate, finalizate și, în cele din urmă, publicate. Plecând de la nevoia de a asigura o cât mai mare transparență a informației, în 1997, autoritățile americane au înființat portalul clinicaltrials.gov, în care să fie înscrise toate studiile clinice desfășurate cu scopul investigării unor potențiale noi medicamente. Site-ul a devenit disponibil pentru public în anul 2000. Cerințele inițiale au fost însă schimbate în 2007, când au fost extinse tipurile de studii clinice care trebuie înscrise, precum și informațiile despre participanții la studii ori cele despre rezultate (inclusiv reacțiile adverse). Cu toate acestea, deși numărul studiilor clinice înregistrate este mare (peste 224.000 de studii), doar 23.000 dintre ele furnizează și informații în privința rezultatelor obținute.
    În urma unei dezbateri care a durat aproape doi ani, autoritățile americane au decis să modifice din nou reglementările, pentru a corecta neajunsurile constatate până acum. Astfel, la 16 septembrie, Departamentul american de sănătate și servicii umane (HHS) a publicat un nou set de reguli, care va intra în vigoare în ianuarie 2017. Reglementarea a fost dublată de o alta, emisă de National Institutes of Health și care se aplică suplimentar tuturor studiilor finanțate de NIH. După cum explică un grup condus de Deborah A. Zarin, directoarea clinicaltrials.gov, într-un articol1 publicat în New England Journal of Medicine, noile cerințe își propun să crească deopotrivă cantitatea și calitatea datelor comunicate de cei care organizează și desfășoară studiile clinice. „Scopul final al desfășurării de experimente la om este de a furniza dovezile pe baza cărora să fie decise îngrijirile medicale viitoare. Studiile neraportate sau cele raportate imprecis sau incomplet nu au în general valoare pentru societate.“ Oficialii își exprimă speranța că s-a încheiat epoca în care sponsorii sau alți responsabili pentru studiul clinic decideau dacă să publice sau nu rezultatele. Mai mult, momentul pentru a decide dacă un studiu trebuie sau nu desfășurat este înainte de începerea acestuia, și nu după ce participanții la studiu au fost supuși unui risc.
    Echipa de conducere de la NIH își expune punctul de vedere într-un editorial2 publicat în Journal of the American Medical Associa­tion. NIH este cea mai importantă instituție de finanțare a studiilor clinice din SUA, cu peste trei miliarde de dolari anual. Dintre problemele cu care se confruntă numeroase studii clinice, sunt enumerate: complexitatea prea mare a designului; loturi prea mici; se bazează pe obiective-surogat lipsite de relevanță clinică; rate de recrutare nerealiste; bugete inadecvate. La acestea se adaugă faptul că sunt studii ale căror rezultate nu sunt publicate niciodată și pentru care nici măcar datele nu devin niciodată publice. Echipa de la NIH explică apoi, destul de tehnic, măsurile adoptate pentru a rezolva problemele amintite.
    NEJM, în numărul de săptămâna aceasta, dedică un spațiu amplu comentariilor pe marginea deciziilor luate de HHS și NIH. Ne-a atras însă atenția textul3 semnat de conducerea editorială a revistei, care declară că: „Ne angajăm să facem din comunicarea datelor din studii clinice o parte efectivă, eficientă și durabilă a cercetării biomedicale“. E drept, e un ușor limbaj de lemn, dar e o reacție promptă și binevenită din partea unei reviste care nu a dat decât rareori dovadă de transparență în privința procedurilor editoriale. Poate tocmai pentru că este liderul de necontestat al revistelor care publică rezultatele studiilor clinice. Cu totul surprinzător este însă concursul pe care editorii îl anunță în continuare. La 1 noiembrie, odată cu împlinirea unui an de la comunicarea rezultatelor din studiul SPRINT (cel care demonstra că valorile-țintă ale tensiunii arteriale ar trebui să fie mai mici decât limitele normale din ghiduri), datele colectate vor fi făcute publice. În felul acesta, toți experții în analiza statistică a datelor sunt invitați să reanalizeze datele originale, poate chiar în combinație cu alte date disponibile public, pentru a desprinde idei noi. Câștigătorii acestei provocări vor fi răsplătiți cu premii și cu posibilitatea de a-și prezenta rezultatele în cadrul unor evenimente.

 

Informații parțiale

 

    Dincolo de comentariile care salută noile hotărâri adoptate de HHS și NIH ori de brusca descoperire, de către echipa de la NEJM, a valorii pe care împărtășirea informațiilor o poate avea, lucrurile nu stau chiar pe roze. O demonstrează (și) un studiu4 publicat în PLoS Medicine, care a urmărit modul în care sunt comunicate efectele adverse din studiile clinice. Pentru aceasta, autorii au depus eforturi pentru a identifica studii pentru care existau date și dincolo de articolele propriu-zise – adică informații disponibile online sau prezentate la conferințe sau deținute de companiile farma.
    Rezultatele nu au fost deloc surprinzătoare, chiar dacă nici liniștitoare nu pot fi: din documentele publicate, 46% conțineau informații despre efectele adverse, în vreme ce nu mai puțin de 95% din documentele nepublicate conțineau informații despre efectele adverse. Datele nu pot fi extrapolate, dat fiind că studiile identificate au fost totuși puține, dar concluzia filozofică a acestei analize este că profesioniștii ar trebui să caute informații despre efectele adverse ale medicamentelor dincolo de articolele din revistele științifice.

 

Cantitate vs. calitate

 

    Transparența tot mai mare și chiar punerea la dispoziția publicului a datelor tehnice obținute în cadrul studiilor clinice ar putea rezolva o parte a ineficienței cu care se confruntă cercetarea. Există însă și o altă parte, mai dură, la care cu greu se poate ajunge prin câteva măsuri administrative. Despre aceasta scriu autorii unui interesant articol5 publicat în Royal Society Open Science, inteligent intitulat „Selecția naturală a științei proaste“.
    Actualele mecanisme de promovare academică pun presiune asupra cercetătorilor să publice cât mai mult. Indiferent că rezultatele publicate nu pot fi apoi replicate, ele sunt premiate de sistemul actual. Ca urmare, cu un design nesatisfăcător al cercetării și o manipulare a datelor, este relativ ușor să ajungi la niște rezultate publicabile. Soluția se găsește la nivelul sistemului, care ar trebui să recompenseze calitatea în pofida cantității, și nu invers, cum se întâmplă acum în mediul academic.

 

Tromboliză la trezire

 

    Pentru sistemele de sănătate mai bine organizate decât al nostru, aducerea rapidă la unitatea de stroke a pacientului care a suferit un accident vascular cerebral nu este o misiune imposibilă și sunt numeroase cazurile în care tromboliza se poate realiza în fereastra terapeutică, permițând astfel o recuperare mult mai bună a pacientului. Situația cea mai complicată – sau măcar una dintre ele – este însă aceea în care pacientul se trezește cu un deficit neurologic produs literalmente peste noapte, fără a putea preciza momentul la care a survenit accidentul vascular cerebral ischemic. În aceste cazuri, ghidurile sunt clare: deoarece au trecut mai mult de trei ore de la ultimul moment în care au fost văzuți fără simptome, se contraindică tromboliza.
    Un studiu6 american recent, publicat în Annals of Neurology, are însă meritul de a fi prima cercetare prospectivă la pacienții cu AVC ischemic la trezire, la care s-a încercat tromboliza. Au fost înrolați 40 de pacienți, cărora le-a fost administrată doza standard de rtPA (0,9 mg/kgc) în primele trei ore de la trezire (în medie, la 10,3 ± 2,6 ore de la ultimul moment în care au fost văzuți fără simptome și la 2,6 ± 0,6 ore de la trezirea cu deficit neurologic). Nu s-au înregistrat cazuri de hemoragie intracerebrală sau de hematom parenchimatos. După trei luni, 20 din 38 de pacienți (doi nu au revenit la control) au reușit o recuperare excelentă (scor Rankin modificat 0 sau 1).
   Studiul acesta nu și-a propus decât să verifice dacă intervenția poate fi sigură, în asemenea situații. În ce privește eficacitatea, este nevoie de studii clinice ulterioare, pe loturi mai mari.

 

 
1. Zarin DA et al. Trial reporting in ClinicalTrials.gov - The Final Rule. N Engl J Med. 2016 Sep 16

2. Hudson KL et al. Toward a new era of trust and transparency in clinical trials. JAMA. 2016 Sep 16

3. Drazen JM et al. The importance – and the complexities – of data sharing. N Engl J Med. 2016 Sep 22;375(12):1182-3

4. Golder S et al. Reporting of adverse events in published and unpublished studies of health care interventions: a systematic review. PLoS Med. 2016 Sep 20;13(9):e1002127

5. Smaldino PE, McElreath R. The natural selection of bad science. R Soc Open Sci. 2016 Sep 21

6. Barreto AD et al. Prospective, open-label safety study of intravenous recombinant tissue plasminogen activator in wake-up stroke. Ann Neurol. 2016 Aug;80(2):211-8

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.