Newsflash

Noutăţi în cercetare

de Dr. A. M. - oct. 18 2013
Noutăţi în cercetare

Controversă lămurită în scleroza multiplă

   În 2009, chirurgul vascular italian Paolo Zamboni crea vâlvă în lumea neurologilor, relansând ipoteza insuficienţei venoase cerebrospinale cronice (CCSVI) ca etiologie a sclerozei multiple (originile acestei teorii se regăsesc în 1947, într-un studiu terapeutic1 publicat în Archives of Neurology and Psychiatry). Controversatul subiect a fost dezbătut chiar acolo unde trebuie, la congresul mondial de controverse în neurologie (CONy). Am asistat, în 2010, la Barcelona, la prezentarea susţinută de Paolo Zamboni şi la lungul şir de întrebări puse din audienţă în legătură cu acest subiect. Chiar dacă răspunsurile nu au fost suficient de convingătoare, subiectul a mai fost inclus şi în programul congresului de la Beijing, la CONy 2011, când din prezentările pro şi contra am reţinut2 că dovezile de atunci puneau sub semnul întrebării nu doar relaţia etiologică, ci până şi existenţa CCSVI ca entitate clinică în scleroza multiplă.
   Problema pare acum să fie tratată definitiv, printr-un studiu3 publicat miercurea aceasta pe site-ul revistei Lancet. Intrigaţi de faptul că CCSVI a fost propusă ca fiind o combinaţie unică de blocaj venos şi anomalii hemodinamice, care nu ar apărea decât la pacienţii cu scleroză multiplă şi nu la subiecţi sănătoşi (conform articolelor publicate de Paolo Zamboni), un grup canadian şi-a propus să documenteze prevalenţa îngustării venelor la pacienţii cu scleroză multiplă (SM), la rudele neafectate ale acestora, dar şi la subiecţi sănătoşi. În perioada 2011–2012, medicii canadieni au studiat 149 de adulţi, la care criteriile ultrasonografice propuse de Zamboni au fost verificate printr-o metodă invazivă dar mult mai sigură – cateterismul venos.
   Datele sunt grăitoare: diagnosticul CCSVI prin cateterism s-a făcut la un singur pacient (din 65) cu SM, la o singură rudă neafectată (din 46) şi la o singură persoană sănătoasă neînrudită cu un pacient cu SM (din 32). Mai mult, îngustarea cu peste 50% a venelor mari a fost notată la 48 din cei 65 de pacienţi cu SM, la 31 din cele 47 de persoane înrudite cu pacienţii şi la 26 din cei 37 de subiecţi din grupul de control. Concluzia vine ca o sentinţă pentru chirurgul italian care stârnea vâlvă cu doar trei-patru ani în urmă: CCSVI apare foarte rar la pacienţii cu SM, dar şi la persoanele sănătoase; îngustarea cu mai mult de 50% a venelor extracraniene este frecventă la toate grupurile studiate; criteriile Zamboni nu au nici sensibilitate şi nici specificitate pentru a diagnostica îngustarea venoasă vizibilă la cateterism.
   Studiul canadian este însoţit de un editorial4 în care lucrurile sunt explicit exprimate: dacă insuficienţa venoasă cerebrospinală cronică ar fi existat de fapt, atunci rezultatele ecografice ale acestui studiu şi ale altor cercetări anterioare ar trebui să sugereze că până la jumătate din populaţia generală, altfel sănătoasă, ar trebui să fie considerată a fi grav bolnavă, din cauza insuficienţei venoase cervicale. Autorii încheie prin recomandarea ca studiul canadian să fie luat în considerare atunci când se decide alocarea de fonduri pentru a cerceta în continuare această falsă pistă etiologică din scleroza multiplă.

Cât de mult contează cine operează?

   O întrebare legitimă: cât de mult contează tehnica chirurgicală însuşită de un chirurg? Are ea influenţă asupra rezultatelor? Cine poate să se pronunţe asupra tehnicii chirurgicale? New England Journal of Medicine a publicat ieri (10 octombrie) un foarte interesant studiu5, care încearcă să ofere răspunsuri la întrebările de mai sus. Astfel, 20 de chirurgi din statul american Michigan au fost de acord să trimită o înregistrare pe care ei o considerau reprezentativă, în care realizau laparoscopic un bypass gastric. Casetele au fost apoi analizate de cel puţin zece din ceilalţi chirurgi incluşi în studiu, fără a cunoaşte identitatea chirurgului operator. Au fost punctate (de la 1 la 5) diversele aspecte ale tehnicii operatorii, iar mediile obţinute au variat între 2,6 şi 4,8. Mai departe, studiul din NEJM analizează relaţia dintre punctajele medii şi rata ajustată a complicaţiilor, cu date dintr-un registru completat prospectiv cu evoluţia clinică a peste 10.000 de pacienţi care au suferit respectiva intervenţie bariatrică.
   Ei bine, rezultatele nu sunt deloc surprinzătoare: valorile scăzute ale punctajelor obţinute pentru tehnica operatorie s-au corelat cu rate crescute ale complicaţiilor (14,5%), semnificativ mai mari decât la chirurgii cu tehnică impecabilă (5,2%). Mai mult, tehnica deficitară a însemnat timpi operatori mai mari (137 de minute vs. 98 de minute) şi rate mai mari de reintervenţie şi reinternare.
   Concluzia? Evaluarea de către colegi ar putea fi o strategie eficientă pentru reducerea incidenţei complicaţiilor postoperatorii, a reintervenţiilor şi a reinternărilor ulterioare. Editorialul6 publicat în acelaşi număr al revistei vede în studiul citat mai multe întrebări decât răspunsuri, dar recomandă ca, indiferent de discuţiile posibile, chirurgii să facă tot ce le stă în putinţă pentru a-şi creşte eficacitatea operatorie, în beneficiul pacienţilor. Pregătirea, experienţa, modul de a gândi şi de a acţiona, precum şi manevrele tehnice ale celor mai buni chirurgi ar trebui să fie înţelese şi reproduse ori de câte ori acest lucru este posibil.

Science, despre screeningul neonatal

   Semnalăm apariţia unui interesant articol7 despre screeningul neonatal nicăieri altundeva decât în numărul de astăzi al revistei Science. Subiectul este unul neobişnuit pentru o revistă de asemenea anvergură, dar textul semnat de Bridget Wilcken (Sydney) discută practicile curente din screeningul nou-născuţilor, care variază foarte mult între diversele state ale lumii – de la o listă lungă a afecţiunilor pentru care se face screening în SUA, la abordarea precaută din Marea Britanie – şi face ca de o parte să avem excese, fără beneficii reale pentru nou-născuţi, iar de cealaltă – riscul de a nu diagnostica precoce afecţiuni tratabile. Problema majoră ridicată de acest subiect este tocmai imposibilitatea de a realiza studii clinice randomizate controlate la nou-născuţi, ceea ce se traduce în recomandarea, către factorii de decizie din sănătatea publică, de a accepta dovezi de rang inferior în screeningul nou-născuţilor.

Calitatea vieţii post-AVC

  Miercuri (9 octombrie) au fost publicate, în varianta online a revistei Neurology, editată de Academia Americană de Neurologie, rezultatele8 unui studiu iniţiat în urmă cu zece ani – Oxford Vascular Study, care şi-a propus să evalueze impactul accidentului vascular cerebral (AVC) şi al atacului ischemic tranzitoriu (AIT) asupra calităţii supravieţuirii la cinci ani de la producerea afecţiunii cerebrovasculare acute. Au fost incluşi 440 de pacienţi cu AIT şi 748 cu AVC, la care, utilizând chestionarul EQ-5D, a fost determinată utilitatea vieţii – cu valori cuprinse între 0,59 (mai rău decât moartea) şi 1 (sănătate perfectă). La pacienţii cu AIT, valorile au rămas constante timp de cinci ani, la 0,78; pacienţii cu AVC au înregistrat 0,64 la o lună după producerea stroke-ului, dar valorile au crescut până la 0,70 la şase luni, prag la care au rămas apoi constante. Grupul de control a înregistrat evaluări mult mai bune, de 0,85. Calitatea vieţii supravieţuitorilor cu AVC şi AIT este scăzută, iar recurenţa accidentelor cerebrovasculare este un bun indicator al unei calităţi scăzute a vieţii.

Posibile soluţii terapeutice pentru degenerescenţa maculară
   Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DMLV) este una din problemele care grevează îmbătrânirea unei părţi importante din populaţie. Iată însă că un studiu9 publicat miercuri (9 octombrie) în PLOS ONE descrie un experiment realizat la şoareci, prin care aplicaţia topică a acidului piridoxalfosfat-6-azofenil-2’,4’-disulfonic (PPADS), inhibă apariţia leziunilor tisulare asociate cu forma uscată (precoce) şi cu cea umedă (tardivă) de DMLV. Dacă descoperirea se confirmă şi poate fi translată la om, beneficiul ar fi uriaş. În prezent, opţiunile terapeutice sunt limitate, iar efectul lor este cel mai frecvent modest.

Notă autor:

1. Putnam TJ, Chiavacci LY, Hoff H, Weitzen HG. Results of treatment of multiple sclerosis with dicoumarin. Arch Neurol Psychiatry. 1947 Jan;57(1):1-13

2. Marin AF. Audi alteram partem sau dialog ştiinţific bine gândit. Viaţa Medicală. 2011, nr. 49

3. Traboulsee AL, Knox KB, Machan L, Zhao Y, Yee I, Rauscher A, Klass D, Szkup P, Otani R, Kopriva D, Lala S, Li DK, Sadovnick D. Prevalence of extracranial venous narrowing on catheter venography in people with multiple sclerosis, their siblings, and unrelated healthy controls: a blinded, case-control study. Lancet. 2013 Oct 9

4. Friedemann P, Wattjes MP. Chronic cerebrospinal venous insufficiency in multiple sclerosis: the final curtain. Lancet. 2013 Oct 9

5. Birkmeyer JD, Finks JF, O’Reilly A, Oerline M, Carlin AM, Nunn AR, Dimick J, Banerjee M, Birkmeyer NJO, the Michigan Bariatric Surgery Collaborative. Surgical skill and complication rates after bariatric surgery. N Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1434-42

6. Jacobs DO. Cut well, sew well, do well? N Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1466-7

7. Wilcken B. Newborn screening: Gaps in the evidence. Science. 2013 Oct 11;342(6155):197-8

8. Luengo-Fernandez R, Gray AM, Bull L, Welch S, Cuthbertson F, Rothwell PM, the Oxford Vascular Study. Quality of life after TIA and stroke. Ten-year results of the Oxford Vascular Study. Neurology. 2013 Oct 9

9. Birke K, Lipo E, Birke MT, Kumar-Singh R. Topical application of PPADS inhibits complement activation and choroidal neovascularization in a model of age-related macular degeneration. PLoS One. 2013 Oct 9;8(10):e76766

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei
Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe