Mecanism
imun descifrat
Revista PLoS Pathogens publică
astăzi (3 ianuarie) un interesant studiu1, care aduce informaţii
suplimentare despre modul în care acţionează limfocitele T natural killer invariabile (iNKT) în limitarea unei infecţii.
Grupul din Boston care constatase, anterior, faptul că prezenţa celulelor iNKT
împiedică creşterea şi multiplicarea Mycobacterium
tuberculosis în interiorul macrofagelor (fig.
1), a cercetat de această dată care sunt citokinele implicate în răspunsul
imun al celulelor iNKT. Interesant este că nu interferonul gamma, produs de
celulele în cauză, era responsabil pentru efectul anti-Mycobacterium, deoarece efectul s-a păstrat şi la blocarea acţiunii
interferonului; noutatea adusă de cercetarea în cauză este implicarea GM-CSF (Granulocyte macrophage colony-stimulating
factor) în controlul infecţiei. Prezenţa acestui factor pare a fi suficientă,
chiar în absenţa celulelor iNKT (care îl secretă) pentru a inhiba creşterea M. tuberculosis. Studiul este important
deoarece deschide un drum nou pentru controlul infecţiilor şi stabileşte o ţintă
aparent importantă pentru activarea răspunsului imun.
Echilibrul dintre beneficii şi costuri
Un studiu2 publicat în JAMA
Surgery readuce în atenţie discuţia privind găsirea unui echilibru între
beneficiile reale şi costurile mari ale chirurgiei minim invazive. Astfel, după
ce intervenţiile laparoscopice şi-au dovedit superioritatea în faţa chirurgiei
clasice, în foarte multe indicaţii, în principal prin recuperarea şi
reintegrarea socială mai rapidă a pacienţilor, tendinţa actuală este de a face
următorul pas, către 
chirurgia robotică. Robotul chirurgical oferă chirurgului
o serie de avantaje operatorii, dar costurile de achiziţie şi funcţionare sunt
uriaşe şi rămâne de demonstrat dacă o astfel de investiţie este justificată.
În pofida unui preţ de catalog de circa două milioane de dolari
americani pentru o unitate şi a unor costuri mari de întreţinere şi funcţionare,
România se bucură de prezenţa a cel puţin cinci astfel de aparate pentru
chirurgia robotică (patru în Bucureşti şi unul la Cluj), iar pacienţii români
au beneficiat de o paletă largă de intervenţii, de la cele din domeniul
chirurgiei generale, la cele urologice sau cardiovasculare. De altfel, „Viaţa
medicală“ a abordat subiectul în repetate rânduri, întâi prin prezentarea pe
larg a chirurgiei robotice propriu-zise şi a beneficiilor acesteia, într-o
serie de articole semnate de dr. Adrian Lobonţiu, pe atunci director clinic al
filialei europene a companiei Intuitive Surgical, cea care produce robotul
chirurgical DaVinci. De altfel, dr.
Adrian Lobonţiu a instruit numeroase echipe chirurgicale din întreaga lume în
utilizarea acestor echipamente. Apoi, despre beneficiile chirurgiei robotice a
scris prof. dr. Irinel Popescu, din experienţa chirurgicală a echipei pe care o
conduce la Centrul de chirurgie generală şi transplant hepatic „Dan Setlacec“
din Institutul Clinic Fundeni, iar experienţa românească a fost publicată şi în
reviste internaţionale de prestigiu, citată fiind ulterior de alte echipe
internaţionale.
Revenind la discuţiile privind raportul cost/eficienţă, punctul aflat în
dispută nu vizează defel beneficiile chirurgiei minim invazive, ci justificarea
costurilor chirurgiei robotice faţă de cele ale chirurgiei laparoscopice. Este
necesară justificarea costurilor, în principal, pentru stabilirea judicioasă a
indicaţiilor potenţiale ale chirurgiei robotice şi pentru a fundamenta o
eventuală subvenţionare a intervenţiilor prin bugetele caselor de asigurări de
sănătate.
Articolul din JAMA Surgery la
care ne referim este unul din primele care centralizează datele la nivelul
Statelor Unite, pe un interval de câţiva ani (2008–2010), pentru o intervenţie
foarte clar definită: rezecţia de colon. Selectând din baza de date a cazurilor
internate în SUA doar pe acelea la care colectomia a fost efectuată cu indicaţie,
după vârsta de 21 de ani, grupul de la Universitatea Johns Hopkins din
Baltimore a găsit 244.129 de cazuri, din care mai mult de jumătate (126.284) au
fost operate clasic, în 116.261 de cazuri s-a intervenit laparoscopic, iar
chirurgia robotică a fost aplicată în 1.584 de cazuri (0,6%).
Rezultatele obţinute nu sunt deloc surprinzătoare. Chirurgia
laparoscopică a fost asociată statistic semnificativ cu rate mai scăzute ale
mortalităţii, complicaţiilor şi realizării unei stome, în comparaţie cu
intervenţia deschisă. Durata internării a fost, în medie, de patru zile în
intervenţiile laparoscopice, comparativ cu şase zile în chirurgia clasică, iar
costul total mai scăzut (11.742 vs. 13.666 de dolari, în medie). Comparaţia
dintre laparoscopie şi chirurgia robotică nu a evidenţiat diferenţe
semnificative statistic între mortalitatea intraspitalicească, complicaţii,
realizarea unei stome şi conversia la chirurgia deschisă, însă costurile
chirurgiei robotice au fost semnificativ mai mari (14.847 de dolari).
Concluzia studiului american are implicaţii asupra justeţii indicaţiei
de colectomie robotică în special în unităţile publice, finanţate din bugetul
caselor de asigurări de sănătate; desigur, într-o unitate privată, oferta este
echilibrată de cererea consumatorilor.
Câteva mici surprize
Revista Neurology a publicat
ieri online rezultatele uşor surprinzătoare ale unui studiu3 uşor
surprinzător. Să ne referim întâi la cercetarea propriu-zisă: o companie
farmaceutică producătoare a vaccinului anti-VZV pentru herpes zoster (formula
este de cel puţin 14 ori mai potentă decât cea indicată pentru prevenţia
formelor grave de varicelă) finanţează studiul unei asocieri între o boală
cardiovasculară (accidentul vascular cerebral şi atacul ischemic tranzitoriu) şi
o infecţie cu un virus herpetic (virusul varicelo-zosterian, HHV-3). Este
surprinzătoare o astfel de cercetare, deoarece „moda“ asocierilor posibile cu
virusurile herpetice a trecut odată cu anii ’80 ai secolului trecut, când
asemenea cercetări vizau mai orice boală, de la acalazia cardiei, unde se căutau
urme de virus în plexurile Meissner şi Auerbach de la nivelul esofagului
inferior, până la boala Alzheimer şi, desigur, autism. Singura confirmare
serioasă a rolului infecţiei virale a venit în cazul cancerului de col uterin,
unde este, într-adevăr, implicat un virus, dar nu unul herpetic, ci virusul
papiloma uman.
Revenim însă în zilele noastre, unde găsim un studiu de asociere pentru
o patologie altfel destul de clar înţeleasă ca fiind cauzată metabolic, prin
formarea plăcii de aterom, cu factorii de risc bine-cunoscuţi chiar şi pentru
cei fără studii medicale. Surprinzător este că studiul de care vorbim pleacă de
la observaţia că formele acute de herpes zoster se pot complica prin accidente
ischemice cerebrale (AVC sau AIT) şi cercetează incidenţa acestor evenimente în
afara episoadelor de boală, la pacienţii infectaţi cu VZV. Au fost incluse
106.601 cazuri cu herpes zoster, controlate cu un lot de 213.202 de persoane,
toate supravegheate timp de până la 24 de ani (6,3 ani în medie).
Rezultatele comunicate sunt surprinzătoare prin faptul că s-a
identificat un subgrup – pacienţii care au avut herpes zoster înainte de vârsta
de 40 de ani – la care riscul relativ de AVC, AIT şi infarct miocardic a fost semnificativ
mai mare decât în populaţia generală: 2,42, 1,49 şi, respectiv, 1,74. Chiar dacă
autorii ajung la concluzia că afectarea herpes zoster înainte de vârsta de 40
de ani ar fi un factor de risc independent pentru boala vasculară la populaţia
britanică, este obligatorie confirmarea acestei insolite asocieri printr-un
studiu prospectiv, finanţat prin granturi publice şi nu de producătorul
vaccinului. Ceea ce, desigur, nu înseamnă că studiul nu prezintă o ipoteză
interesantă sau că vaccinul anti-VZV la adult nu ar avea indicaţiile sale.
Prevenţia
neinvazivă a cancerului de sân
Este încă viu ecoul textului emoţionant semnat de Angelina Jolie în The New York Times, privind dubla
mastectomie preventivă la care actriţa americană s-a supus de teamă să nu
dezvolte cancer la sân, dat fiind riscul genetic estimat la 87%. Vii sunt şi
dezbaterile privind măsura în care genele pot fi patentate, subiect asupra căruia
s-a pronunţat deja Curtea Supremă de Justiţie a SUA, iar ecourile şi mai ales
urmările practice şi economice vor mai fi subiect de discuţie încă mult timp de
acum înainte. Iată însă că un studiu4 publicat, în chiar 
prima zi a
acestui an, în Science Translational
Medicine vine cu o perspectivă surprinzătoare: cum ar fi să putem stopa
non-invaziv progresia leziunilor premaligne ale sânului, astfel încât să nu mai
ajungă în faza de tumori invazive şi, mai mult, să nu mai fie nevoie de
mastectomie sau de sectorectomie? Ideea în sine pare fantastică, dar
rezultatele obţinute în studii la animale par să fie un convingător proof-of-mechanism.
Ipoteza
că progresia către formarea ţesutului malign ar putea fi oprită prin
interferarea ARN a fost verificată prin manipularea genei HoxA1. Inhibarea
expresiei acestei gene în celulele umane şi murine a avut ca rezultat formarea
lumenului acinar, reducerea proliferării celulelor tumorale şi restaurarea
polarizării epiteliale normale. Experimentul a continuat in vivo, la şoareci, unde administrarea intraductală prin mamelon a
unor nanoparticule conţinând ARN inhibitor (small
interfering RNA – siRNA) a suprimat proliferarea celulară a epiteliului
mamar cu degenerare malignă în stadiu precoce, a împiedicat pierderea
receptorilor estrogenici şi progesteronici, iar incidenţa tumorală a fost redusă
cu 75% (fig. 2). Dacă această
cercetare ar putea fi translată la om, în condiţii de siguranţă şi eficacitate
dovedite, atunci ar putea scuti numeroase femei de ameninţarea unei boli necruţătoare,
dar şi de alegerile dificile ale unor intervenţii radicale, care, aşa cum alte
studii au dovedit-o, nu sunt întotdeauna necesare.
