Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă

Noutăţi în cercetare

Pădurea ascunsă în spatele copacilor

 

   Nu se întâmplă foarte des ca rezultatele unui studiu altfel interesant să fie greşit interpretate, mai ales când vorbim de reviste ştiinţifice importante. Am găsit însă un astfel de exemplu în revista Heart (parte a grupului editorial BMJ), care a publicat săptămâna aceasta o cercetare1 privind legătura dintre evoluţia unui stop cardiac produs în afara spitalului şi accesul la defibrilatoare externe. Grupul din Southampton a analizat retrospectiv toate cazurile de stop cardiac extraspitalicesc din regiunea Hampshire, la care a fost chemată ambulanţa, în intervalul septembrie 2011 – august 2012. Au fost identificate 1.035 de cazuri (o rată anuală de un caz la 600 de locuitori), din care doar în 44 (4,25%) apelantul a confirmat accesul la un defibrilator extern. Interesant, în doar 18 cazuri (1,74%), persoana care a anunţat stopul cardiac a reuşit să găsească şi să utilizeze defibrilatorul înainte de sosirea ambulanţei.
   Din păcate, din acest punct, studiul citat omite complet datele legate de stopul cardiac şi se concentrează exclusiv asupra defibrilatoarelor externe. Autorii au încercat să identifice toate aparatele aflate în spaţii publice în Hampshire, fără a corela în vreun fel datele reale privind supravieţuirea. Cu alte cuvinte, nu aflăm câţi din cei 1.035 de pacienţi au supravieţuit, comparativ cu acei 44, respectiv 18. Nu ştim, de pildă, nici dacă au existat tentative de resuscitare (altele decât defibrilarea externă) şi nici dacă defibrilatoarele influenţează pozitiv supravieţuirea (există asemenea date din studii anterioare, dar ele au fost complet eludate în articolul din Heart). Pare ciudat şi că autorii nu citează un studiu2 recent din JAMA, publicat anterior reviziei acestui articol (vina aparţine revizorului, desigur, nu autorilor), care schimbă percepţiile de până acum, aducând dovezi asupra rolului foarte important al educaţiei populaţiei pentru acordarea primului ajutor de bază (BLS), spre deosebire de efectul neglijabil al defibrilatoarelor externe pentru supravieţuirea după stopul cardiac.
   Cu alte cuvinte, deşi în Hampshire doar un stop cardiac din 25 în afara spitalului se întâmplă să se producă în preajma unui defibrilator extern şi doar în două astfel de cazuri din cinci se găseşte cineva care să şi folosească aparatul înainte de sosirea ambulanţei, autorii studiului din Heart interpretează rezultatele ca pe o dovadă că este nevoie de mai multe defibrilatoare, de o mai bună cunoaştere a localizării lor şi de o mai bună încurajare a publicului pentru utilizarea aparatelor.
   Un pic mai realist este editorialul3 publicat împreună cu această cercetare. Plecând de la efectul modest al defibrilatoarelor externe asupra supravieţuirii în urma stopului cardiac produs în afara spitalului, cei doi autori cred că o soluţie ar putea fi inovaţia, anume crearea unor produse de serie, mult mai ieftine decât cele actuale (chiar cu riscul unei fiabilităţi reduse), care să poată deveni ubicuitare. Ei compară situaţia cu aceea a alarmelor de incendiu şi a extinctoarelor, al căror cost (una-două sute de dolari) pare rezonabil, în comparaţie cu una sau mai multe mii de dolari, cât costă un defibrilator. Mai importantă este însă altă observaţie: „Pentru cei nepregătiţi, defibrilatoarele externe nu vor reprezenta însă decât o tehnologie irelevantă, indiferent de preţ“.

 

Cele cinci „nu“-uri

 

   În vreme ce unii se uită cu interes spre tehnologie, alţii caută soluţii mai inteligente, mai simple, mai ieftine. Cum ar fi eliminarea practicilor defel necesare, dar costisitoare, din medicina de urgenţă. JAMA Internal Medicine a publicat săptămâna aceasta rezultatul4 unei analize propuse de un grup de la Harvard în urmă cu patru luni5, prin care au fost identificate acele practici costisitoare cu valoare diagnostică scăzută, în condiţiile aplicării corecte a algoritmilor clinici deja intraţi în uz.
   Lista – exprimată sub forma unui digerabil „top 5“ – este următoarea: 1. Nu cereţi CT al coloanei cervicale la pacienţii cu traumatisme care nu îndeplinesc criteriile NEXUS de risc scăzut sau regula C-spine canadiană; 2. Nu cereţi CT pentru a diagnostica embolismul pulmonar fără o stratificare prealabilă a riscului (eventual cu teste suplimentare pentru stabilirea probabilităţii de embolism); 3. Nu cereţi IRM a coloanei lombare la pacienţii cu dureri lombo-sacrate care nu prezintă caracteristici pentru risc ridicat; 4. Nu cereţi CT al capului la pacienţii cu traumatisme uşoare ale capului, în absenţa îndeplinirii criteriilor New Orleans sau ale regulii canadiene de CT al capului; 5. Nu cereţi teste de coagulare la pacienţii fără hemoragii sau care nu sunt suspecţi de vreo coagulopatie.
   Studiul de faţă ne aduce aminte şi de un alt articol recent6, în care şeful unui departament de urgenţă a reuşit să elimine un test inutil instituind o amendă pentru medicii prescriptori (lăsând însă posibilitatea dozării proteinei C reactive la indicaţia medicilor de alte specialităţi, chemaţi în consult interdisciplinar).
   Concluzia: sunt multe aspecte ale practicii de zi cu zi care trebuie revăzute, analizate, optimizate.

 

Another one bites the dust

 

   New England Journal of Medicine a publicat ieri (20 februarie) rezultatele finale obţinute în două studii clinice privind administrarea bevacizumabului în glioblastom. Bevacizumab (denumire comercială: Avastin) este un anticorp monoclonal umanizat îndreptat împotriva ligandului VEGF-A, care, prin legarea sa de ţinta aflată în circulaţie, reduce legarea acesteia de celulele endoteliale şi scade angiogeneza. Acesta a fost şi motivul pentru care FDA a autorizat printr-o procedură accelerată utilizarea medicamentului în tratamentul glioblastomului, tumoră cerebrală puternic vascularizată, caracterizată prin supraexpresia VEGF-A, factor de creştere asociat cu angiogeneza.
   Principiul enunţat nu fusese însă verificat până acum în studii clinice, iar cercetările experimentale nu au indicat obţinerea efectului scontat. Este remarcabil că studii7 în acest sens au fost desfăşurate, acum mai bine de trei ani, la Cluj-Napoca (sub conducerea profesorilor Ştefan Florian şi Alexandru Irimie, astăzi preşedintele senatului, respectiv rectorul UMF „Iuliu Haţieganu“), iar rezultatele obţinute nu au fost deloc favorabile anticorpului monoclonal administrat unor culturi de celule de glioblastom.
   Revenind în prezent, semnalăm concluziile studiilor clinice publicate în NEJM. Primul trial8 (RTOG 0825) a evaluat efectul adăugării bevacizumabului la tratamentul standard cu temozolomidă şi radioterapie, în cazurile de glioblastom nou diagnosticate. Tratamentul de primă linie cu anticorpul monoclonal nu a ameliorat însă supravieţuirea generală, după cum s-a constatat la finalul studiului de fază 3. Al doilea trial9 (AVAglio) a vizat tot adăugarea terapiei cu bevacizumab la opţiunile deja existente, dar nu s-a înregistrat o ameliorare a supravieţuirii, ba chiar rata efectelor adverse a fost mai mare la grupul tratat cu bevacizumab decât la grupul placebo.
   „Mai avem multe de învăţat“ este titlul editorialului10 care însoţeşte cele două studii clinice eşuate. Autorul consideră că datele adunate ar trebui puse la un loc, pentru o mai bună evaluare a efectului medicamentului, iar, pentru viitor, o explorare a ameliorării calităţii vieţii, raportate subiectiv de pacienţi, ar putea găsi un rol pentru bevacizumab în glioblastom, chiar dacă rezultatele obţinute în supravieţuire sunt dezamăgitoare.
   Facem o precizare necesară: există şi indicaţii în care administrarea bevacizumabului s-a dovedit utilă şi eficientă. Nu despre acelea este vorba aici, ci strict de tratamentul glioblastomului. De altfel, tot în NEJM este publicat şi un alt studiu11 clinic de fază 3, care dovedeşte că adăugarea bevacizumabului chimioterapiei combinate, la pacientele cu cancer cervical recurent, persistent sau metastatic, a fost asociată cu o creştere medie a supravieţuirii generale de 3,7 luni.
1. Deakin CD, Shewry E, Gray HH. Public access defibrillation remains out of reach for most victims of out-of-hospital sudden cardiac arrest.

2. Wissenberg M, Lippert FK, Folke F, Weeke P, Hansen CM, Christensen EF, Jans H, Hansen PA, Lang-Jensen T, Olesen JB, Lindhardsen J, Fosbol EL, Nielsen SL, Gislason GH, Kober L, Torp-Pedersen C. Association of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander intervention and patient survival after out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 2013 Oct 2;310(13):1377-84

3. Eisenberg M, Rea T. Accelerating progress in community resuscitation. Heart. 2014 Feb 19

4. Schuur JD, Carney DP, Lyn ET, Raja AS, Michael JA, Ross NG, Venkatesh AK. A top-five list for emergency medicine: A pilot project to improve the value of emergency care. JAMA Intern Med. 2014 Feb 17

5. Venkatesh AK, Schuur JD. A “top five” list for emergency medicine: a policy and research agenda for stewardship to improve the value of emergency care. Am J Emerg Med. 2013 Oct;31(10):1520-4

6. Mallows JL. The effect of a gold coin fine on C-reactive protein test ordering in a tertiary referral emergency department. Med J Aust. 2013 Dec 16;199(11):813-4

7. Tomuleasa C, Soritau O, Kacso G, Fischer-Fodor E, Cocis A, Ioani H, Timis T, Petrescu M, Cernea D, Virag P, Irimie A, Florian IS. Arsenic trioxide sensitizes cancer stem cells to chemoradiotherapy. A new approach in the treatment of inoperable glioblastoma multiforme. J BUON. 2010 Oct-Dec;15(4):758-62

8. Gilbert MR et al. A randomized trial of bevacizumab for newly diagnosed glioblastoma. N Engl J Med. 2014 Feb 20;370(8):699-708

9. Olivier L. Chinot et al. Bevacizumab plus radiotherapy–temozolomide for newly diagnosed glioblastoma. N Engl J Med. 2014 Feb 20;370(8):709-22

10. Fine HA. Bevacizumab in glioblastoma – still much to learn. N Engl J Med. 2014 Feb 20;370(8):764-5

11. Tewari KS. Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med. 2014 Feb 20;370(8):734-43

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.