Pădurea
ascunsă în spatele copacilor
Nu se întâmplă foarte des ca rezultatele
unui studiu altfel interesant să fie greşit interpretate, mai ales când vorbim
de reviste ştiinţifice importante. Am găsit însă un astfel de exemplu în
revista Heart (parte a grupului
editorial BMJ), care a publicat săptămâna aceasta o cercetare1
privind legătura dintre evoluţia unui stop cardiac produs în afara spitalului şi
accesul la defibrilatoare externe. Grupul din Southampton a analizat
retrospectiv toate cazurile de stop cardiac extraspitalicesc din regiunea
Hampshire, la care a fost chemată ambulanţa, în intervalul septembrie 2011 –
august 2012. Au fost identificate 1.035 de cazuri (o rată anuală de un caz la
600 de locuitori), din care doar în 44 (4,25%) apelantul a confirmat accesul la
un defibrilator extern. Interesant, în doar 18 cazuri (1,74%), persoana care a
anunţat stopul cardiac a reuşit să găsească şi să utilizeze defibrilatorul
înainte de sosirea ambulanţei.
Din păcate, din acest punct, studiul citat
omite complet datele legate de stopul cardiac şi se concentrează exclusiv
asupra defibrilatoarelor externe. Autorii au încercat să identifice toate
aparatele aflate în spaţii publice în Hampshire, fără a corela în vreun fel
datele reale privind supravieţuirea. Cu alte cuvinte, nu aflăm câţi din cei
1.035 de pacienţi au supravieţuit, comparativ cu acei 44, respectiv 18. Nu ştim,
de pildă, nici dacă au existat tentative de resuscitare (altele decât
defibrilarea externă) şi nici dacă defibrilatoarele influenţează pozitiv
supravieţuirea (există asemenea date din studii anterioare, dar ele au fost
complet eludate în articolul din Heart).
Pare ciudat şi că autorii nu citează un studiu2 recent din JAMA, publicat anterior reviziei acestui
articol (vina aparţine revizorului, desigur, nu autorilor), care schimbă percepţiile
de până acum, aducând dovezi asupra rolului foarte important al educaţiei
populaţiei pentru acordarea primului ajutor de bază (BLS), spre deosebire de
efectul neglijabil al defibrilatoarelor externe pentru supravieţuirea după
stopul cardiac.
Cu alte cuvinte, deşi în Hampshire doar un
stop cardiac din 25 în afara spitalului se întâmplă să se producă în preajma
unui defibrilator extern şi doar în două astfel de cazuri din cinci se găseşte
cineva care să şi folosească aparatul înainte de sosirea ambulanţei, autorii
studiului din Heart interpretează
rezultatele ca pe o dovadă că este nevoie de mai multe defibrilatoare, de o mai
bună cunoaştere a localizării lor şi de o mai bună încurajare a publicului
pentru utilizarea aparatelor.
Un pic mai realist este editorialul3
publicat împreună cu această cercetare. Plecând de la efectul modest al
defibrilatoarelor externe asupra supravieţuirii în urma stopului cardiac produs
în afara spitalului, cei doi autori cred că o soluţie ar putea fi inovaţia,
anume crearea unor produse de serie, mult mai ieftine decât cele actuale (chiar
cu riscul unei fiabilităţi reduse), care să poată deveni ubicuitare. Ei compară
situaţia cu aceea a alarmelor de incendiu şi a extinctoarelor, al căror cost
(una-două sute de dolari) pare rezonabil, în comparaţie cu una sau mai multe
mii de dolari, cât costă un defibrilator. Mai importantă este însă altă observaţie:
„Pentru cei nepregătiţi, defibrilatoarele externe nu vor reprezenta însă decât
o tehnologie irelevantă, indiferent de preţ“.
Cele
cinci „nu“-uri
În vreme ce unii se uită cu interes spre
tehnologie, alţii caută soluţii mai inteligente, mai simple, mai ieftine. Cum
ar fi eliminarea practicilor defel necesare, dar costisitoare, din medicina de
urgenţă. JAMA Internal Medicine a
publicat săptămâna aceasta rezultatul4 unei analize propuse de un
grup de la Harvard în urmă cu patru luni5, prin care au fost
identificate acele practici costisitoare cu valoare diagnostică scăzută, în
condiţiile aplicării corecte a algoritmilor clinici deja intraţi în uz.
Lista – exprimată sub forma unui digerabil
„top 5“ – este următoarea: 1. Nu cereţi CT al coloanei cervicale la pacienţii
cu traumatisme care nu îndeplinesc criteriile NEXUS de risc scăzut sau regula C-spine canadiană; 2. Nu cereţi CT
pentru a diagnostica embolismul pulmonar fără o stratificare prealabilă a riscului
(eventual cu teste suplimentare pentru stabilirea probabilităţii de embolism);
3. Nu cereţi IRM a coloanei lombare la pacienţii cu dureri lombo-sacrate care
nu prezintă caracteristici pentru risc ridicat; 4. Nu cereţi CT al capului la
pacienţii cu traumatisme uşoare ale capului, în absenţa îndeplinirii
criteriilor New Orleans sau ale regulii canadiene de CT al capului; 5. Nu cereţi
teste de coagulare la pacienţii fără hemoragii sau care nu sunt suspecţi de
vreo coagulopatie.
Studiul de faţă ne aduce aminte şi de un alt
articol recent6, în care şeful unui departament de urgenţă a reuşit
să elimine un test inutil instituind o amendă pentru medicii prescriptori (lăsând
însă posibilitatea dozării proteinei C reactive la indicaţia medicilor de alte
specialităţi, chemaţi în consult interdisciplinar).
Concluzia: sunt multe aspecte ale practicii
de zi cu zi care trebuie revăzute, analizate, optimizate.
Another
one bites the dust
New
England Journal of Medicine a publicat ieri (20 februarie) rezultatele
finale obţinute în două studii clinice privind administrarea bevacizumabului în
glioblastom. Bevacizumab (denumire comercială: Avastin) este un anticorp monoclonal umanizat îndreptat împotriva
ligandului VEGF-A, care, prin legarea sa de ţinta aflată în circulaţie, reduce
legarea acesteia de celulele endoteliale şi scade angiogeneza. Acesta a fost şi
motivul pentru care FDA a autorizat printr-o procedură accelerată utilizarea
medicamentului în tratamentul glioblastomului, tumoră cerebrală puternic vascularizată,
caracterizată prin supraexpresia VEGF-A, factor de creştere asociat cu
angiogeneza.
Principiul enunţat nu fusese însă verificat
până acum în studii clinice, iar cercetările experimentale nu au indicat obţinerea
efectului scontat. Este remarcabil că studii7 în acest sens au fost
desfăşurate, acum mai bine de trei ani, la Cluj-Napoca (sub conducerea
profesorilor Ştefan Florian şi Alexandru Irimie, astăzi preşedintele senatului,
respectiv rectorul UMF „Iuliu Haţieganu“), iar rezultatele obţinute nu au fost
deloc favorabile anticorpului monoclonal administrat unor culturi de celule de
glioblastom.
Revenind în prezent, semnalăm concluziile
studiilor clinice publicate în NEJM. Primul
trial8 (RTOG 0825) a
evaluat efectul adăugării bevacizumabului la tratamentul standard cu
temozolomidă şi radioterapie, în cazurile de glioblastom nou diagnosticate.
Tratamentul de primă linie cu anticorpul monoclonal nu a ameliorat însă
supravieţuirea generală, după cum s-a constatat la finalul studiului de fază 3.
Al doilea trial9 (AVAglio)
a vizat tot adăugarea terapiei cu bevacizumab la opţiunile deja existente, dar
nu s-a înregistrat o ameliorare a supravieţuirii, ba chiar rata efectelor
adverse a fost mai mare la grupul tratat cu bevacizumab decât la grupul placebo.
„Mai avem multe de învăţat“ este titlul
editorialului10 care însoţeşte cele două studii clinice eşuate.
Autorul consideră că datele adunate ar trebui puse la un loc, pentru o mai bună
evaluare a efectului medicamentului, iar, pentru viitor, o explorare a ameliorării
calităţii vieţii, raportate subiectiv de pacienţi, ar putea găsi un rol pentru
bevacizumab în glioblastom, chiar dacă rezultatele obţinute în supravieţuire
sunt dezamăgitoare.
Facem o
precizare necesară: există şi indicaţii în care administrarea bevacizumabului
s-a dovedit utilă şi eficientă. Nu despre acelea este vorba aici, ci strict de
tratamentul glioblastomului. De altfel, tot în NEJM este publicat şi un alt studiu11 clinic de fază 3,
care dovedeşte că adăugarea bevacizumabului chimioterapiei combinate, la
pacientele cu cancer cervical recurent, persistent sau metastatic, a fost
asociată cu o creştere medie a supravieţuirii generale de 3,7 luni.
