IL-18 pentru degenerescenţa maculară
Ce se întâmplă când progresul tehnologic
ajunge din urmă ipotezele interesante? Lucruri bune – cel puţin aşa reiese
dintr-un studiu1 apărut miercuri (2 aprilie) în Science Translational Medicine, care vine cu o importantă
promisiune de tratament pentru forma neovasculară a degenerescenţei maculare
legată de vârstă. Grupul irlandez demonstrase, în urmă cu doi ani, într-o
cercetare2 publicată în Nature
Medicine, că absenţa unei citokine proinflamatorii – interleukina 18 – a
avut ca rezultat angiogeneza la nivelul coroidei. În intervalul de timp scurs
de atunci însă, compania GSK a intrat în studii clinice cu o formă umană
recombinantă de IL-18, citokina fiind asociată cu efecte 
pozitive în
tratamentul patologiei oncologice, în principal pentru efectul său de inducere
a producţiei de interferon gamma de către limfocitele T şi NK.
Verificând
viabilitatea unei culturi de celule epiteliale pigmentare retiniene după
administrarea unor supradoze de IL-18, cercetătorii au avut surpriza să observe
că moartea celulară nu era cuantificabilă, în pofida faptului că studii
anterioare au demonstrat activarea inflamatorie a sistemului precursorilor
interleukinei 18. Astfel, ei au descoperit că efectele inflamaţiei asupra
epiteliului retinian erau mediate de un precursor imatur, pro-IL-18.
Administrarea la şoareci a unui vector pentru un virus care conţinea şi gena
pro-IL-18 a dus la balonizarea celulelor epiteliale, în absenţa inflamaţiei (fig. 1). Explicând astfel de ce
rapoartele anterioare privind rolul IL-18 în forma umedă a degenerescenţei
maculare legate de vârstă erau contradictorii, autorii au mai verificat câteva
mici detalii. Unul dintre ele a fost eficienţa administrării sistemice a formei
recombinante a citokinei, care s-a dovedit semnificativă statistic, dar numai
pentru administrarea subcutanată a unei doze de 1 mg/kgc cu două săptămâni
înainte de momentul la care a fost verificat efectul asupra neovascularizaţiei
coroide. Un ultim „detaliu“ demonstrat de studiul irlandez a fost acţiunea
sinergică a tratamentului cu IL-18 recombinant cu administrarea de anticorpi
monoclonali anti-VEGF (factorul de creştere al endoteliului vascular) –
bevacizumab (Avastin). Astfel, volumul neovaselor coroide a fost semnificativ
mai redus după tratamentul combinat decât după bevacizumab singur. Cu alte
cuvinte, deşi este necesar un studiu clinic la om pentru a confirma efectul
potenţial benefic al administrării de IL-18 în forma umedă a degenerescenţei
maculare legate de vârstă, descoperirea comunicată de grupul din Irlanda ar
putea reprezenta un important progres în terapia acestei afecţiuni.
101
Anul trecut s-au aniversat o sută de ani de
la primul studiu asupra mamografiei, subiect prezentat şi de săptămânalul
nostru, prin textul3 semnat de profesorul Radu Iftimovici. A fost
însă nevoie să treacă aproape jumătate de secol până ca metoda să fie acceptată
pentru screeningul cancerului de sân. Iată-ne, o altă jumătate de secol mai
târziu, la momentul unui bilanţ pe care ni-l propune Journal of the American Medical Association în numărul de miercurea
aceasta (2 aprilie).
O primă analiză sistematică4 a
cercetat studiile publicate din 1960 încoace, pentru a evalua beneficiile şi
efectele negative ale mamografiei, precum şi deciziile de individualizare a
screeningului. Rezultatele sunt sugestive: screeningul s-a asociat cu o
reducere cu 19% a mortalităţii prin cancer de sân (15% la femeile de 40–49 de
ani, 32% la femeile de 60–69 de ani). În schimb, pentru o femeie în vârstă de
40 sau 50 de ani, zece ani de mamografii anuale duc la un risc cumulat de
rezultate fals pozitive ridicat – 61%. Beneficiul obţinut depinde – este
concluzia celor două autoare – de riscul iniţial de cancer de sân, de care
trebuie să se ţină seama în stabilirea populaţiei-ţintă.
Editorialul5 din JAMA constată că, deşi există un
beneficiu al mamografiei, el este mai mic decât se spera, în vreme ce
cheltuielile cu această procedură ajung la opt miliarde de dolari într-un
singur an, în SUA, unde spitalele promovează activ această metodă de screening.
Textul mai atrage atenţia asupra diferenţelor semnificative între riscul de
cancer de sân (o femeie din opt va prezenta această patologie) şi cel de a muri
din cauza cancerului de sân. Mai mult, chiar dacă riscul este real, el se
întinde pe durata întregii vieţi, nefiind vorba de un risc pe termen scurt sau
mediu (cinci-zece ani), ci pe termen lung sau foarte lung.
Un al doilea review6 publicat în
revista Asociaţiei Medicale Americane şi-a propus să treacă în revistă dovezile
existente privind screeningul cancerului de sân la femeile peste 65 şi peste 75
de ani, unde ghidurile recomandă abordări personalizate. Concluzia acestei cercetări este că la vârste avansate, decizia de a efectua screeningul
mamografic al cancerului de sân trebuie luată numai dacă speranţa de viaţă este
mai mare de zece ani şi numai dacă beneficiul potenţial depăşeşte efectele
negative ale unui rezultat fals pozitiv.
Vederea întrucâtva istorică asupra
screeningului mamografic al cancerului de sân este completată de republicarea
unui editorial7 apărut în JAMA
în 1966, la fel de valabil şi după aproape 50 de ani: „Rata de detecţie precoce
nu poate decide singură asupra utilităţii screeningului, care trebuie să se
bazeze pe datele de mortalitate“.
Minicolecţia din JAMA are însă un viciu major, corectat însă de o altă revistă de
specialitate: nu face diferenţa dintre mamografia clasică şi cea digitală, deja
în uz de mai bine de un sfert de secol. Ne-am bucurat, deci, să găsim studiul8
publicat în Radiology de un grup
norvegian, care face comparaţia performanţelor celor două metode mamografice,
pe o cohortă de aproape 1.400.000 de femei cu vârste între 50 şi 69 de ani,
investigate în perioada 1996–2010. Metoda digitală (fig. 2) a avut o rată de detecţie mai bună decât metoda clasică
pentru carcinomul ductal in situ, dar
nu şi pentru cancerul de sân invaziv. Chiar şi aşa, metoda mai recentă este mai
indicată pentru screeningul populaţional datorită necesităţii mai reduse de
repetare a investigaţiei şi valorii predictive mai mari după biopsie.
Înţelepciunea, banii şi doctorul
Mergând pe aceeaşi „lege a seriilor“, două
reviste importante de medicină clinică tratează subiecte similare, altfel rar
abordate. Revista interniştilor americani – Annals
of Internal Medicine – a publicat în prima zi a lunii un studiu9
de cohortă privind proporţia şi cauzele non-aderenţei primare a pacienţilor la
tratamentul prescris în medicina primară. Pentru aproape 16.000 de pacienţi văzuţi
de 131 de medici canadieni în perioada 2006–2009, au fost realizate 37.506
prescripţii. Din acestea, nu au fost ridicate – ţineţi-vă bine! – 31,3%. Adică
o treime din pacienţi nu şi-au procurat medicamentele prescrise de medic.
Asocierile semnificative, pentru prescripţiile neeliberate, au fost cu preţul
ridicat al medicamentelor, cu patologia (cutanată sau gastrointestinală, spre
deosebire de cea antiinfecţioasă). Riscul de non-aderenţă primară la tratament
a fost mai mic pe măsură ce vârsta pacienţilor a crescut, în cazurile în care
nu a existat coplata (adică nu a fost necesară contribuţia directă a
pacientului) – la pacienţii cu venituri reduse – şi atunci când vizitele la
medicul prescriptor au constituit o proporţie consistentă din totalul
consulturilor unui pacient. Cu alte cuvinte, studiul american pune degetul nu
pe rană, ci pe răni, căci responsabilitatea este împărţită: pacientul, sistemul
şi medicul poartă, fiecare în felul său, o parte din vina non-aderenţei primare
la tratament.
Celălalt studiu10 a fost publicat
în revista Societăţii Britanice de Cardiologie – Heart – şi a vizat aderenţa secundară (adică pacienţii şi-au
ridicat medicamentele, dar nu toţi şi-au administrat tratamentul) la un grup de
hipertensivi, evaluată printr-o metodă cu iz „poliţienesc“: cromatografia
lichidă în tandem cu spectrometria de masă a unei probe de urină. Din totalul
de 208 pacienţi studiaţi, 25% au fost total (10,1%) sau parţial (14,9%)
non-aderenţi la tratamentul antihipertensiv. De altfel, aderenţa deficitară s-a
exprimat nu doar prin absenţa metaboliţilor din urină, cât mai ales prin
valorile suboptimale ale tensiunii arteriale. Profesorul Morris Brown, de la
Cambridge (Marea Britanie), crede într-un editorial11 că relevanţa
studiului ar trebui să fie generalizată la orice pacient la care o boală este
aparent de necontrolat în pofida administrării unor scheme complexe de
tratament. Ne-a plăcut încheierea: „Filozofii definesc cunoaşterea drept
credinţă dublată de dovezi. Nu mai trebuie să ghicim dacă pacienţii au
hipertensiune rezistentă la tratament. Acum putem să ştim“.
Big brother fără
fir
Şi, dacă tot am vorbit de metode tot mai
bune de supraveghere şi monitorizare, trebuie să amintim şi studiul12
publicat astăzi (4 aprilie) în Science,
care descrie un model teoretic şi experimental al unui sistem microfluidic, cu
suprafaţă adezivă, încorporând elemente electronice rigide, care se poate ataşa
ferm la piele, pentru a permite monitorizarea wireless a funcţiilor
fiziologice.
