Management
sanitar inteligent, dar nu în România
Medicina actuală a devenit tot mai
tehnicizată, diagnosticul se bazează foarte mult pe diverşi biomarkeri,
determinaţi prin metode costisitoare, iar imagistica, intrată în era funcţională,
are adeseori costuri prohibitive, dar este frecvent considerată indispensabilă.
Nu există suficiente studii (cel puţin în sistemul de sănătate românesc lipsesc
cu desăvârşire) care să certifice ponderea investigaţiilor diagnostice complet
inutile, însă avem motive să credem că aceasta nu e deloc neglijabilă.
Pe de altă parte, Şcoala românească de
medicină (în special de medicină internă) a pus tradiţional accentul pe un
examen clinic cât mai amănunţit. Raţiunile pentru această tradiţie sunt mai
multe: creatorii de şcoală şi urmaşii lor direcţi au fost şcoliţi în special în
Franţa, patria medicinii clinice moderne, unde accentul a fost pus pe examenul
clinic cât mai amănunţit, semiologia ocupând un loc deosebit de important în
formarea medicală; apoi, în România, până în anii din urmă, accesul la
investigaţii de mare tehnicitate a fost prohibit – simplu, prin absenţa
echipamentelor performante, prin decalaje uriaşe faţă de medicina occidentală,
dar şi prin politica izolaţionistă a regimului naţionalist comunist (în opoziţie
cu regimul internaţionalist comunist precedent, care a importat din Uniunea
Sovietică, de-a valma, metode valabile, dar şi o seamă de aberaţii care ţineau
locul ştiinţei medicale). Însă şcoala clinică de care vorbim nu mai există astăzi
ca atare, pasul fiind deja făcut către utilizarea cât mai largă a tehnologiei
cu rol diagnostic.
Criza economică globală, nevoia de
sustenabilitate a sistemelor de sănătate şi presiunea pusă de asiguratorii
privaţi a făcut ca numeroase cercetări să vizeze dezvoltarea unor metode simple
şi ieftine de apreciere a riscului de boală, de screening, de evoluţie şi de
prognostic, metode care să poată fi aplicate uşor şi fără investiţii importante
de către orice practician, dar care să furnizeze rezultate reproductibile,
sensibile şi specifice. Nu e deloc uşor însă să dezvolţi astfel de instrumente
clinice. Ajunge să ne amintim, în cazul României, de eşecul usturător (pentru
buzunarele şi sănătatea românilor) a megalomanului program de evaluare a stării
de sănătate a populaţiei, realizat de Eugen Nicolăescu. Lipsa validităţii
instrumentelor incluse în pretenţios intitulata „riscogramă“ (pentru aducere
aminte, era vorba de diverşi algoritmi de calcul al riscului, nedezvoltaţi sau
testaţi metodic în România, ci preluaţi direct din diverse zone ale lumii, de către
medicii de familie, fără expertiza sau chiar împotriva recomandărilor societăţilor
naţionale de specialitate), absenţa pregătirii prealabile a medicilor
participanţi (trainingul s-a făcut „din mers“, după startul programului) şi
modificările formulelor de calcul pe parcursul programului au făcut
inutilizabile datele colectate cu bună-credinţă de medicii de familie. Practic,
este un mare avantaj să dispui de instrumente ieftine, valide şi eficiente de
evaluare a stării de sănătate, după cum este o mare nechibzuinţă să investeşti
sume uriaşe în metode neverificate, nevalidate şi fără o eficienţă dovedită.
Că lucrurile stau astfel ne-o dovedeşte un
studiu1 australian publicat săptămâna aceasta în revista americană Annals of Family Medicine (factor de
impact 4,61), care şi-a propus (aviz amatorilor, domnule Nicolăescu) validarea
unui chestionar privind istoricul familial, pentru screeningul, în populaţia
australiană, al riscului crescut de cancer de sân, ovarian, colorectal sau de
prostată, de melanom, de boală cardiacă ischemică şi de diabet zaharat tip 2.
Australienii în cauză au pornit de la un chestionar cu 15 întrebări pe care
le-au considerat relevante, iar datele le-au comparat apoi cu cele obţinute de
un specialist în sfat genetic, care a investigat bolile genetice până la rudele
de gradul 3 inclusiv. Rezultatele obţinute sunt interesante şi destul de
atractive pentru a fi duplicate în alte studii naţionale (chiar şi româneşti).
Întâi, doar nouă întrebări din cele 15 s-au dovedit relevante pentru predicţia
riscului de boală. Apoi, valoarea predictivă medie pentru riscul crescut de
boală a fost de 92% la bărbaţi (pentru cinci categorii de afecţiuni) şi de 96%
la femei (pentru şase categorii). Specificitatea chestionarului a fost relativ
mică (63%, respectiv 49%), iar valoarea predictivă pozitivă a ajuns la 67% şi,
respectiv, 68%, în timp ce ratele de determinări fals pozitive au fost de 9%.
Iată cât de importantă este validarea în populaţie a unui chestionar: se
determină nu doar valoarea predictivă a testului, dar şi importanţa, în formula
de calcul a riscului, a unor întrebări considerate iniţial valoroase.
Un alt exemplu de algoritm de apreciere a
severităţii bolii găsim într-un articol2 publicat tot săptămâna
aceasta în revista Pediatrics, a
Academiei Americane de Pediatrie. Aici este vorba de nevoia companiilor de
asigurare de a stratifica populaţia pediatrică după complexitatea medicală a
pacienţilor, în copii cu boli cronice complexe, copii cu boli cronice simple,
copii cu boli care nu sunt cronice şi copii sănătoşi. Algoritmul dezvoltat în
studiul american a avut, în identificarea copiilor cu boli cronice complexe, o
sensibilitate de 84% şi o specificitate de circa 90%. Un astfel de algoritm nu
este însă util doar asiguratorilor, el putând identifica grupul de copii care
necesită o atenţie specială din partea furnizorilor de servicii de sănătate –
medici de familie, pediatri etc.
Algoritmii clinici pot fi însă dezvoltaţi şi
pentru situaţii foarte specifice, cum ar fi beneficiul intervenţiilor
chirurgicale într-o populaţie cu riscuri operatorii semnificative: vârstnicii
peste 65 de ani. Scorul de fragilitate multidimensională a vârstnicului,
dezvoltat de un grup din Seul şi comunicat3 în JAMA Surgery, a luat în calcul malignitatea bolii, indexul de
comorbiditate, valorile serice ale albuminei, scorurile ADLs şi IADLs, gradul
de demenţă, riscul de delir, starea nutriţională şi circumferinţa braţului.
Scorul a avut o sensibilitate de 84% şi o specificitate de 69,2% în predicţia
mortalităţii perioperatorii de toate cauzele la vârstnicii peste 65 de ani.
Sau, aşa cum rezumă Michael E. Zenilman, director regional de chirurgie la
Johns Hopkins, în editorialul4 său din JAMA Surgery, scorul dezvoltat de coreeni are o valoare predictivă
mai puternică decât acela dezvoltat de Societatea Americană de Anesteziologie.
Rezumând, examenul clinic şi cel anamnestic
au o valoare diagnostică mare şi costuri reduse, atunci când sunt parte a unor
algoritmi de diagnostic, stratificare a riscului sau evoluţie, cu condiţia ca
aceşti algoritmi să fie validaţi ştiinţific în populaţia în care sunt apoi
aplicaţi. Utilizarea unor astfel de scoruri clinice sau anamnestice ar putea scădea
semnificativ cheltuielile cu investigaţiile moderne, mult mai scumpe, la pacienţii
care nu au o nevoie reală de acestea.
Asociere
vs. relaţie cauzală
Două sunt motivele pentru care ne bucurăm să
putem semnala un foarte interesant studiu5 publicat ieri (15 mai) în The Lancet Respiratory Medicine. Primul
este acela că furnizează o foarte frumoasă demonstraţie a faptului că asocierea
dintre două manifestări patologice nu trebuie interpretată, în absenţa unor
dovezi clare, drept o relaţie cauză–efect. În cazul de faţă, mai multe studii
anterioare au relatat asocierea dintre utilizarea antibioticelor în copilăria
precoce şi apariţia ulterioară a wheezingului şi astmului. Asocierea a fost
confirmată de studiul britanic, numai că, de această dată, asocierea a fost şi
explicată: atât wheezingul şi astmul, cât şi inducţia răspunsului citokinelor la
infecţii virale (cu virusul sinciţial respirator şi cu rinovirus) are drept
cauză prezenţa unor variante genetice ale locusului 17q21. Cu alte cuvinte,
copiii predispuşi genetic la astm sunt, de asemenea, predispuşi la un răspuns
imun inadecvat în infecţia cu anumite virusuri (dar nu bacterii); mai mult,
administrarea de antibiotice, în aceste cazuri, nu este recomandată, însă este
foarte frecventă în practică. Al doilea motiv pentru a semnala acest studiu
este prezenţa, între autori, a unei absolvente a Facultăţii de Medicină din
Cluj, dr. Aurica-Georgeta Telcian, specialist în medicina de laborator, în
prezent la Imperial College London.
Promiscuitate
naturală
Dacă aveaţi dubii asupra faptului că
promiscuitatea este o trăsătură naturală, iată că un studiu6
publicat miercuri (14 mai) în Science
Translational Medicine vine să vi le alunge. Chiar dacă este vorba de o
metaforă, un grup din La Jolla (California) descrie modul în care un anticorp
care se leagă de o structură glucidică nu recunoaşte o structură specifică,
legându-se în schimb de orice structură glucidică din vecinătate. Este vorba de
un tip rar de anticorpi, descris în urmă cu câţiva ani la unii pacienţi cu HIV.
Practic, prin noul studiu, administrarea acestor anticorpi la maimuţe, în
diferite situaţii clinice, a rezultat în controlul optim al infecţiei cu
virusul SHIV (o combinaţie între virusurile simian şi uman ale imunodeficienţei
dobândite). Implicaţiile acestei descoperiri ar putea fi importante pentru găsirea
unui vaccin anti-HIV eficient la om (fig.
1).
Metabolismul
celular şi cancerul de colon
EMBO Journal (revista Organizaţiei Europene de Biologie Moleculară)
a publicat săptămâna aceasta un interesant studiu7 privind modul în care
semnalizarea Wnt intervine în
dezvoltarea cancerului de colon. Astfel, celulele tumorale utilizează această
cale de semnalizare pentru a metaboliza glucoza pe calea glicolitică,
indiferent de prezenţa oxigenului în mediu (fig.
2). Blocarea căii Wnt prin acţiunea
asupra kinazei piruvat-dehidrogenaza 1 (PDK1) a avut ca efect reducerea
volumului tumoral şi a numărului de vase sanguine ce alimentau cancerul de
colon, efecte reversibile prin restaurarea activităţii enzimei amintite.
1. Emery JD et al. Development and validation of a family history screening questionnaire in Australian primary care. Ann Fam Med. 2014 May-Jun;12(3):241-9
2. Simon TD et al. Pediatric medical complexity algorithm: a new method to stratify children by medical complexity. Pediatrics. 2014 May 12
3. Kim SW et al. Multidimensional frailty score for the prediction of postoperative mortality risk. JAMA Surg. 2014 May 7
4. Zenilman ME. More powerful than the American Society of Anesthesiology score. JAMA Surg. 2014 May 7
5. Semic-Jusufagic A et al. Assessing the association of early life antibiotic prescription with asthma exacerbations, impaired antiviral immunity, and genetic variants in 17q21: a population-based birth cohort study. Lancet Respir Med. 2014 May 15
6. Sok D et al. Promiscuous glycan site recognition by antibodies to the high-mannose patch of gp120 broadens neutralization of HIV. Sci Transl Med. 2014 May 14;6(236):236ra63
7. Pate KT et al. Wnt signaling directs a metabolic program of glycolysis and angiogenesis in colon cancer. EMBO J. 2014 May 13
