Acasă

Noutăţi în cercetare

Dr. A. M. joi, 5 iunie 2014

Rezultate contradictorii în bronşiolita acută

A devenit deja loc comun ca, atunci când vrem să verificăm eficienţa şi siguranţa unei terapii, să ne uităm la dovezile existente. Aceasta este atitudinea medical-ştiinţifică firească în epoca medicinii bazate pe dovezi; nu ne referim aici la persoanele cu sau fără pregătire de vreun fel (dar inclusiv medici) care sunt convinse şi recomandă tot felul de închipuite terapii, pe baza unor dovezi anecdotice, invariabil cu interese financiare. Dar nu zice nimeni că medicina bazată pe dovezi e întotdeauna uşor de înţeles, ci doar că oferă practicii medicale cea mai bună dintre lumile (soluţiile) posibile.

Că lucrurile nu sunt întotdeauna clare şi intuitive ne-o arată două studii clinice, ale căror rezultate au fost publicate online săptămâna aceasta în revista de pediatrie a Asociaţiei Medicale Americane. Ambele şi-au propus să afle ce tratament nebulizat e mai bun la copiii cu bronşiolită ce ajung la departamentul de urgenţă: serul hiperton (3%) sau serul fiziologic (0,9%). Şi ambele studii randomizate au ajuns la rezultate semnificative statistic. Primul studiu¹, realizat la Philadelphia, a inclus copii cu vârste de 2–24 luni aflaţi la primul episod de bronşiolită şi cu un scor de detresă respiratorie (RDAI) de 4–15 după aspirarea secreţiilor nazale şi administrarea de albuterol nebulizat. La o oră după intervenţie, grupul la care s-a administrat soluţia 3% a înregistrat ameliorări semnificative, la evaluarea respiratorie, comparativ cu grupul care a primit ser fiziologic. Al doilea studiu² publicat în JAMA Pediatrics a fost realizat la Los Angeles şi a inclus 408 copii cu vârste sub 24 de luni cu diagnosticul la internare de bronşiolită virală, randomizaţi pentru a primi fie soluţia hipertonă, fie serul fiziologic de până la maximum trei ori, în departamentul de urgenţă, după administrarea prealabilă de albuterol. Surpriza vine însă din faptul că grupul californian nu a înregistrat diferenţe semnificative între cele două loturi de pacienţi, toţi înregistrând ameliorări ale scorului RDAI după tratament. În schimb, administrarea soluţiei hipertone a avut un oarecare efect (p = 0,01) în prevenirea internării (părinţii optând să nu mai interneze copilul după ameliorarea obţinută în camera de gardă).

Ce e de făcut, deci, atunci când rezultatele unor studii randomizate sunt contradictorii? Întâi de toate, ele trebuie publicate. Apoi, având acces la bazele de date şi la detaliile metodologice, se poate verifica acurateţea rezultatelor şi găsi eventualele erori. Dincolo de aceste prime gesturi, statistica oferă instrumente suplimentare. Analizele sistematice şi meta-analizele au fost concepute ca instrumente statistice prin care să fie compensate neajunsurile unor studii cu prea puţini pacienţi. De altfel, căutând în literatura de specialitate, găsim o meta-analiză³ Cochrane publicată în 2008 şi actualizată anul trecut, a cărei principală concluzie era că soluţia hipertonă nebulizată poate reduce semnificativ durata internării la copiii cu forme uşoare sau moderate de bronşiolită acută virală. Este necesar însă, după cum cred şi autorii editorialului⁴ ce însoţeşte studiile din JAMA Pediatrics, ca aceste concluzii să fie actualizate prin includerea noilor rezultate.

Lecţia pe care trebuie să o reţinem este că, deşi instrumentele statistice pe care le avem la îndemână nu sunt niciodată perfecte, ele rămân cele mai bune de care dispunem şi că eventualele controverse întâlnite în cercetarea clinică nu fac decât să ne indice că nu am cercetat suficient de bine. Acesta nu va fi vreodată un motiv suficient de bun pentru a nu mai cerceta deloc.

Regenerare dentinară cu laserul

Că progresele medicinii regenerative încep să vină mai mult din integrarea biomaterialelor cu mecanismele naturale decât din cultivarea în plăci Petri a unor organe puteţi afla pe larg din interviul pe care îl publicăm, în acest număr, cu profesorul Raymund Horch. Şi, dacă nu vă este suficient cuvântul profesorului german, iată că găsiţi acelaşi argument şi într-un foarte interesant studiu⁵ publicat miercuri (28 mai) în Science Translational Medicine. Cercetătorii de la Harvard au plecat tocmai de la faptul că manipularea ex vivo a celulelor, practicată în cele mai multe studii de medicină regenerativă, face aproape imposibilă transpunerea în clinică a rezultatelor obţinute în laborator. Iată cum au ajuns să găsească soluţii pentru activarea in vivo a mecanismelor naturale de regenerare. În cazul de faţă, este vorba de utilizarea unui semnal laser neionizant, de mică intensitate, pentru activarea procesului de diferenţiere a celulelor stem, urmată de regenerarea dentinară la animale de laborator (fig. 1). Mediatorul acestui proces a fost factorul β de transformare a creşterii (TGFβ), activat local prin intermediul speciilor reactive de oxigen induse de stimularea laser (fig. 2). Cercetătorii au demonstrat apoi rolul esenţial jucat de TGFβ prin dispariţia efectului la şoareci la care s-au administrat inhibitori specifici ai factorului de creştere amintit. Dată fiind prezenţa ubicuitară a TGFβ în numeroase tipuri de ţesuturi, este posibilă şi dezvoltarea de alte aplicaţii ale principiului demonstrat în acest studiu.

Frica păzeşte plămânii

Cum convingi fumătorii să renunţe la principalul factor de risc independent pentru o suită întreagă de boli cronice? Simplu, îi cauţi de cancer, după cum vine răspunsul dintr-un studiu⁶ canadian publicat miercuri (28 mai) în Journal of the National Cancer Institute. Cercetarea a urmărit fumătorii din studiul de screening pulmonar (NLST, 2002–2009) şi rezultatul pe care examenele medicale le-au avut asupra renunţării la fumat. Aceasta s-a corelat foarte puternic cu nivelul de anomalii detectate în anul anterior, în cadrul programului multianual de screening. În plus, decizia de renunţare la fumat s-a menţinut pe o perioadă îndelungată la cei la care au fost decelate anomalii pulmonare (fără ca acestea să evolueze către cancer, pacienţii cu cancer fiind excluşi din lotul studiat).

Cu alte cuvinte, frica de cancer pare să fie un bun stimulent pentru renunţarea la fumat, cu condiţia ca ea să fie bine alimentată imagistic.

Neîncrederea poate fi un risc de demenţă

Tot miercurea aceasta a fost publicat un interesant studiu⁷ finlandez care ar trebui să-i facă pe cei un pic mai în vârstă să-şi revizuiască un pic comportamentul. De ce? Pentru că s-a observat că e mai probabil statistic ca persoanele vârstnice cinice şi care nu au încredere în ceilalţi să aibă o mortalitate mai ridicată şi un risc mai mare de demenţă. Scala de neîncredere cuprinde următoarele enunţuri: cred că majoritatea oamenilor mint ca să-şi atingă scopurile; cei mai mulţi oameni sunt sinceri doar de teama de a nu fi prinşi cu minciuna; cei mai mulţi oameni vor utiliza mijloace necinstite pentru a obţine un avantaj, dacă riscă să-l piardă; de obicei mă întreb ce motive ascunse au cei care sunt drăguţi cu mine; nimănui nu îi pasă prea mult de ce se întâmplă cu tine; e mai sigur să nu ai încredere în nimeni; cei mai mulţi oameni îşi fac prieteni fiindcă le-ar putea fi utili mai târziu; cei mai mulţi oameni nu sunt dispuşi să-i ajute pe ceilalţi. Punctând fiecare enunţ pe o scală de la 0 la 3 (3 – complet de acord, 0 – complet împotrivă), dacă strângeţi peste 15 puncte, sunteţi la risc. Deşi probabil că deja priviţi cu suspiciune şi studiul finlandez, cu scopurile sale ascunse, nu?

În altă ordine de idei, printre autori se numără şi dr. Alina Solomon, absolventă a UMF „Carol Davila“, în prezent cercetător postdoctoral la Universitatea din Kuopio.

Screening cardiovascular insolit

Pentru un sistem de sănătate precum cel românesc, studiul⁸ olandez publicat marţea aceasta online pe site-ul revistei Radiology ar putea părea un pic bizar, fiind vorba de posibilul rol predictiv pe care tomografia computerizată (CT) toracică l-ar putea avea pentru patologia cardiovasculară. Bizar, deoarece sunt spitale judeţene care nu dispun de vreun computer tomograf funcţional. Şi dacă ar dispune,

câţi specialişti credeţi că ar fi vreo secundă interesaţi să facă screening cardiovascular pe rezultatul CT? De aceea studiul este olandez, ceea ce nu îl face însă neinteresant pentru noi.

Studiul este relativ simplu: s-au urmărit peste 10.000 de pacienţi, care au avut un CT toracic indicat pentru alte motive decât cele cardiovasculare. Într-o perioadă de până la şapte ani post-CT, s-au înregistrat 1.148 de evenimente cardiovasculare. Pe baza acestora şi în comparaţie cu normalul a fost apoi dezvoltat un algoritm care a luat în calcul vârsta, sexul, indicaţia de CT, calcificările coronarei descendente anterioare, valvei mitrale, aortei, dar şi diametrul cardiac (fig. 3). Modelul a confirmat apoi, în cohorta în care a fost verificat, reuşind să stratifice corect pacienţii, după riscul lor de evenimente cardiovasculare.

Studiul este de interes nu pentru că CT ar putea vreodată să devină un instrument de screening cardiovascular, ci pentru că demonstrează că sunt numeroase date colectate de la pacienţi care nu sunt utilizate la întregul lor potenţial clinic. Prelucrarea datelor deja existente ar putea servi, în timp, la reducerea cheltuielilor de sănătate, prin identificarea precoce şi managementul preclinic al unor afecţiuni cronice cu evoluţie îndelungată.

1. Florin TA et al. Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2014 May 26

2. Wu S et al. Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2014 May 26

3. Zhang L et al. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7(4):CD006458

4. Grewal S, Klassen TP. The tale of 2 trials: disentangling contradictory evidence on hypertonic saline for acute bronchiolitis. JAMA Pediatr. 2014 May 26

5. Arany PR et al. Photoactivation of endogenous latent transforming growth factor–b1 directs dental stem cell differentiation for regeneration. Sci Transl Med. 2014 May 28;6(238):238ra69

6. Tammemägi MC et al. Impact of lung cancer screening results on smoking cessation. J Natl Cancer Inst. 2014 May 28;106(6):dju084

7. Neuvonen E et al. Late-life cynical distrust, risk of incident dementia, and mortality in a population-based cohort. Neurology. 2014 May 28

8. Jairam PM et al. Incidental imaging findings from routine chest CT used to identify subjects at high risk of future cardiovascular events. Radiology. 2014 May 27

Acasă

Noutăţi în cercetare

Articolul continuă după recomandări

1,5 milioane de euro investiţi în Staţia centrală de sterilizare a SUUB

Investigaţii medicale la distanţă prin telemedicină

Abonează-te la Viața Medicală