Răceala terapeutică
Studiul
clinic EPR-CAT (Emergency Preservation and Resuscitation for Cardiac Arrest
from Trauma) a fost înregistrat pe portalul american al trialurilor clinice încă
de acum patru ani, dar nu a început încă să recruteze pacienţi. Chiar şi aşa,
cercetarea finanţată de departamentul american al apărării şi condusă de Samuel
Tisherman, de la Universitatea din Pittsburgh, a stârnit deja vâlvă în întreaga
lume prin conceptul îndrăzneţ pe care îl propune, demn de un scenariu SF.
Practic, despre ce este vorba? Pacienţii cu răni fatale care vor 
ajunge la
spital într-un interval mai mic de cinci minute de la instalarea stopului
cardiocirculator vor fi supuşi unei proceduri rapide de răcire a temperaturii
corpului prin înlocuirea sângelui cu ser fiziologic la o temperatură mai mică
de 10°C (foto). Coborârea bruscă a
temperaturii va consfinţi moartea clinică, dar va reduce metabolismul celular şi
va asigura supravieţuirea celulară pentru o perioadă mai mare de timp,
suficient cât să le permită medicilor repararea leziunilor altfel fatale.
Studiile preliminare efectuate pe animale au întors pe dos procentele de
supravieţuire: dacă doar unul din zece pacienţi trataţi după metodele convenţionale
cele mai moderne supravieţuieşte unor răni penetrante catastrofice, nouă din
zece animale au fost tratate prin hipotermie extremă, fără a se înregistra
deficite cognitive ulterioare măsurabile.
Într-adevăr,
aceasta este principala problemă a perioadei prelungite de absenţă a irigării
cu sânge: moartea cerebrală. Şi, dacă studiul de la Pittsburgh nu va avea
rezultate preliminare mai devreme de jumătatea anului viitor, putem să luăm ca
pe o indicaţie utilă rezultatele la distanţă dintr-un studiu clinic desfăşurat
la nou-născuţii cu encefalopatie asfixică (TOBY – Total body hypothermia for
neonatal encephalopathy). Publicat ieri (10 iulie) în New England Journal of Medicine, studiul1 britanic a
înrolat 325 de copii cu vârsta gestaţională de cel puţin 36 de săptămâni, cu
encefalopatie asfixică moderat-severă la naştere; acestora li s-a administrat
fie tratamentul standard, fie tratamentul standard şi hipotermie (măsurată
rectal) de 33–34°C timp de 72 de ore urmată de încălzire lentă. După faza iniţială,
în care 52% din copiii cu hipotermie şi 39% din copiii din grupul de control au
supravieţuit cu un IQ mai mare de 85, autorii studiului au făcut evaluarea
pacienţilor la vârste de 6–7 ani. Astfel, 45% din copiii la care s-a aplicat
hipotermie şi 28% din copiii din grupul de control au ajuns la vârsta şcolară fără
deficite neurologice, grupul cu hipotermie având totodată un risc relativ mai
redus de paralizie cerebrală sau de dizabilitate moderat-severă.
Hipotermia
este, probabil, una dintre metodele terapeutice subestimate în prezent, astfel
că aşteptăm cu interes nu doar rezultatele de la Pittsburgh, ci şi noi posibile
aplicaţii în terapia intensivă.
Eficienţa vaccinurilor şi microbiomul intestinal
Numeroase
studii, din care unele au fost prezentate la această rubrică, indică roluri
importante pentru flora intestinală, în primul rând metabolice, dar şi
imunologice. Mecanismele şi tipurile de interacţiune sunt insuficient cunoscute
şi înţelese, dar se pare că ar exista proporţii optime (din punct de vedere
funcţional) ale prezenţei intestinale a diverselor tipuri bacteriene, iar
preponderenţa anumitor bacterii ar fi chiar importantă pentru răspunsul
organismului uman la diverşi stimuli din mediu.
Un
studiu2 publicat săptămâna aceasta în revista Pediatrics, de pildă, stabileşte o foarte interesantă asociere
între componenţa microbiomului intestinal al sugarului şi răspunsul la
vaccinuri. Se constatase deja, relativ recent, că vaccinurile cu administrare
orală sunt mai puţin eficiente în ţările aflate în curs de dezvoltare, probabil
ca urmare a malnutriţiei şi a afectării microbiotei intestinale. De această dată,
ideea studiului a fost de a vedea dacă se poate prezice răspunsul imun la sugar
după administrarea vaccinurilor orale sau parenterale, în funcţie de componenţa
bacteriană a scaunului. Pentru asta, probele fecale recoltate de la 48 de copii
la vârsta de 6, 11 şi 15 săptămâni au fost caracterizate în privinţa prezenţei
tulpinilor de Bifidobacterium, iar în
paralel a fost măsurat răspunsul la vaccinul polio oral, BCG, vaccinul tetanic şi
HBV. În plus, a fost apreciată şi activarea generală a sistemului imun, prin măsurarea
ecografică a indexului timic.
Rezultatele
nu au fost tocmai surprinzătoare: actinobacteriile (în special Bifidobacterium longum infantis) au
predominat în scaun până spre vârsta de 15 săptămâni (când a început să crească
şi prezenţa proteobacteriilor şi a tulpinilor de Bacteroidetes). Abundenţa actinobacteriilor s-a asociat pozitiv nu
doar cu răspunsul limfocitelor T după administrarea vaccinurilor BCG, polio şi
tetanic, ci şi cu întârzierea apariţiei reacţiilor de hipersensibilizare, cu
producerea de IgG şi cu indexul timic. În schimb, diversitatea bacteriană şi
abundenţa bacteriilor din ordine precum
Pseudomonadales, Enterobacteriales şi Clostridiales
s-a asociat cu neutrofilie şi cu răspunsuri mai scăzute după administrarea
vaccinurilor.
De
reţinut este faptul că, la sugar, promovarea unei flore intestinale în care
predomină bifidobacteriile poate duce la obţinerea unor răspunsuri imune cât
mai bune după vaccinare.
Hepatita C: obstacole vechi şi noi
Succesul
noilor tratamente împotriva infecţiei cu virusul hepatitic C a fost unul din
subiectele de vârf ale începutului de an, având în vedere rata foarte bună de
succes terapeutic, lipsa nevoii de a asocia tratamentul cu interferon şi
impactul major al infecţiei cu VHC: 185 de milioane de persoane infectate în
întreaga lume, cu aproximativ 500.000 de decese din această cauză în fiecare
an. Cifrele sunt 
importante, după cum aflăm dintr-un text de opinie3
bine scris publicat astăzi (11 iulie) în Science.
O cură cu noile medicamente costă de la 84 de mii de dolari pentru sofosbuvir
la 66 de mii de dolari pentru simeprevir. Şi asta în vreme ce costul real de
producţie al acestor două medicamente este de 68–136 de dolari pentru
sofosbuvir, 130–270 de dolari pentru simeprevir şi ar putea ajunge la 10–30 de
dolari pentru daclatasvir, o a treia substanţă, aflată în prezent în procesul
de autorizare (schema). Aceste
medicamente sunt protejate prin drepturile de proprietate intelectuală până în
2026 (simeprevir), 2027 (daclatasvir) şi 2029 (sofosbuvir). Vorbim deci de o
perioadă de cel puţin 12 ani, în care tratamentul va avea un preţ prohibitiv
pentru cei mai mulţi pacienţi din afara Statelor Unite şi a Uniunii Europene. Şi
asta în condiţiile în care 12 din primele 20 de ţări cu cei mai mulţi pacienţi
infectaţi cu hepatită C au venituri scăzute sau mediu-scăzute. Autorii consideră
necesară implicarea unor entităţi transnaţionale, cum s-a întâmplat cu ONU în
cazul infecţiei HIV/SIDA, care să găsească soluţiile pentru a putea trata cu
generice pacienţii din ţările sărace, compensând cumva şi deţinătorii de drept
ai licenţelor.
Se pare însă
că nu doar costul terapiei este o problemă în infecţia cu virus hepatitic C, ci
chiar şi criteriile de evaluare a succesului terapeutic ar trebui reanalizate.
Un studiu4 publicat tot săptămâna aceasta, în Journal of Clinical Investigation, a verificat dacă absenţa
viremiei la şase luni de la încheierea tratamentului (cum este definit succesul
terapeutic) este un criteriu suficient pentru ca pacientul să fie declarat
necontagios şi vindecat. Aprofundând studiul urmelor de ARN VHC la pacienţii
care au răspuns la tratamentul cu interferon şi ribavirină, cercetători din
Bethesda şi Boston au observat că teste speciale pot identifica sporadic urme
de ARN viral chiar şi atunci când testul PCR standard este negativ. Ei au
detectat urme de ARN VHC în sângele unor pacienţi declaraţi vindecaţi şi au
verificat infectivitatea acestuia prin infuzii cu plasmă sau mononucleare din
sângele periferic la cimpanzei. La şase-zece săptămâni după infuzie, primatele
au generat răspuns limfocitar T specific împotriva secvenţelor de VHC. Unul din
cele trei animale infuzate a dezvoltat chiar viremie crescută în săptămâna 27.
