Proteinele
şi preeclampsia
Şcoala românească de medicină produce (şi)
specialişti de mare valoare, însă potenţialul acestora este rareori valorificat
ulterior în România. Nu puţini sunt însă medicii care, odată ajunşi în ţări
civilizate, cu sisteme de sănătate bine organizate, reuşesc să facă dovada unor
capacităţi profesionale şi de cercetare deosebite, reflectate prin constituirea
propriilor grupuri de cercetare, prin promovarea academică în cadrul celor
mai prestigioase universităţi şi, desigur, prin publicarea rezultatelor proprii
în revistele ştiinţifice cel mai bine cotate. Astfel, chiar dacă sistemul
nostru de sănătate este prea puţin capabil să valorifice potenţialul uman de
care dispune, rămânem măcar cu consolarea că, în unele cazuri, acest potenţial
nu se iroseşte şi ajunge să confirme altundeva.
Este şi cazul soţilor Irina şi Cătălin
Buhimschi (foto), ambii ginecologi,
absolvenţi ai UMF „Carol Davila“ Bucureşti şi angajaţi, până în 1993, la
maternităţile „Filantropia“, respectiv „Polizu“. Două decenii mai târziu, îi găsim
profesori la Ohio State University şi la Yale, cu cercetări inovatoare
publicate în revistele de top ale specialităţii şi câştigători de granturi de
milioane de dolari. Unul dintre subiectele în care cei doi medici au avut o
contribuţie majoră în ultimul deceniu este preeclampsia, mai exact
identificarea de biomarkeri serici şi urinari şi conceperea unor instrumente de
screening pentru preeclampsie. Cea mai recentă descoperire a lor a fost
publicată miercurea aceasta (16 iulie) în Science
Translational Medicine şi constituie un progres important nu doar în cunoaşterea
şi înţelegerea preeclampsiei, ci şi o speranţă pentru un posibil viitor
tratament al acesteia. Studiul1, realizat de un grup de autori de la
Ohio State University, Yale University, New York University, University of
Vermont şi University of California, Irvine, o are ca prim autor pe Irina A.
Buhimschi, în vreme ce Cătălin S. Buhimschi este autorul senior.
Preeclampsia este o afecţiune specifică
sarcinii, de cauză necunoscută, în care singura opţiune terapeutică o
constituie naşterea. Întârzierea diagnosticului şi a tratamentului duce la
deteriorare clinică progresivă, având ca rezultat convulsiile (eclampsia), accidente
vasculare cerebrale, hemoragii, afectare renală, insuficienţă hepatică şi
decesul pacientei. Grupul soţilor Buhimschi a demonstrat anterior că prezenţa
în urina femeilor însărcinate a proteinelor cu configuraţie tridimensională
alterată constituie un semn precoce al preeclampsiei. De această dată, autorii
au încercat să elucideze posibila implicare a proteinelor cu configuraţia
alterată în patofiziologia bolii. Utilizând anticorpi specifici configuraţiilor
tridimensionale, ei demonstrează nu doar prezenţa unor conglomerate supramoleculare
(oligomeri prefibrilari şi protofibrile inelare), ci şi faptul că acestea
variază calitativ şi cantitativ în funcţie de gradul de severitate al
preeclampsiei. Autorii descriu apoi proteinele cu configuraţia afectată din
urină şi din placentă. Se remarcă prezenţa agregatelor de beta-amiloid în
placenta femeilor cu preeclampsie şi cu restricţie a creşterii fetale (fig. 1), fapt ce susţine ideea deja
propusă de grupul amintit, că preeclampsia ar trebui inclusă între afecţiunile
de configurare tridimensională a proteinelor (proteinopatii), care includ,
printre „capetele de listă“, bolile Alzheimer şi Parkinson sau diabetul zaharat
de tip 2. Cercetările viitoare vor viza implicarea acestor proteine în
patofiziologia preeclampsiei.
Un alt exemplu al recunoaşterii profesionale
a medicilor formaţi în România vine din zona analizelor sistematice ale
literaturii de specialitate. Cochrane
Collaboration a publicat ieri două interesante revizii2,3
privind efectele corticosteroizilor inhalatorii asupra creşterii la copiii cu
astm persistent. Una din cele două analize sistematice o are ca prim autor pe
Aniela Pruteanu Ignea, absolventă (2002) a UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi, în prezent
pediatru la Universitatea din Montreal. Conform concluziilor studiilor citate,
utilizarea corticosteroizilor inhalatorii în doze zilnice medii sau mici este
asociată cu o reducere medie a creşterii de 0,48 cm/an şi cu o schimbare de înălţime
de 0,61 cm la copiii cu astm persistent uşor sau moderat trataţi timp de un an.
Efectul asupra creşterii pare să fie asociat mai puternic cu molecula de
corticosteroid utilizată decât cu dispozitivul sau cu doza. Suprimarea creşterii
indusă de corticosteroizii inhalatorii este mai mare în primul an de tratament
decât în anii următori. În plus, la şcolarii în prepubertate cu astm persistent
uşor sau moderat, s-a observat o diferenţă de creştere între dozele mici şi
cele medii de beclometazonă administrate, fiind astfel recomandată utilizarea
dozelor mici.
Chirurgie
extensivă cu beneficii modeste
Pe
principiul „mai bine să fim siguri decât să ne pară rău mai târziu“, chirurgii
extind exciziile în ţesut aparent sănătos la pacienţii cu cancer, uneori
dincolo de limita de siguranţă oncologică. Astfel, posibila asociere a
cancerului de sân unilateral cu dezvoltarea patologiei oncologice ulterioare şi
la sânul controlateral a făcut ca mastectomia controlaterală profilactică la
pacientele cu cancer de sân unilateral să fie tot mai frecventă în ultimii ani,
şi nu doar la femeile cu mutaţia genei BRCA (factor de risc major pentru cancerul
de sân). Iată însă că un studiu4 publicat în Journal of the National Cancer Institute şi-a propus să cuantifice
beneficiul acestei proceduri, dat fiind că efectul mastectomiei este unul
mutilant şi că pacientele recurg foarte frecvent la chirurgie reconstructivă şi
consiliere psihologică în urma acestei operaţii. Astfel, estimările au relevat
un beneficiu în cel mai bun caz modest: câştigul în speranţa de viaţă, prin
mastectomie controlaterală, ar varia între 0,13 şi 0,59 ani pentru femeile cu
cancer de sân unilateral în stadiul I şi între 0,08 şi 0,29 ani pentru stadiul
II, în absenţa mutaţiei BRCA. Diferenţa în supravieţuirea la 20 de ani a fost
mai mică de 1% pentru femeile de toate vârstele.
Editorialul5 care comentează
studiul amintit atrage însă atenţia asupra faptului că un beneficiu mai mare ca
zero este, incontestabil, un beneficiu, ceea ce înseamnă că unele paciente ar
putea avea de câştigat, chiar dacă puţin, în urma procedurii respective. Este
posibil însă ca, aducând în ecuaţie costurile mastectomiei controlaterale, ale
reconstrucţiei şi ale psihoterapiei, beneficiul modest al procedurii să fie
depăşit de costuri. Identificarea acelor femei aflate la risc înalt de recidivă
a cancerului în sânul controlateral (risc genetic sau de altă natură) schimbă
însă datele problemei şi ar putea face procedura dezirabilă şi indicată.
Alcoolul
şi fibrilaţia atrială
Despre
riscurile pentru sănătate ale consumului de alcool se învaţă încă din şcoală,
majoritatea ghidurilor recomandând un consum moderat de băuturi alcoolice,
preferabil dintre cele slab sau mediu alcoolizate – pentru unele din acestea
existând chiar dovezi ale unor potenţiale beneficii sanogene. Pe de altă parte,
consumul de alcool este unul din factorii de risc importanţi pentru fibrilaţia
atrială, la rândul său un factor de risc independent pentru accidentele ischemice
cardiace sau cerebrale. Un studiu6 suedez publicat în Journal of the American College of
Cardiology explorează relaţia dintre consumul redus sau moderat de alcool şi
fibrilaţia atrială (FA). Au fost urmărite aproape 80 de mii de persoane timp de
peste zece ani (1998–2009). În perioada aceasta, au fost înregistrate peste şapte
mii de cazuri de FA; în comparaţie cu persoanele care consumă mai puţin de o băutură
(12 g alcool) pe săptămână, riscul de fibrilaţie atrială a fost cu 14% mai mare
la cei care consumă 15–21 de băuturi alcoolice pe săptămână şi cu 39% mai mare
pentru cei ce depăşesc 21 de băuturi. În plus, metaanaliza realizată de grupul
de la Karolinska în cadrul aceluiaşi articol a relevat o relaţie liniară
dependentă de doză între consumul de alcool şi FA, cu o creştere medie de 8% a
riscului de fibrilaţie atrială pentru fiecare băutură zilnică adăugată.
Editorialul7 publicat în JACC explică rezultatele din studiul
suedez, dar atrage atenţia că riscul de FA legat de consumul moderat-scăzut
de alcool (mai puţin de două băuturi pe zi) este mic şi el nu ar trebui să
descurajeze pe nimeni de la a consuma mici cantităţi de băuturi alcoolice în
deplină siguranţă.
Sincronicitate
în studiul caşexiei
Întâmplarea
a făcut ca două din cele mai importante reviste de cercetare fundamentală din
lume să publice săptămâna aceasta studii pe aceeaşi temă, a caşexiei induse de
cancer. Caracterizată prin inflamaţie sistemică, pierdere ponderală, atrofia ţesutului
adipos alb şi atrofie musculară, caşexia asociată cancerului este cea care dă
bolii caracterul consumptiv, iar mecanismele fiziopatologice sunt puţin
cunoscute. Interesantă este sincronicitatea cu care sunt publicate rezultatele
obţinute de două echipe internaţionale în studiul caşexiei induse de cancer.
Nature
a publicat8 duminică (13 iulie) rezultatele unui grup de la Harvard
privind modul în care creşte consumul energetic, la pacienţii cu cancer, prin
creşterea termogenezei la nivelul grăsimii brune. Cercetătorii au studiat
implicarea proteinei PTHrP (proteină tumorală similară hormonului
paratiroidian) în medierea procesului patofiziologic (fig. 2). Rezultatele obţinute indică PTHrP ca o posibilă ţintă
terapeutică pentru combaterea caşexiei în cancer.
Patru zile mai târziu (17 iulie), revista Cell Metabolism (din grupul Cell) a publicat9 rezultatele
obţinute de un grup de cercetători de pe trei continente (Spania, Austria,
Australia, Germania şi SUA) în acelaşi domeniu. Aceştia demonstrează cum
transformarea fenotipică de la grăsime albă în favoarea formării de grăsime
brună se produce în fazele precoce ale caşexiei induse de cancer, înainte de
apariţia atrofiei musculare. Procesul se produce prin expresia crescută a unei
proteine (UCP1) care direcţionează activitatea mitocondrială dinspre sinteza
ATP către termogeneză, având ca efect mobilizarea crescută a lipidelor şi
consumul energetic ridicat. Expresia UCP1 este crescută de inflamaţia cronică şi
de IL6, în vreme ce tratamentul antiinflamator şi blocada beta-adrenergică
ameliorează severitatea caşexiei.
Lanreotida
confirmă în tratamentul tumorilor neuroendocrine
New England Journal of Medicine a
publicat10 ieri (17 iulie) rezultatele studiului clinic CLARINET,
privind efectul antiproliferativ al lanreotidei (analog cu acţiune îndelungată
al somatostatinei) la pacienţii cu tumori neuroendocrine nefuncţionale, cu
receptori pentru somatostatină, cu valori ale antigenului Ki-67 sub 10%
(expresia Ki-67 este asociată cu proliferarea celulară). În comparaţie cu
placebo, tratamentul cu lanreotidă s-a asociat cu o supravieţuire (fără
progresia bolii) semnificativ mai mare (18 luni, p < 0,001), iar ratele
estimate pentru supravieţuire la 24 de luni în absenţa progresiei bolii au fost
de 65,1% vs. 33,0%.