Statistici nepatriotice
Patriotismul politicienilor nu ar trebui măsurat
în decibelii proclamaţiilor publice, în timpii de antenă sau în procentele de
popularitate. Există însă câteva măsuri poate mai corecte: bunăstarea generală,
starea de sănătate, calitatea vieţii, perspectivele de viitor. Despre bunăstarea
generală nu are sens să mai aducem vorba, răsucind cuţitul în rană, dar măcar
bunăstarea politicienilor români este certă. În ce priveşte sănătatea însă,
trebuie să fim conştienţi unde suntem, cum progresăm, cum ne situăm între ţările
cu care ne comparăm. Şi mai trebuie să ne gândim şi unde am fi putut ajunge.
Dacă am fi avut politicieni competenţi şi... patrioţi.
Aceasta este ideea de ansamblu care se
desprinde din cel mai recent studiu1 epidemiologic privind bolile
cardiovasculare (BCV) în Europa, publicat marţi (19 august) în revista-fanion a
Societăţii Europene de Cardiologie, European
Heart Journal. Trebuie spus din start că România are rate mari ale mortalităţii
prin BCV şi boală coronariană ischemică (BCI), iar tendinţa evolutivă este
modest pozitivă (scădere uşoară). Astfel, în 2010, mortalitatea prin BCV era de
647,3 la 100.000 pentru bărbaţi şi de 453,9 pentru femei. Pentru comparaţie,
mortalitatea bărbaţilor prin BCV a fost, în acelaşi an, de 197,5 în Belgia,
149,6 în Franţa, 325,1 în Georgia, 196,4 în Italia, 551,8 în Slovacia, 626,9 în
Macedonia. E drept, România a înregistrat valori mai scăzute decât Kazahstan
(809,8), Kirghizstan (841,8), Lituania (667,0) sau Rusia (915,1). Mortalitatea
prin BCI (inclusă în mortalitatea BCV) a fost, în România anului 2010, de 238,3
la 100.000 pentru bărbaţi şi de 146,3 pentru femei. Tendinţa evolutivă a fost
de scădere uşoară (la ambele categorii, de 16% pentru bărbaţi şi de 22% pentru
femei, într-un deceniu); în aceeaşi perioadă, Franţa a înregistrat peste 30%,
Georgia peste 60%, iar Marea Britanie peste 40%. Ce înseamnă asta? În linii
mari, că programele de prevenţie sunt puţin eficiente la noi, că este nevoie de
intervenţii ample şi bine ţintite în populaţia generală şi că tratamentul optim
trebuie administrat cât mai multor pacienţi.
Studiul citat face şi o comparaţie
interesantă, între ţări, pe grupe de vârstă, alegând ca etalon francezii cu
vârsta de 75–79 de ani. Începând cu intervalul 60–65 de ani, bărbaţii români au
o mortalitate prin BCV mai mare decât cei francezi de 75–79 de ani, iar la
femei, mortalitatea prin BCV este mai mare în România începând cu grupul 65–70
de ani, comparativ cu grupul 75–79 de ani din Franţa.
Dincolo de duşul rece care ni se
administrează ori de câte ori se publică statistici din sănătate relevante la
nivel european, trebuie ca decidenţii români să înţeleagă că una din cele mai
la îndemână metode pentru a scădea pe termen lung povara economică a cheltuielilor
pentru sănătate o constituie introducerea unor programe de educaţie pentru sănătate
pentru copii şi adolescenţi, dublată de implementarea unor programe de prevenţie
secundară pentru grupurile cu risc major de dezvoltarea a unor forme clinice de
boală şi cu risc ridicat de mortalitate prematură.
Datele europene arată că este în continuare
nevoie de alocarea unor resurse importante pentru a preveni mortalitatea prin
boli cardiovasculare: nu mai puţin de 42% din bărbaţii şi 51% din femeile
Europei au murit (în cel mai recent an pentru care au fost disponibile date)
prin boli cardiovasculare (aproximativ 20% din mortalitatea totală este prin
BCI, iar peste 10% prin accidente vasculare cerebrale).
Cancer cu nervi
Studiile care încearcă să explice rolul şi
implicarea inervaţiei în evoluţia tumorilor maligne sunt de dată recentă. Anul
trecut, un studiu din Science
demonstra că tumorile prostatice sunt infiltrate de nervi vegetativi, care
contribuie la dezvoltarea şi diseminarea cancerului. Miercurea aceasta (20
august), un studiu2 publicat în Science
Translational Medicine vine cu noi date, care nu doar sprijină ipoteza
implicării inervaţiei vegetative în dezvoltarea cancerului (de această dată
gastric), dar chiar sugerează o posibilă intervenţie terapeutică. Autorii au
plecat de la observaţia că 80% din carcinoamele gastrice se produc pe mica
curbură a stomacului şi nu pe marea curbură. În mod similar, la un şoarece
modificat genetic pentru a dezvolta cancer gastric spontan, o proporţie similară
de tumori gastrice a fost localizată pe curbura mică. Analiza topografică a
fibrelor nervului vag a arătat o densitate neuronală crescută şi prezenţa unor
ganglioni mai mari la nivelul micii curburi, în comparaţie cu marea curbură.
Bănuielile cercetătorilor au fost apoi
confirmate pe trei modele murine, la care denervarea chirurgicală sau
farmacologică a stomacului (prin vagotomie tronculară uni- sau bilaterală,
respectiv prin injectarea locală de toxină botulinică A) a avut ca efect scăderea
incidenţei şi progresiei tumorale strict în zona denervată (fig. 1). Mai mult, un efect neaşteptat al denervării gastrice a
constat în obţinerea unui răspuns crescut la terapia cu chimioterapice
sistemice, ducând la prelungirea supravieţuirii. În articolul amintit, autorii descriu şi
mecanismul prin care inervaţia vagală este implicată în tumorigeneză, responsabilitatea fiind
atribuită receptorilor muscarinici M3, care mediază semnalizarea pe calea Wnt (implicată
în oncogeneză în cancerul de sân, cel de prostată, glioblastom etc.)
Claritromicina şi mortalitatea cardiacă
Un
studiu3 danez publicat marţi (19 august) în The BMJ aduce date despre o asociere de care medicii prescriptori
vor trebui să ţină seama atunci când prescriu antibiotice: aceea cu riscul de
moarte de cauză cardiacă. Mai exact, au fost urmăriţi timp de 11 ani adulţii
danezi cu vârste de 40–74 de ani, care au urmat o cură de şapte zile cu
claritromicină (160.297 de cure), roxitromicină (588.988) sau penicilină V
(4.355.309). Interesant, dintre cele două macrolide, doar claritromicina s-a
asociat cu un risc semnificativ mai mare de moarte cardiacă (luând ca etalon
riscul morţii de cauză cardiacă al penicilinei V), surplusul de mortalitate
fiind de 37 de cazuri la un milion de cure.
Celulele care agravează gripa
Journal of Experimental Medicine publică săptămâna
aceasta un studiu4 care aruncă o lumină nouă asupra mecanismelor
fiziopatologice din infecţia cu virusul gripal A. Astfel, se pare că răspunsul
proinflamator şi imun pronunţat, care poate persista şi după clearance-ul total
al virusului, ar fi cauzat de o anumită populaţie de celule de la nivelul plămânului
– celulele exocrine bronşiolare, cunoscute până anul trecut sub numele de
celule Clara (după anatomistul austriac care le-a descoperit şi la al cărui
nume s-a renunţat din cauza legăturilor sale cu regimul nazist), implicate şi
în producerea unor componente ale surfactantului. Astfel, celulele respective
sunt infectate de virusul gripal A şi, în cazul în care supravieţuiesc infecţiei,
declanşează un răspuns puternic proinflamator.
Rezultatele
sunt importante, deoarece una dintre caracteristicile gravităţii infecţiei
gripale este tocmai răspunsul imun necontrolat, care duce la detresă
respiratorie. Studiul amintit demonstrează însă că distrugerea selectivă a
celulelor care au supravieţuit infecţiei are ca efect o reducere a leziunilor
tisulare pulmonare asociate infecţiei cu virusul gripal A (fig. 2).
Medicina bazată pe ştiinţă vs. terapiile magice
David
H. Gorski, profesor de chirurgie oncologică la Wayne State University
(Detroit), şi Steven P. Novella, profesor asistent de neurologie clinică la
Yale University, au publicat miercuri (20 august), în Trends in Molecular Medicine (revistă din grupul Cell), ceea ce ar putea fi numit
manifestul medicinii bazate pe ştiinţă, ca o evoluţie firească a medicinii
bazate pe dovezi. Cei doi sunt cunoscuţi pentru poziţiile sceptice faţă de
diversele terapii complementare şi alternative, considerând că nu ar trebui să
existe un dublu standard, în care ştiinţei medicale să-i fie opusă „magia“
medicală, în absenţa dovezilor ştiinţifice. Ei sunt, de altfel, şi fondatorii
Societăţii pentru medicina bazată pe ştiinţă.
Articolul5 la care ne referim se
concentrează asupra unui fenomen accentuat în ultimele două decenii: efectuarea
unor studii clinice randomizate pentru a cerceta medicina alternativă,
complementară sau integrativă. Aceste metode, argumentează autorii, sunt fie
bazate pe o probabilitate infinitezimală de succes, dacă nu chiar încalcă
flagrant legile fizicii şi chimiei. Astfel, logica elementară ar trebui să
împiedice credinţa că homeopatia, cu soluţii a căror diluţie este mult peste
numărul lui Avogadro (şi deci şansa ca vreo moleculă din substanţa iniţială să
mai fie prezentă în diluţia finală este infinitezimală), poate pune la dispoziţie
un remediu eficient. Aceeaşi logică ar trebui să judece ca inutilă şi deloc
etică administrarea unor astfel de „tratamente“ în studii clinice. Similar,
medicina „energetică“ (reiki), care ar presupune direcţionarea energiei tămăduitoare
prin atingerea pacientului, are zero şanse de a fi mai eficientă decât placebo,
mai ales că nu există dovezile existenţei unei asemenea energii şi nicicum că
oamenii ar putea să o manipuleze. Cu toate acestea, sunt spitale în SUA care au
programe de reiki şi care au realizat studii clinice cu această procedură. Aici
este, de fapt, problema, în opinia autorilor: numeroase studii clinice
(înregistrate pe portalul american ClinicalTrials.gov)
vizează diverse modalităţi cu presupuse valenţe terapeutice, precum reiki,
atingerea terapeutică, homeopatia, reflexologia, terapia craniosacrală,
acupunctura ş.a., în absenţa oricărei plauzibilităţi rezonabile a obţinerii
unor rezultate.
De
partea cealaltă, medicina bazată pe dovezi pleacă de la premisa că un tratament
nu poate ajunge să fie cercetat într-un studiu clinic în absenţa unor dovezi
preclinice suficiente, care să justifice efortul, cheltuiala şi timpul necesare
pentru a realiza un studiu clinic, fără a mai aminti de implicarea subiecţilor
umani. În medicina bazată pe dovezi, există un fir logic, care duce de la
cercetarea fundamentală la studii in
vitro, apoi la studii in vivo, cu
modele animale, urmate în cele din urmă de studii clinice. Plauzibilitatea
biologică a unei terapii experimentale este atât de importantă, încât ea este
expres prevăzută6 în Declaraţia de la Helsinki (1964) a Asociaţiei
Medicale Mondiale: „Cercetarea medicală pe subiecţi umani trebuie să se conformeze
principiilor ştiinţifice general acceptate, să se bazeze pe cunoaşterea amănunţită
a literaturii de specialitate, a altor surse relevante de informaţie, a
experimentelor de laborator adecvate şi, după caz, a experimentelor pe
animale“. Plauzibil biologic nu înseamnă că trebuie cunoscut mecanismul exact,
precizează autorii. Însă a statua că diluţia poate face un remediu homeopatic
mai puternic sau că apa poate reţine memoria substanţelor cu care intră în
contact violează mai multe principii ale fizicii. Astfel, cred autorii, terapii
precum homeopatia ar trebui date la o parte ca ineficiente doar pe baza
principiilor ştiinţifice.
Studiile clinice ale diverselor metode
alternative sau complementare continuă însă, motivaţia principală fiind
popularitatea lor. Acesta nu este însă un argument, cred cei doi universitari
americani, pentru a expune subiecţi umani la pseudoştiinţă. Studiile clinice
respective degradează baza ştiinţifică a medicinii, testând metode terapeutice
cu o bază din perioada medicinii preştiinţifice, în vreme ce oamenii de ştiinţă
se înşală singuri crezând că studiile negative ar putea duce la abandonarea
terapiilor alternative, complementare şi integrative care nu sunt cu nimic mai
bune decât placebo.
În fine, nu doar rezultatele negative sau
chiar nocive directe ale studiilor clinice cu terapii alternative (exemplificate
de autori cu studiul TACT – Trial to Assess Chelation Therapy, care a costat 30
de milioane de dolari), ci însăşi dificultatea de a justifica risipa banilor,
într-o vreme în care nu sunt fonduri suficiente pentru cercetare, îi face pe
cei doi autori să afirme că toate studiile clinice ar trebui să se bazeze pe
observaţii preclinice ştiinţific valide şi pe biomarkeri care să ghideze selecţia
şi urmărirea pacienţilor. În absenţa acestor precondiţii, studiile clinice care
vizează metode terapeutice alternative, complementare sau alternative nu pot
fi justificate ştiinţific şi etic.
