Newsflash

Noutăţi în cercetare

de Dr. A. M. - dec. 22 2014
Noutăţi în cercetare

Cum se iau deciziile în sănătatea publică?

 

   Politicile de sănătate publică nu pot fi concepute decât cunoscând foarte bine starea de sănătate a populaţiei, cauzele şi determinanţii acesteia, precum şi evoluţia în timp a diverşilor indicatori. Acesta este doar principiul general, căci situaţia din teren, cel puţin pentru România, ne arată că se poate şi altfel. Decidenţii noştri din ultimul sfert de secol au fost constant sensibili la lobby, permeabili la interese diverse şi atenţi la orgoliile unora sau altora din medicii cu nume. Aşa se face că nu colectarea datelor, crearea de registre pentru patologiile frecvente sau realizarea de studii epidemiologice ori de sănătate publică după metodologii universal stabilite au fost priorităţile din sistemul românesc de sănătate, ci acţiunile „pompieristice“ de rezolvare punctuală doar a problemelor grave şi numai când acestea au ţinut prima pagină în presă, atunci când ascunderea lor „sub preş“ nu mai era posibilă.
   Calitatea datelor colectate condiţionează însă validitatea concluziilor care se desprind din analiza acestora. Principiul GIGO – „garbage in, garbage out“ – a fost splendid ilustrat de Eugen Nicolăescu şi al său program naţional de evaluare a stării de sănătate a populaţiei, care, în pofida investirii a mai mult de un miliard de lei, nu a produs niciun rezultat utilizabil pentru stabilirea politicilor de sănătate. Este deci nevoie de date, dar nu oricare şi nu colectate oricum, de oricine. Pentru România, datele de care vorbim rămân un vis frumos. Chiar dacă recent adoptata strategie naţională de sănătate prevede colectarea de date şi crearea a tot felul de registre şi chiar dacă suntem în perioada sărbătorilor, logica şi bunul-simţ ne împiedică să credem în minuni.
   La scară mare, globală, inexactităţile şi imperfecţiunile datelor dintr-o ţară sau alta se atenuează, iar analiza globală poate oferi informaţii valoroase. Este cazul studiului Global Burden of Disease (GBD), realizat de Institute for Health Metrics and Evaluation din Seattle, care a colectat date din întreaga lume începând cu 1990. Cea mai recentă analiză1 GBD a fost publicată ieri (18 decembrie) în Lancet (revista britanică a publicat, de altfel, majoritatea rezultatelor din GBD) şi a vizat evoluţia mortalităţii în perioada 1990–2013, utilizând date din 188 de ţări.
   La nivel global, speranţa de viaţă a crescut de la 65,3 ani în 1990 la 71,5 ani în 2013, însă inegal între sexe: cu 6,6 ani la femei şi cu 5,8 ani la bărbaţi. Conform estimărilor, dacă tendinţa rămâne constantă şi pentru următorii ani, în 2030, speranţa de viaţă ar putea ajunge la 85,3 ani pentru femei şi 78,1 ani pentru bărbaţi. Creşterea înregistrată în ultimii 23 de ani s-a produs prin scăderea numărului de decese prin câteva patologii importante: infecţiile de tract respirator inferior şi bolile diareice (cu o contribuţie de 2,2 ani), bolile cardiovasculare şi circulatorii (1,1 ani), afecţiunile neonatale (0,7 ani), cancer (0,4 ani), bolile respiratorii cronice (0,5 ani) şi leziunile accidentale (0,3 ani) (fig. 1). La femei, reducerea mortalităţii perinatale a adăugat 0,2 ani speranţei de viaţă. A crescut însă, deşi modest (cu o influenţă de aproximativ 0,1 ani) numărul deceselor prin diabet, boli renale cronice şi afecţiuni musculo-scheletice.
   După cauzele de deces, principalele zece etiologii, în 2013, au fost următoarele: boala coronariană ischemică, accidentele vasculare cerebrale, cancerul pulmonar, leziunile autoinduse, boala Alzheimer, ciroza hepatică, BPOC, cancerul colorectal, infecţiile de tract respirator inferior şi accidentele rutiere (pentru ţările dezvoltate), respectiv infecţiile de tract respirator inferior, boala coronariană ischemică, accidentele vasculare cerebrale, bolile diareice, infecţia HIV/SIDA, complicaţiile prematurităţii, malaria, accidentele rutiere, encefalita neonatală şi afecţiunile congenitale (pentru ţările în curs de dezvoltare).
   Datele din România arată că principalele cauze de deces sunt, în ordine: boala coronariană ischemică, accidentele vasculare cerebrale, ciroza hepatică, cancerul pulmonar, infecţiile de tract respirator inferior, boala cardiacă hipertensivă, boala Alzheimer, cardiomiopatiile, BPOC şi cancerul colorectal. Câte din aceste etiologii constituie o preocupare pentru decidenţii din sănătate? Pentru câte există programe naţionale specifice de prevenire şi tratament? Cu excepţia programului STEMI, de intervenţie precoce în cazurile de infarct miocardic cu supradenivelare ST, care şi-a dovedit deja eficienţa, politicienii români nu prea au cu ce să se laude.
   Este puţin probabil ca rezultatele GBD 2013 să schimbe ceva în politicile româneşti de sănătate. Trebuie însă ca profesioniştii din sistem să le ceară politicienilor să organizeze colectarea de date, după metodologii internaţional acceptate, şi să insiste ca orice măsură de sănătate publică să fie justificată prin statistici specifice şi nu prin argumente de tipul „sic volo“.

 

Instabilitatea posturală şi afectarea cerebrală

 

   Revista Stroke a publicat2 ieri (18 decembrie) rezultatele unui interesant studiu japonez care ar putea oferi clinicienilor un instrument pe cât de simplu, pe atât de valoros pentru identificarea rapidă a cazurilor în care apar modificări patologice de origine vasculară la nivel cerebral, cu expresie clinică minimă sau chiar aparent inexistentă. Astfel, evaluând clinic şi imagistic o serie consecutivă de persoane aparent sănătoase cu vârsta peste 50 de ani, cercetătorii japonezi au observat o corelaţie semnificativă statistic între instabilitatea posturală, modificările patologice cerebrale precoce şi declinul cognitiv. Testul clinic relevant a fost cel în care persoanelor testate li s-a cerut să stea într-un picior (la alegere) timp de 60 de secunde, cu ochii deschişi. După repetarea testului, a fost inclus în analiză cel mai lung rezultat înregistrat.
   În special la cazurile în care instabilitatea posturală s-a manifestat în mai puţin de 20 de secunde, s-a observat o corelaţie semnificativă cu prezenţa infarcturilor lacunare (niciunul la 9,7% din cazuri, unul la 16% şi peste două la 34,5% din persoanele testate) şi cu leziunile microhemoragice (7% fără leziuni, 11,5% cu o singură leziune, 23,7% cu mai mult de două leziuni microhemoragice). În plus, stabilitatea posturală mai mică de 20 de secunde s-a asociat semnificativ cu un deficit cognitiv funcţional.

 

Trombectomia intraarterială pentru AVC

 

   New England Journal of Medicine a publicat3 miercuri (17 decembrie) rezultatele studiului clinic MR CLEAN, un trial multicentric realizat în Olanda, care a evaluat eficienţa şi siguranţa tratamentului endovascular intraarterial la pacienţii care au suferit un accident vascular cerebral ischemic, cu ocluzia proximală a unei artere din circulaţia cerebrală anterioară (carotida internă distală, cerebrala medie sau cerebrala anterioară) dovedită imagistic, în primele şase ore de la producerea stroke-ului. Din cei 500 de pacienţi incluşi în studiu, la 445 s-a realizat (fără succes) şi tromboliza intravenoasă (singura terapie de reperfuzie recomandată, administrabilă în primele patru ore şi jumătate). Evaluarea s-a bazat pe scorul Rankin modificat, la 90 de zile de la producerea accidentului vascular. Cei 233 de pacienţi la care s-a realizat trombectomia intraarterială au avut, în medie, un scor Rankin cu 13,5% mai mare faţă de cei 267 de pacienţi la care nu s-a intervenit endovascular (ameliorarea a fost de 32,6% vs. 19,1%). Între cele două grupuri nu au existat diferenţe semnificative în privinţa mortalităţii sau a incidenţei hemoragiei cerebrale.
   Rezultatele studiului olandez sunt importante, arată profesorul Werner Hacke într-un editorial4, deoarece ele contrazic eşecurile anterioare ale cercetărilor clinice privind eficienţa şi siguranţa trombectomiei intraarteriale. Spre deosebire de studiile anterioare, MR CLEAN a inclus doar cazurile la care exista dovada obstrucţiei proximale, au fost utilizate stenturi care se deschid la nivelul cheagului şi care pot fi apoi extrase, iar perioada de la producerea stroke-ului a fost limitată la şase ore. Universitarul de la Heidelberg atenţionează însă că este nevoie să aşteptăm şi rezultatele altor studii clinice similare, aflate încă în desfăşurare, pentru a confirma aceste prime rezultate pozitive şi, eventual, pentru a identifica subgrupurile care ar putea obţine beneficiul maxim în urma trombectomiei intraarteriale.

 

Antibiograma în patru ore

 

   Un foarte interesant studiu5 publicat miercuri (17 decembrie) în Science Translational Medicine prezintă o metodă inovatoare de stabilire rapidă a rezistenţei bacteriene la antibiotice. Spre deosebire de procedeele clasice, care necesită până la o zi pentru a furniza date despre rezistenţa la antibiotice a unui izolat bacterian, analiza morfologică automată a unei singure celule (SCMA) – metoda pusă la punct de grupul din Coreea de Sud – a furnizat rezultatele în mai puţin de patru ore (fig. 2). La comparaţia cu metoda microdiluţiei, pentru 189 de probe, SCMA a dat rezultate categoric similare în 91,5% din cazuri, diferenţele fiind minime în 6,51% din cazuri, importante în 2,56% din cazuri şi uriaşe în 1,49% din probele cercetate.


Notă autor:

1. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age–sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014 Dec 18

2. Tabara Y et al. Association of postural instability with asymptomatic cerebrovascular damage and cognitive decline. The Japan Shimanami Health Promoting Program Study. Stroke. 2014 Dec 18

3. Berkhemer OA et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2014 Dec 17

4. Hacke W. Interventional thrombectomy for major stroke – a step in the right direction. N Engl J Med. 2014 Dec 17

5. Choi J et al. A rapid antimicrobial susceptibility test based on single-cell morphological analysis. Sci Transl Med. 2014 Dec 17;6(267):267ra174

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe