Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă

Noutăţi în cercetare

Viața Medicală
Dr. A. M. luni, 6 aprilie 2015

Mai mult cu mai puţin

 

   Unul dintre principiile învăţate temeinic încă din timpul facultăţii şi apoi repetate constant în timpul formării ca medic este că intervenţia terapeutică trebuie să fie pe măsura patologiei cu care ne confruntăm: cu cât mai mare urgenţa şi mai severă boala, cu atât mai energică intervenţia. Principiul este cât se poate de clar şi pe baza lui funcţionează, în fapt, sistemul de urgenţe. Şi lucrurile chiar aşa stau, până la un punct. Dezvoltarea conceptului de paliaţie a introdus însă o nouă variabilă în ecuaţie, fiind cvasiunanim acceptat şi recomandat ca la pacienţii terminali intervenţiile să se concentreze pe asigurarea unui sfârşit demn mai degrabă decât pe intervenţii eroice, agresive şi intensive. Dincolo de tonurile tari, de alb şi negru, apar însă în practică zone cenuşii, în care lucrurile devin discutabile, în absenţa unor studii ţintite. De pildă, pentru pacienţii cu o speranţă de viaţă mai mică de un an dar mai mare de o lună, care este beneficiul terapiei cronice recomandate de obicei pentru tot restul vieţii?
   Un răspuns competent este dat, spre exemplu, de rezultatele1 publicate săptămâna aceasta în JAMA Internal Medicine, ale unui studiu clinic care a cercetat beneficiul administrării de statine la pacienţi cu o speranţă de viaţă de cel mult un an. Trialul şi-a propus să evalueze impactul clinic şi economic al întreruperii statinelor la pacienţii cuprinşi într-un program de îngrijiri paliative. Astfel, din totalul de 381 de pacienţi (vârsta medie 74,1 ani) cu boli incurabile (aproximativ jumătate cu patologii oncologice şi mai mult de o cincime cu deficit cognitiv) şi cu indicaţie de tratament cu statine, la 189 a fost întrerupt tratamentul hipolipemiant, ceilalţi primind în continuare medicaţia respectivă. Mortalitatea la 60 de zile nu a fost semnificativ diferită (23,8% vs. 20,3%, p = 0,36), în schimb calitatea vieţii a fost mai bună în primul lot (scor McGill 7,11 vs. 6,85, p = 0,04), iar economia realizată a fost în medie de 716 dolari pentru fiecare pacient la care au fost întrerupte statinele. După cum comentează autorii, dacă un studiu clinic cu un medicament nou ar avea ca rezultat creşterea calităţii vieţii şi realizarea unor mici economii fără diferenţe de mortalitate, atunci rezultatele ar fi salutate de toată lumea şi s-ar discuta cum se poate grăbi accesul la noul medicament. Aceeaşi energie ar trebui depusă şi pentru a decide când este cazul să fie luată în discuţie întreruperea medicaţiei cu statine.
   Studiul este salutat de un editorial2 publicat în acelaşi număr al revistei, ai cărui autori cred că studiul cu statine ar trebui să servească drept model pentru cercetări similare la pacienţi cu boli avansate, privind tratamentele cronice pentru diabetul zaharat de tip 2, hipertensiunea arterială şi alte afecţiuni pentru care există numeroase terapii preventive.
   Teoria este transformată într-un adevărat protocol practic, recomandat de un alt articol3 publicat în JAMA Internal Medicine. În cazurile de polimedicaţie la vârstnicii cu boli avansate, unde există riscul de polipragmazie, cu efecte adverse serioase, clinicienii sunt sfătuiţi să parcurgă un raţionament în cinci paşi: (1) stabilirea unei liste cu toate medicamentele administrate pacientului la momentul consultaţiei şi motivele pentru care acestea au fost recomandate; (2) evaluarea riscului general de inducere a unor efecte nocive iatrogene pentru stabilirea intensităţii cu care să se facă intervenţia de deprescriere; (3) evaluarea fiecărui medicament în parte, punând în balanţă potenţialul beneficiu obţinut prin administrarea viitoare şi nocivitatea actuală sau potenţială, precum şi resursele economice necesare terapiei; (4) întreruperea cu prioritate a administrării acelor medicamente care au cel mai scăzut raport beneficiu/risc şi cel mai mic risc de sevraj sau de rebound; (5) implementarea unui program de întrerupere a unor medicamente, cu monitorizarea atentă a ameliorărilor obţinute şi a eventualei instalări a unor efecte adverse.
   Este de aşteptat ca rezultatele şi recomandările ce vizează întreruperea unor tratamente medicamentoase la pacienţii cu speranţă de viaţă mai mică de un an să fie luate în seamă la actualizarea ghidurilor terapeutice pentru bolile cronice netransmisibile.

 

Lecţii amare

 

   Este greu de înţeles resemnarea cu care întreaga comunitate medicală românească a acceptat şi a făcut uitat eşecul programului naţional de evaluare a stării de sănătate a populaţiei iniţiat de Eugen Nicolăescu, prin care s-a reuşit cu un desăvârşit „succes“ risipa unor sume ce au depăşit un miliard de lei, cu un efect marginal, dacă nu de-a dreptul nesesizabil, asupra sănătăţii publice. Lista paşilor greşiţi care au dus la eşecul monumental al programului este lungă, dar undeva sus, printre motive, a fost utilizarea unor instrumente de screening clinic şi evaluare a riscului nevalidate în populaţia României, preluate fără discernământ de medicii de familie, în absenţa sau chiar împotriva recomandărilor formulate de societăţile ştiinţifice de specialitate.
   Am afirmat aceste lucruri şi vom continua să le susţinem, mai ales că ele sunt cunoscute în lumea bună a ştiinţei, chiar dacă politicienii români se încăpăţânează să clameze contrariul. „Ecuaţiile de prezicere a riscului dezvoltate într-o populaţie nu pot fi aplicate satisfăcător altor populaţii, ba chiar nu mai pot fi utilizate nici în aceeaşi ţară după un număr de ani de la dezvoltarea lor iniţială, din cauza schimbărilor nivelurilor medii de factori de risc şi ale riscurilor de boală“. Citatul provine dintr-un studiu4 publicat ieri (26 martie) în Lancet. Diabetes & Endocrinology, care propune un scor nou pentru a prezice riscul cardiovascular în populaţiile naţionale. Cum România nu este una din cele 11 ţări (Anglia, China, Coreea de Sud, Danemarca, Iran, Japonia, Malawi, Mexic, Republica Cehă, Spania, SUA) în care a fost dezvoltat şi testat Globorisk, le recomandăm eventualilor politicieni interesaţi să valideze întâi acest scor în populaţia României, dacă vor dori vreodată să-l utilizeze pe scară largă pentru prezicerea riscului cardiovascular.

 

Păcatele părinţilor

 

   Acolo unde teologii încă se mai întreabă dacă soarta copiilor nu este cumva influenţată de păcatele părinţilor şi se lansează în teze care mai de care mai dogmatice sau mai fanteziste, medicina vine cu răspunsuri. Ştiinţifice.
   Un studiu5 apărut în Circulation, revista de vârf publicată de American Heart Association, a cercetat asocierea dintre expunerea pasivă la fumul de ţigară în copilărie şi sănătatea cardiovasculară la vârsta adultă. Studiul finlandez a fost unul complex şi foarte interesant, deoarece au fost utilizate nu doar datele colectate în copilărie, în 1980 şi 1983, ci şi probele de ser recoltate atunci (şi testate în 2014 pentru nivelurile de cotinină, marker al expunerii la fumul de ţigară), corelate cu rezultatele ecografiilor carotidiene realizate la vârsta adultă, în 2001 sau 2007. Cotinina serică a fost nedetectabilă la 84% din copiii ai căror părinţi erau nefumători, la 62% din copiii cu un singur părinte fumător şi la 43% din copiii cu părinţi fumători. Riscul de apariţie la vârstă adultă a plăcii aterosclerotice carotidiene s-a corelat cu fumatul părinţilor, fiind de patru ori mai mare la copiii cu părinţi fumători şi niveluri serice detectabile de cotinină. Mai mult, chiar şi la copiii „feriţi“ de părinţii fumători (cu niveluri nedetectabile de cotinină) riscul a fost cu 60% mai mare decât la copiii nefumătorilor.
   În aceeaşi categorie ar putea fi asimilate şi rezultatele unui studiu6 publicat în European Journal of Endocrinology, care a identificat o corelaţie între tratamentele cu antibiotice şi diagnosticul ulterior de diabet zaharat tip 2. Expunerea la o singură cură cu antibiotice nu s-a asociat cu un risc crescut de diabet, însă numărul mai mare de tratamente (două-cinci) s-a corelat cu riscul de DZ crescut cu 8% pentru penicilină până la 15% pentru chinolone. Cea mai mare creştere a riscului de diabet a fost înregistrată la pacienţii care au urmat mai mult de cinci cure cu chinolone cu cel puţin un an înainte de diagnosticul afecţiunii metabolice. Explicaţia plauzibilă pentru această corelaţie este modificarea florei intestinale în urma acţiunii antibioticelor, cu apariţia ulterioară a tulburărilor metabolice – obezitate, rezistenţă la insulină şi diabet.

 

Războaie fratricide

 

   Nu ne vom referi aici nici la conflictul din Palestina şi nici la cel din Ucraina, cu toate că logica este aceeaşi: o populaţie luptă împotriva unei alte populaţii, pe care încearcă să o elimine. Subiectul nostru este competiţia bacteriană folosită ca armă împotriva unei populaţii patogene, pentru a elimina o gravă ameninţare pentru sănătatea umană. Un studiu7 publicat ieri (26 martie) în Clinical Infectious Diseases prezintă o metodă interesantă ce ar putea servi la controlul portajului şi stăvilirea focarelor epidemice de meningococemie.
     Plecând de la observarea naturală a unei competiţii între Neisseria lactamica, un coc Gram negativ comensal, şi un alt reprezentant al genului, temuta N. meningitidis, un grup britanic a pus la punct o metodă prin care colonizarea cu germenul comensal să înlocuiască portajul nazofaringian al bacteriei patogene. Colonizarea cu N. meningitidis poate fi întâlnită în proporţii mari în comunităţile de elevi şi studenţi, chiar dacă boala sistemică nu apare decât la mai puţin de 1% din populaţia respectivă. Cu toate acestea, severitatea infecţiei, cu potenţial vital foarte rapid, necesită administrarea promptă de antibiotice, altfel boala putând evolua cu o mortalitate de până la 15% în primele 12 ore.
   Metoda testată în studiul citat a fost administrarea de N. lactamica (104 unităţi formatoare de colonii sub formă de picături intranazale) într-un grup de studenţi în care rata de portaj N. meningitidis era importantă (22,4%) şi în creştere (33,6% în grupul de control după 26 de săptămâni). La 33,6% din studenţii la care s-a administrat N. lactamica s-a obţinut colonizarea după două săptămâni, iar portajul patogenului N. meningitidis a scăzut de la 24,2% la 14,7% în acelaşi interval. La purtătorii bacteriei comensale (şi numai la ei) s-a observat inhibarea portajului de meningococ, datorită deopotrivă dislocării meningococilor existenţi şi inhibării achiziţiei altora noi, iar efectul a persistat cel puţin 16 săptămâni.
   Astfel, colonizarea nazofaringiană cu N. lactamica ar putea constitui o alternativă ieftină dar eficientă la vaccinarea meningococică şi ar putea limita portajul de N. meningitidis în special în comunităţile de elevi şi studenţi.
1. Kutner JS et al. Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2015 Mar 23

2. Holmes HM, Todd A. Evidence-based deprescribing of statins in patients with advanced illness. JAMA Intern Med. 2015 Mar 23

3. Scott IA et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015 Mar 23

4. Hajifathalian K et al. A novel risk score to predict cardiovascular disease risk in national populations (Globorisk): a pooled analysis of prospective cohorts and health examination surveys. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar 26

5. West HW et al. Exposure to parental smoking in childhood is associated with increased risk of carotid atherosclerotic plaque in adulthood: The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Circulation. 2015 Mar 23

6. Boursi B et al. The effect of past antibiotic exposure on diabetes risk. Eur J Endocrinol. 2015 Mar 25

7. Deasy AM et al. Nasal inoculation of the commensal Neisseria lactamica inhibits carriage of Neisseria meningitidis by young adults: a controlled human infection study. Clin Infect Dis. 2015 Mar 26

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.