Newsflash

Nuanțe în tratamentul diabetului

de Dr. Aurel F. MARIN - iun. 17 2016
Nuanțe în tratamentul diabetului
     În tratamentul pacientului diabetic, lucrul cel mai greu este găsirea echilibrului optim între intensitatea efectului hipoglicemiant al medicației administrate și apariția complicațiilor pe termen lung în urma nivelurilor ridicate ale glicemiei. Recomandările din ghidurile clinice se bazează pe medii statistice și încearcă să simplifice cât mai mult situațiile, pentru a putea fi ușor aplicate în practică. Astfel, pentru cei mai mulți pacienți cu diabet zaharat tip 2 se recomandă niveluri-țintă ale HbA1c mai mici de 7%, corespunzătoare unui control glicemic destul de strict. Cu toate acestea, sunt pacienți la care tratamentul necesar pentru atingerea nivelurilor-țintă este mai costisitor și mai dificil de administrat, se însoțește de mai multe reacții adverse și sporește riscul de apariție a episoadelor hipoglicemice. În aceste categorii intră, în special, pacienții cu multiple comorbidități, cu o speranță de viață limitată și cu vârste avansate, grupuri fragile, la care un tratament mai intens se însoțește de beneficii mai reduse decât la tineri. În acest sens, Societatea americană de geriatrie (AGS) nu recomandă utilizarea altor medicamente în afară de metformin pentru obținerea unui nivel de HbA1c mai mic de 7,5% la majoritatea vârstnicilor cu diabet, date fiind riscurile hipoglicemiei și ale altor efecte secundare ale medicației. AGS recomandă țintirea unor niveluri de 7–7,5% la vârstnicii cu speranță de viață mai mare, de 7,5–8% la adulții cu comorbidități și cu o speranță de viață mai mică de zece ani și de 8–9% la pacienții cu comorbidități multiple și o speranță de viață redusă.
     De la aceste premise pleacă o serie de articole publicate săptămâna aceasta în JAMA Internal Medicine, care și-au propus să cerceteze cât de intensiv trebuie să fie tratamentul hipoglicemiant la pacienții adulți cu diabet zaharat tip 2. În acest sens, o analiză1 retrospectivă a unei baze de date cu peste o sută de milioane de asigurați a identificat 31.542 de pacienți adulți, cu vârsta mai mare de 18 ani, cu niveluri ale HbA1c mai mici de 7%, care nu primeau insulină și nu au avut vreun episod hipoglicemic sever în ultimele 12 luni. Din aceștia, 3.910 (12,4%) prezentau complexitate clinică (definită prin vârsta de 75 de ani sau mai mult, demență sau boală cronică de rinichi în stadiu avansat sau alte trei afecțiuni cronice severe. La pacienții cu o complexitate clinică redusă, probabilitatea unor episoade de hiperglicemie severă în următorii doi ani a fost de 1,02% cu tratamentul standard și de 1,30% cu tratament intensiv. La pacienții cu complexitate clinică înaltă, tratamentul intensiv a crescut semnificativ riscul de hipoglicemie severă, de la 1,74% (tratamentul standard) la 3,04%. Pe lotul studiat, mai mult de 20% din pacienți au primit tratament intensiv, care s-ar putea să nu fie necesar. La pacienții cu complexitate clinică, tratamentul intensiv aproape că dublează riscul de apariție a hipoglicemiei severe.
     Posibilitatea unei intervenții a fost cercetată în cadrul unui mic studiu2 prospectiv, pe doar 65 de adulți cu vârsta peste 65 de ani (un lot atât de mic încât editorul a emis o notă separată, pentru a justifica opțiunea de a accepta spre publicare aceste rezultate) care primeau două sau mai multe injecții cu insulină și care au prezentat (la monitorizarea glicemică continuă timp de cinci zile) cel puțin un episod hipoglicemic (< 70 mg/dl). Acestora li s-a simplificat schema terapeutică prin trecerea la o doză zilnică unică de insulină glargin, cu sau fără agenți non-insulinici. După o supraveghere de cinci luni, urmată de o perioadă necontrolată de trei luni, durata hipoglicemiei a scăzut, fără vreo modificare a nivelurilor de HbA1c după simplificarea terapiei. Interesant este că aceste niveluri ale hemoglobinei glicozilate nu s-au corelat cu durata hipoglicemiei înainte sau după simplificarea terapeutică, sugerând că HbA1c este un predictor slab al riscului de hipoglicemie.
     Dacă și când va începe să se producă de-intensificarea unor tratamente de rutină, cum este cel al diabetului zaharat tip 2, rămâne de văzut. Este însă foarte probabil că trebuie nuanțate abordările terapeutice în funcție de factori precum speranța de viață a pacientului sau comorbiditățile asociate, iar includerea tuturor cazurilor într-o categorie unică, doar pentru a atinge o medie statistică, nu poate face bine niciunei categorii situate la distanță de mediană.

Notă autor:

1. McCoy RG et al. Intensive treatment and severe hypoglycemia among adults with type 2 diabetes. JAMA Intern Med. 2016 Jun 6

2. Munshi MN et al. Simplification of insulin regimen in older adults and risk of hypoglycemia. JAMA Intern Med. 2016 Jun 6

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe