Acasă » PROIECTE

O chestiune de „caracter“ în Monitorul Oficial

Dr. Mircea DRĂGAN vineri, 18 octombrie 2013

Normele, reglementările şi ghidurile de practică medicală au menirea să-i ajute pe profesionişti în activitatea lor curentă. Pentru ca ele să îşi atingă scopul principal, îmbunătăţirea stării bolnavului, conţinutul lor trebuie să fie la un înalt nivel ştiinţific.

Dar dacă unele dintre acestea sunt greşit redactate în fond şi formă şi dacă în acest fel ele distorsionează decizia medicală şi aduc atingere bolnavului, familiei şi societăţii? Dacă expun medicul la comiterea de erori sau culpe? Ce se poate întâmpla în astfel de situaţii? Cine răspunde? Ce trebuie să facă medicul, să aplice actul normativ întocmai, chiar dacă el contravine ştiinţei, conştiinţei şi normelor sale etice? Să se opună făţiş? Să critice argumentat şi decent? Răspunsul la această dilemă este o problemă de caracter al fiecărui medic. La nivelul corpului profesional, s-ar impune o poziţie comună în astfel de situaţii. La 30 mai 2013, imediat după intens mediatizatul scandal de corupţie de la comisia de handicap de la Ploieşti, a fost publicat în Monitorul Oficial al României, nr. 313, Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii nr. 692 din 23 mai 2013 şi Ministerului Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice nr. 982 din 23 mai 2013, intitulat: Ordin privind modificarea cap.1 din anexa la Ordinul ministrului muncii, familiei şi egalităţii de şanse şi al ministrului sănătăţii publice nr. 762/1.992/2007 pentru aprobarea criteriilor medico-psihosociale pe baza cărora se stabileşte încadrarea în grad de handicap.

Ordinul conţine un lung şir de confuzii şi de erori ce nu pot fi trecute cu vederea. Consider că cea mai potrivită măsură pentru o critică argumentată este citarea din textul respectivului ordin, urmată de comentarii şi de citări bibliografice. Textul ordinului va fi parcurs în ordinea în care apar subiectele controversate, care vor fi citate între ghilimele.

Semiologie amestecată

Privitor la demenţe: „Se referă la demenţe atrofico-degenerative şi la cele organice“. Este de notorietate faptul că din punct de vedere anatomopatologic, toate demenţele au un suport organic lezional cerebral. De ce textul ordinului operează o distincţie între demenţele degenerative şi cele organice? Cu siguranţă este o tautologie. ,,Sindromul demenţial apare în boala Alzheimer şi în boala cerebrovasculară (demenţa corticală postinfarcte cerebrale multiple, encefalopatia aterosclerotică subcorticală – boala Binswanger, forma mixtă), dar şi în alte condiţii medicale care afectează primar sau secundar creierul: boala Pick, boala Creutzfeldt-Jacob, boala Huntington, boala Parkinson, maladia HIV, hidrocefalie, traumatismele cerebrale, tumorile cerebrale’’. În această frază apar câteva de erori de formă şi de fond. În primul rând, numele corect al bolii este Creutzfeldt-Jakob. Apoi, ne întrebăm ce caută formula „dar şi“. Este ca şi cum autorul ar prefera primele trei tipuri anatomoclinice de demenţă şi ar face o concesie celorlalte forme de demenţă enumerate mai departe. Cât despre „maladia HIV“, în mod corect se vorbeşte de infecţia HIV şi de maladia SIDA. CIM 10 defineşte afecţiunea astfel: „Demenţa în boala cu virusul imunodeficienţei umane (HIV)“(1). O altă eroare de conţinut o reprezintă faptul că ordinul omite complet un număr de 14 forme etiologice ale demenţei descrise în CIM 10 la codul FO2.8 (2). Mai departe, „explorările imagistice confirmă diagnosticul etiologic al afecţiunii“. Studenţii medicinişti învaţă la anatomopatologie faptul că etiologia în demenţe se confirmă anatomopatologic macro- şi mai ales microscopic. Imagistica cerebrală evidenţiază prezenţa unor leziuni cerebrale ce au fost suspectate la examinarea clinică. Sunt date paraclinice indirecte asupra etiologiei. Tot privitor la demenţe, în ordin găsim exprimarea: „este necesar să fie identificate elemente precum: factorii motivaţionali sau emoţionali (ideaţia delirantă, halucinaţiile, depresia, tulburările de comportament)“. De ce „sau“? Ca şi cum motivaţia exclude afectivitatea. Mai grav este faptul că scriitorul amestecă semiologia. El include în cadrul motivaţiei şi funcţiei afective, ideaţia delirantă, halucinaţiile şi tulburările de comportament. Numai depresia face parte din semiologia patologiei afectivităţii. Ideaţia delirantă face parte din tulburările de conţinut ale gândirii, tulburările de comportament reprezintă prin ele însele un capitol separat în psihopatologie, iar halucinaţiile sunt tulburări patologice ale funcţiei perceptive. Mai departe, sunt menţionate „capacitatea de autoîngrijire – inclusiv controlul sfincterian – şi capacitatea de autoservire, autogospodărire“ – o enumerare fără rost, cele trei cuvinte având aceeaşi semnificaţie. În continuare, se cere „să se identifice următoarele elemente: a) gradul deteriorării cognitive prin examenul MMSE, raportat la nivelul de studii al persoanei evaluate“. Scala Folstein, intitulată Mini-Mental Status Examination, evaluează toate persoanele la fel, indiferent de gradul lor de pregătire şcolară. Scala SLUMS (Saint Louis University Mental Status) este mai sensibilă, cotând diferit persoanele cu studii liceale faţă de cele cu studii inferioare celor liceale (3). Trebuie ştiut faptul că scala MMSE este protejată de legea copyrightului. Pentru a fi utilizată ea trebuie cumpărată de la PAR (4). Alte elemente care trebuie identificate sunt „b) gradul funcţionalităţii adaptative sociale prin scala de evaluare clinică şi funcţională GAFS“. Scala intitulată Global Assessment of Functioning, în traducere scala evaluării globale a funcţionării, a fost introdusă în DSM IV şi în DSM-IV-TR (5). Începând cu luna mai 2013, Asociaţia Psihiatrică Americană (APA) a înlocuit ediţia DSM IV-a revizuită, cu ediţia a V-a (6). Această ultimă ediţie nu mai conţine scala GAF, fiind eliminată de grupul de lucru pentru lipsa de fiabilitate în evaluarea heteropericulozităţii şi autopericulozităţii şi costurile ridicate necesare utilizării ei (7). Experţii APA recomandă în locul GAFS utilizarea scalei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii: WHODAS 2.0 (World Health Organization Disability Assessment Schedule) (8). La fel ca MMSE, şi scala WHODAS 2.0 este protejată de legea copyrightului (9).

Recompense pentru antisociali

Privitor la tulburările de personalitate: „Conform ICD10, personalitatea poate fi descrisă drept configuraţia pattern-urilor răspunsurilor comportamentale, vizibile în viaţa de zi cu zi, caracteristică unei persoane, o totalitate care este de obicei stabilă şi predictibilă“. Această definiţie nu se regăseşte în CIM 10, ci este una sui-generis, care nu citează sursa şi autorul. „Se referă la tipurile de tulburări de personalitate (boli structurale-psihopatii): a) tulburare de personalitate paranoidă; b) tulburare de personalitate schizoidă; c) tulburare de personalitate antisocială; d) tulburare de personalitate instabil-emoţională: de tip impulsiv şi de tip borderline“. În CIM 10, găsim în clasificare „personalitatea emoţional labilă“, nu „instabil emoţională“, aşa cum este denumită în ordin. Al doilea subtip este denumit „de tip limită”, nu borderline, care aparţine ca şi concept DSM-ului IV şi V (10), nu CIM-ului 10. Se omite o listă de tulburări de personalitate fără a se da nicio explicaţie. Au fost uitate cinci tipuri din cadrul tulburărilor specifice de personalitate: personalitatea histrionică, personalitatea anancastă, personalitatea anxioasă (evitantă), personalitatea dependentă, alte tipuri specifice de personalitate: narcisică (11). Este vorba de personalităţile cu trăiri egodistone. Conform definiţiei lui Kurt Schneider, acestea suferă cel mai mult şi nu fac să sufere pe alţii prea mult, precum paranoiacii, schizoizii, impulsivii, antisocialii. În timp ce primii suferă şi frecvent sunt invalizi social precum obsesivii şi evitanţii, dar nu primesc grad de handicap, cei ce fac să sufere pe alţii precum antisocialii primesc în mod copios recompensa guvernamentală. Este oare aceasta o departajare morală? La tulburarea de personalitate antisocială, recomandările ordinului sunt halucinante: pentru handicap mediu, se recomandă: „participare cu condiţia realizării unui climat profesional tolerant din partea conducerii şi a colectivului de muncă, fără tensiuni psihice în scopul inserţiei profesionale sau menţinerii în activităţi organizate“. Iar pentru handicap accentuat: „Facilitarea relaţiilor interpersonale în colectivul de lucru, în vederea inserţiei sociale“. Se ridică o întrebare de etică socială: cui acordăm ajutor de handicap? Psihopaţilor antisociali. Oare nu ştim cine sunt aceştia? Sunt escrocii, inclusiv cei cu gulere albe, pedofilii, criminalii în serie, violatorii, falsificatorii. În ţara noastră, aceste persoane sunt declarate în urma expertizei psihiatrice medico-legale ca având discernământul comiterii faptei. Lor li se aplică Codul Penal. Ministerul Muncii şi cel al Sănătăţii par a fi în dezacord cu Ministerul Justiţiei şi cu tribunalele atunci când acordă infractorilor grade de handicap. O clemenţă nemeritată şi o gravă eroare. Se încurajează exonerarea de răspundere civică şi recidiva penală. În multe state, se aplică pentru astfel de fapte pedepse grele, uneori chiar cea capitală. Este exemplificativ pentru România cazul Râmaru. Poate că în vremurile actuale, acesta ar fi primit nu un glonţ, ci un grad de handicap!

Privitor la „Evaluarea persoanelor cu psihoze majore în vederea încadrării în grad de handicap“, ordinul propune „examen psihologic: testarea funcţiilor cognitive, afective, a comportamentului şi a personalităţii (prin teste psihometrice şi probe proiective)“. De ce propune ordinul testele proiective în psihozele majore? Conform definiţiei, „testul proiectiv este cel al cărui obiectiv principal este stabilirea unui diagnostic diferenţial de organizare a personalităţii atât normale, cât şi patologice (sinonim test de personalitate). Cele mai utilizate sunt Rorschach, TAT, CAT“(12). De bun-simţ ar fi fost recomandarea scalelor cele mai utilizate în practica clinică: în tulburările afective, scalele Montgomery Asberg (MADRS) (13), sau Hamilton (14) , iar pentru schizofrenie, PANSS (15) sau BPRS (16).

În concluzie, erorile, inadvertenţele, confuziile din ordinul comun nu servesc ca exemplu de bune practici în psihiatrie şi medicina socială. Pe baza unor distorsiuni, ambiguităţi şi confuzii, se acordă grade de handicap. Pentru unele instrumente de evaluare nu s-a cumpărat dreptul de copyright. Se amestecă scale şi criteriile manualelor CIM 10 şi DSM-IV-TR, ultimul fiind deja înlocuit de ediţia a V-a. Având în vedere că este vorba de acte publicate în Monitorul Oficial, este jenantă redactarea neglijentă. Când se elaborează documente de o asemenea însemnătate, ar trebui ca textul să fie dat spre avizare unui grup format din profesionişti în domeniul sănătăţii mintale.

Bibliografie

1. CIM 10; pag 267

2. CIM 10; pag.276-277

3. SLUMS; S.H.Tariq,N. Tumosa http://medschool.slu.edu/agingsuccessfully/pdfsurveys/slumsexam_05.pdf

4. PAR Psychological Assessment Ressources Inc. MMSE Copyright Permission Request Form, Copyright Permissions Department 16204 North Florida Avenue, Lutz, Florida 3354; http://www4.parinc.com/webuploads/pdfs/MMSE_Copyright_PermReq.pdf

5. Manual de Diagnostic şi Statistică Medicală a Tulburărilor Mintale, ediţia a IV-a revizuită; Editura Asociaţiei Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti, 2003; pag 32-34.

6. DSM V, American Psychiatric Association, pag 745-748.

7. www.DSM5.org

8. http://www.who.int/classifications/icf/WHODAS2.0_12itemsINTERVIEW.pdf

9. Measuring health and disability: manual for WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0), World Health Organization, 2010, Geneva.

10. DSM-5, American Psychiatric Association, Washington DC, ISBN978-0-89042-554-1, pag. 663-666.

11. Clasificarea Internaţională a Maladiilor a 10-a ediţie Ministerul Sănătăţii,1993, Pag.328-329.

12. Marele Dicţionar al Psihologiei Larousse, Editura Trei 2006, pag. 935.

13. Montgomery Asberg depression rating scale; http://www.psy-world.com/madrs.htm

14. Hamilton Depression Scale: http://www.psy-world.com/online_hamd.htm

15. Positive end negatine syndrom scale (PANSS) rating criteria

16. BPRS. http://www.public-health.uiowa.edu/icmha/outreach/documents/BPRS_expanded.PDF

Acasă » PROIECTE

O chestiune de „caracter“ în Monitorul Oficial

Abonează-te la Viața Medicală