La camera de gardă a unui spital de urgenţă se prezintă
un pacient cu o patologie oncologică în fază terminală. Care trebuie să fie
atitudinea urgentiştilor în faţa unui asemenea caz? Câte resurse pot şi trebuie
să fie direcţionate către un caz la care intervenţiile sunt doar paliative? (Dr. A. M.)
„Terminal
cancer is a malignancy expected to cause the patient’s death in a short period
of time (weeks to several months). Patients with terminal cancer have at least
two of the following: no response to any form of therapy, tumor-related
cachexia, metastases to multiple sites or secondary metastases (i.e., those
arising from an already metastatic focus), a need for constant pain medication,
and compression of vital stuctures.“ (McGraw-Hill Concise Dictionary of
Modern Medicine, 2002).
În ultima zi de viaţă, 61,5% din bolnavii cu
un cancer terminal din Perth (Australia) erau în spital şi 10% din ei veniseră
cu doar câteva ore în urmă la camera de gardă1. De cealaltă parte a
globului, în Noua Scoţie (Canada), proporţia celor care vor sfârşi într-un pat
de spital era de 68,4%2. Cei care evită spitalizarea sunt dintr-o
categorie socioeconomică favorizată, au acces la metode moderne de paliaţie şi
se bucură de atenţia unui medic de familie care asigură continuitatea
îngrijirii. Oricare ar fi cifrele aplicabile României, concluzia nu poate să
fie decât aceeaşi: majoritatea celor care suferă de complicaţiile cancerului
terminal nu va muri acasă.
La prezentarea în camera de gardă, bolnavul
de cancer terminal este, de cele mai multe ori, in extremis. Am asistat cu toţii la dispneea bolnavului de cancer
bronhopulmonar cu metastaze pleurale, la durerile abdominale insuportabile ale
cancerului de pancreas, la delirul provocat de hipercalcemie şi de
encefalopatia hepatică sau uremică. Pentru medicul de gardă, aşadar, există
întotdeauna justificări pentru internare. În primul rând, pentru a ameliora
suferinţa, chiar dacă ştim că nu putem amâna, cu nici măcar o clipă, deznodământul.
Ne întoarcem, ca întotdeauna, la principiile
care ne călăuzesc profesiunea, cu deosebirea că, în aceste cazuri, îngrijim nu
numai suferinţa bolnavilor, dar şi, poate chiar în mai mare măsură, durerea şi
frica apropiaţilor acestora. Principiul beneficienţei, materializat în injecţia
de morfină, care alină durerea şi scade setea de aer, dar şi în mâna care
strânge, în semn de simpatie şi suport, braţul celui care plânge deja pierderea
unei fiinţe iubite. Principiul non-maleficienţei împiedică trimiterea
bolnavului înapoi acasă, de multe ori un loc al disperării şi singurătăţii.
Principiul justiţiei sociale, mai bine spus al solidarităţii, se aplică aici,
pentru că ne purtăm cum am vrea să fim şi noi trataţi atunci când vom ajunge,
inevitabil poate, în aceeaşi situaţie. Şi principiul autonomiei, adică înţelegerea
faptului că nu putem să cerem nimănui să nu-i fie frică de moarte, se aplică în
acest caz.
Cât despre resurse, decizia nu este a
urgentiştilor. Majoritatea banilor alocaţi sănătăţii sunt oricum consumaţi în
ultimul an de viaţă. Înainte de a sugera că ar fi mai bine să trimitem acasă un
bolnav care va muri în următoarele trei zile, ar trebui poate să reevaluăm
cheltuielile mult mai mari pe care le facem folosind metode terapeutice despre
care ştim că vor avea numai un efect marginal asupra calităţii vieţii
bolnavului cu neoplasm malign (sau cu orice altă boală în stadiu terminal),
chiar dacă obţinem câteva săptămâni sau luni de suferinţă în plus. După aproape
jumătate de secol în medicină, cred că o moarte cât mai blândă şi cât mai demnă
merită cel puţin la fel de mult ca prelungirea, fără speranţă de mai bine, a
vieţii noastre.
Aequanimitas este titlul unui
discurs rostit în 1889 de sir William Osler, părinte-fondator al medicinii
interne în America de Nord; semnifică virtutea de a accepta lucrurile aşa cum
sunt.