Exemplul cubanez a fost invocat des, pe parcursul ultimului
deceniu, drept un model de eficiență pentru sisteme de sănătate, atingând
rezultate de sănătate publică impresionante, cu resurse extrem de limitate. În
anul de grație 2014, a fost lăudat public de Margaret Chan și Ban Ki-moon,
Cubei oferindu-i-se inclusiv rolul formal de gazdă a Adunării Generale OMS.
Proximitatea de Statele Unite și performanța mediocră, în medie, a sistemului
de sănătate american în statisticile internaționale au contribuit la acoperirea
generoasă a subiectului. Printre motivele de mândrie ale cubanezilor se numără
cele mai scăzute rate ale mortalității materne și infantile din lume, o
speranță de viață printre cele mai înalte, industrie farmaceutică activă și cu
activitate puternică în cercetare-dezvoltare (inclusiv în aria terapiilor
inovative) și o educație medicală recunoscută în regiune. Medicii cubanezi, în
cuvintele lui Ban Ki-moon, „sunt primii care vin și ultimii care pleacă” în
situațiile de criză internațională, intervenind inclusiv în controlul recentei
epidemii de Ebola din Africa de Vest.
Există, desigur, și alte exemple de succes, mai generale sau mai
specifice. Tema „lecțiilor de învățat” este omniprezentă în literatura globală
a sănătății publice și a sistemelor de sănătate. Par să fie atât de multe
lecții de învățat, însă prea puține chiar sunt asimilate. Se pun, așadar, două
întrebări: ce pot învăța sistemele de sănătate unele de la altele? Și, mai
ales, cum?
Răspunsul la prima întrebare a primit în mod consistent atenție
din partea comunității de cercetare încă din deceniile 8 și 9 ale secolului
trecut. Principalul rezultat al acestei atenții a fost că două poziții extreme
și intuitive au fost invalidate: prima, că pentru o problemă dată există o
soluție ideală care funcționează în toate instanțele. De exemplu, că există un
model ideal de organizare a finanțării serviciilor de sănătate sau de
organizare a spitalelor. De cele mai multe ori, nu există, contextul determină
în mare măsură șansele de reușită a unui model sau altuia. Un exemplu imediat
este promovarea intensă, de către Banca Mondială, a rolului benefic al
sectorului privat pentru creșterea eficienței furnizării serviciilor de
sănătate, care a condus la susținerea unui val de reforme „de piață” în anii
ʼ80 în multe țări africane, reforme retrase masiv ulterior, cu scuzele de
rigoare. Actualmente, poziția pe subiect este mai nuanțată: există, fără
îndoială, un rol pentru sectorul privat, dar nu și o rețetă bătută în cuie
pentru specificarea mixului cu sectorul public. A doua poziție extremă reprezintă
opusul primei, anume că nu se poate învăța nimic din experiențele altora tocmai
pentru că rolul contextului nu este doar substanțial, ci determinant, în așa
măsură încât nu se pot desprinde principii universal valabile. „Ce știu alții
ce e aici la noi?” Ei bine, din când în când, știu, pentru că există și
principii univoce. Păstrând exemplul anterior, e clar că un sector privat poate
contribui substanțial la atingerea obiectivelor de sistem atât timp cât
sectorul public are capacitatea de a trasa și menține direcția de politică
aplicabilă tuturor actorilor din sistem. Atât în teorie, cât și în practică,
așadar, adevărul se află pe undeva pe la mijloc, mai degrabă o plajă largă
decât un punct bine definit, ceea ce nu face mijlocul să fie mai ușor de găsit.
Există deci lecții care se pot desprinde și folosi din experiența altora, însă
este nevoie de analiză și discernământ pentru a le identifica și formula astfel
încât să fie folositoare.
Studiul Good Health at Low Cost, finanțat de Fundația
Rockefeller și efectuat pentru prima dată în 1985, cu a doua iterație în 2011,
și-a propus tocmai să identifice principalii determinanți ai succesului în
sistemele de sănătate cu resurse limitate. Rezultatele generale au fost
previzibile și, întrucâtva, dezamăgitoare: studiul a reconfirmat empiric,
inclusiv reexaminând exemplele evaluate în 1985, că nu există o „rețetă de
aur”. Există, totuși, ingrediente din ce în ce mai complexe, care se regăsesc
în majoritatea experiențelor de succes. Printre ele: lideri politici care își
doresc schimbare și se luptă pentru ea, procese active de dialog și implicare a
tuturor actorilor pentru formularea direcțiilor de politică, birocrații
profesionale eficiente și stabile; nu în cele din urmă, exploatarea ferestrelor
de oportunitate oferite, de exemplu, de perioade de creștere economică.
A doua întrebare-cheie („cum învață sistemele de sănătate unul
de altul?”) este încă și mai grea decât prima. Răspunsul este înșelător de
simplu: prin oamenii care alcătuiesc sistemele. Mecanismele care pun în contact
acești oameni sunt însă puțin sofisticate în prezent și un subiect fertil
pentru dezvoltare în viitor. Cel mai la îndemână și utilizat instrument este
cel al vizitelor de studiu: delegații de lucru de la cutare minister sau
autorități publice își vizitează colegii din țări care se confruntă cu
provocări similare, pentru a se inspira reciproc asupra a ce este de făcut. Nu
cunosc un studiu care să evalueze eficiența acestei abordări, însă îmi vine
greu să îmi închipui că beneficiile sunt demonstrabile în absența unui mecanism
sistematic de învățare – ceea ce am stabilit anterior că nu e cel mai la
îndemână lucru. Adesea, vizitele sfârșesc în turism și strângeri de mână. În
cel mai bun caz, un oficial e inspirat sincer de o anumită măsură, adesea extrasă
din context, și, la întoarcere, face tot ce poate pentru a o „planta”.
Sistemele informatice sunt printre eternele candidate ale acestor extravaganțe,
fără a se ține seama că, în absența unor linii de responsabilitate clare și
îndelung exersate, orice tip de digitalizare mută haosul de pe teren în server
fără a îl desțeleni în vreun fel. Un exemplu mai sofisticat sunt rețelele de
învățare precum Joint Learning Network for Universal Health Coverage,
care aduce împreună practicieni și decidenți din 27 de țări africane, asiatice,
latino-americane și din Orientul Mijlociu, pentru a învăța din experiențe
comune și a genera produse de cunoaștere care răspund nevoilor de reformă cu
care se confruntă aceste state.
Chiar dacă exemplele și lecțiile sunt disponibile în abundență,
unele mai puternice decât altele, internalizarea lor presupune mai mult efort
și disponibilitate decât se arată la prima vedere. Totul poate începe cu o
întrebare, dar se poate sfârși rapid în deziluzie dacă deprinderile de învățare
și asimilare ale sistemului „receptor” sunt limitate. Puterea exemplului în
sănătate publică e, așadar, înșelătoare: așteptarea „lecțiilor potrivite” care
să se implementeze singure poate amâna ad infinitum învățarea, până când
devine prea târziu.
