„Reforma“ și „schimbarea“ sunt crescute la același club, dar
evoluează în ligi diferite. Reforme fără schimbări sunt greu de gândit, dar
puține schimbări reprezintă cu adevărat reforme. A face reforme în sănătate
înseamnă mai mult decât a aduce schimbări pozitive după gust și oportunitate –
o listă nouă, un contract nou, un spital nou. Acestea sunt schimbări
circumstanțiale, adesea reactive, în cel mai bun caz manifestări salvatoare de
pompierism strategic. Sunt necesare și pot fi decisive, însă rareori transformă
felul în care funcționează sistemul. Cel mai adesea îl perpetuează.
La începutul anului 1990, cercetarea academică globală în
servicii de sănătate a propus definiții ale „reformei sistemelor de sănătate“,
pentru a facilita monitorizarea efectelor și învățarea din programele deja
demarate în sistemele de sănătate din America Latină, fostul spațiu sovietic și
Africa Subsahariană. Mai exact, s-a dorit formalizarea distincției între
reforme și alte tipuri de inițiative cu diferite grade de amploare și
finalizare.
Trei sunt, așadar, caracteristicile reformei: este sustenabilă,
este rațională și este fundamentală. Sustenabilitatea vizează stabilitatea
schimbărilor în timp, anume dacă au fost aplicate complet și au avut suficient
timp pentru a produce rezultate. De exemplu, măsurile legislative trecute și
neaplicate sau trecute și abrogate nu pot fi considerate reforme, pentru că nu
produc efecte și nu pot fi evaluate. Raționalitatea se referă la faptul că
reformele sunt informate de analize, evaluări și planuri formulate pentru a
atinge obiective și priorități. În legătură cu pompierismul invocat mai sus, o
idee bună care descurcă o criză nu reprezintă o reformă. În cele din urmă,
„fundamental“ se referă la caracterul strategic al schimbărilor, mai precis la
natura strategică a obiectivelor pe care acestea și le propun.
Subfinanțarea sistemului este un exemplu facil pentru a analiza
reformele în sănătate: nedisputată, în principiu, drept cauză a tuturor
relelor, nicio încercare de reformă nu a țintit explicit acoperirea deficitelor
de finanțare la scara la care sunt clamate. Bucla cu raționalitatea lipsește:
în absența unei analize cantitative a punctelor în care și motivelor pentru
care subfinanțarea urlă (prea multe) și în fața ignorării punctelor în care
suprafinanțarea e discretă (relativ mai puține, dar sesizabile), nu se poate
construi nicio strategie. Efectele fracturii se văd și se repetă constant:
toată lumea cere bani și toată lumea are, în principiu, dreptate să ceară, până
la proba contrarie. Alte priorități au aceeași soartă confuză. Epitomul
înțelegerii locale a dimensiunii strategice a reformei este Strategia națională
de sănătate, atât de bogată în priorități și direcții încât transmite ușor
mesajul că „totul este important“. Dar dacă totul este important, nu se cheamă
strategie. Și dacă nu este o strategie, nu poate constitui bază pentru reformă.
Poanta e previzibilă. Dacă cea mai mare parte a eforturilor de
până acum nu prea au fost, de fapt, reforme, atunci ce au fost? Cum au trecut
anii în care s-au schimbat atât de multe (și continuă, încă, schimbarea), dar
parcă nu s-a schimbat, de fapt, nimic? Au lipsit, de fapt, toate condițiile
pentru a face o reformă: stabilitate politică, un mecanism de fundamentare a
deciziilor bazat pe dovezi și viziune strategică. S-a adăugat, de un an, un
element – strategia. Celelalte două așteaptă. Aproape că nu mai e nevoie de
nicio explicație pentru absența reformelor în orice sens formal.
Chestiunea distincției dintre reformă și schimbare pare una de
semantică – ce atâta încolo și-ncoace, s-o numim cum s-o numi, numai bine să
iasă. Nu vorbim de reformă de dragul artei, e mai mult decât atât. „Mergem după
sistem“ este un slogan bun, pentru că atrage atenția asupra dinamicii relației
dintre sistem și indivizi, fie ei pacienți, medici sau politicieni. De la
distanță, sistemul pare un blănos adormit și inert, care se apără de muște
(sic) și pe care îl poți ocoli dacă știi să îl iei cu ușurelul. Nu e așa:
sistemul merge singur și din proprie inițiativă, în fiecare zi, după noi. Că
observăm doar când avem nevoie, asta e cu totul altceva. Numai o reformă
asumată și centrată pe obiective poate reseta relația asta de tip
vânător–vânat. Celelalte schimbări modifică doar viteza cu care putem fi prinși
din urmă.
Ce face reforma posibilă, atunci când ea este necesară? Să vrei,
să poți și să ai cu cine sunt elemente de bază, dar mai trebuie ceva. Așa cum
nu există sistem fără instituții, nu poate fi imaginată reforma de sistem fără
instituții puternice și implicate în reformă. Când acestea lipsesc, reforma
este silită să înceapă cu reconfigurarea instituțiilor deja existente în
speranța că, odată reorganizate, acestea vor funcționa mai bine și vor da un
impuls întregului sistem. În acest punct se strică toate calculele și speranța
rămâne, de cele mai multe ori, speranță.
Există suficiente exemple pozitive. Analizele sistematice ale
inițiativelor de reformă din țările în curs de dezvoltare arată constant că
polii în jurul cărora se cristalizează încercările reușite sunt leadershipul și
oportunitatea. Mai exact, omul și contextul. Crizele economice, eșecurile
instituționale majore și schimbările de regim favorizează resetarea cadrului
strategic fără de care nicio încercare nu poate reuși. Efortul uriaș depus în
jurul reformei „Obamacare“ pentru schimbări, în definitiv, puțin substanțiale
față de scara problemei, arată că sunt și situații în care omul poate bate
contextul. Asemenea cazuri sunt însă rare. În condiții normale, cei care au
puterea preferă cu lejeritate schimbarea în locul reformei, mai ales când cele
două dau cam la fel pe camere – o franciză cu scenariu previzibil și reluări
fără sfârșit.
