Fără doar și
poate, medicina modernă a făcut pași uriași înainte prin desfășurarea de studii
clinice. Acestea trebuie să respecte câteva reguli de bază, cum ar fi să
compare un tratament propus cu cea mai bună opțiune deja existentă sau să nu
expună pacienții la riscuri nerezonabile. Astfel, dacă vrei să introduci o
indicație nouă pentru un medicament, trebuie să demonstrezi nu doar că
administrarea acestuia este sigură și că medicamentul este eficace, ci și că
este cel puțin la fel de eficace precum medicamentul de primă intenție pe care
îl primesc pacienții conform ghidurilor actuale.
Dar modelul
clasic de studii clinice nu se aplică la fel în toate situațiile. Spre exemplu,
nu poți să cercetezi dacă manevrele de resuscitare sunt eficiente în comparație
cu placebo, pentru că nu ar fi etic. Poți însă să vezi dacă manevrelor de
resuscitare li se poate asocia și o intervenție farmacologică și dacă aceasta
crește sau nu supraviețuirea. Este ceea ce au făcut specialiștii reuniți în
Resuscitation Outcomes Consortium, care au comparat administrarea de
amiodaronă, de lidocaină, respectiv de placebo, adăugate la tratamentul
standard, în resuscitarea adulților care au suferit un stop cardiorespirator în
afara spitalului și prezintă fibrilație ventriculară refractară la șocurile
electrice sau tahicardie ventriculară fără puls. Rezultatele au fost comunicate
la congresul American College of Cardiology, desfășurat în urmă cu doar câteva
zile la Chicago, și publicate1 în New England Journal of
Medicine.
Mai bine de
trei mii de pacienți au fost randomizați să primească amiodaronă (974),
lidocaină (993) sau placebo (1.059); dintre aceștia, au supraviețuit 24,4%,
23,7%, respectiv 21%. Diferențele față de placebo au fost semnificative doar în
subgrupurile de pacienți la care au existat martori ai stopului
cardiorespirator. Dintre supraviețuitori, cei care au primit amiodaronă au avut
mai frecvent nevoie de pacing temporar. Editorialul2 care însoțește
studiul încearcă să explice rezultatele. Este astfel posibil ca administrarea
medicamentelor să se fi făcut prea târziu pentru a mai conta, când deja apar
consecințele metabolice ale stopului cardiac prelungit. De altfel, și ratele de
conversie la ritmul sinusal și de supraviețuire ulterioară sunt cele mai mari
(până la 74%) atunci când șocul electric este administrat în primele trei
minute de la producerea stopului. În absența intervenției, așa-numita „fază
electrică“ este rapid urmată de o „fază hemodinamică“. După aproximativ zece
minute, se instalează „faza metabolică“, în care șansele de resuscitare sunt
foarte mici. În studiu, perioada medie de timp în care serviciile medicale de
urgență au ajuns la caz și au reușit să administreze tratamentul antiaritmic a
fost de 19,3 minute la pacienții la care nu au fost martori ai stopului
cardiorespirator. De aici probabil și o diferență (semnificativă) între cele
două grupuri. Ceea ce demonstrează (și) acest studiu, deși nu și-a propus să o
facă, este că intervenția rapidă a persoanelor din preajma celui intrat în stop
cardiac are un beneficiu exprimat în aproape zece procente diferență de
supraviețuire. Cu mult mai mult decât orice intervenție medicamentoasă.
Tot pe
resuscitarea stopului cardiorespirator se concentrează și două studii publicate
joia aceasta (7 aprilie) în The BMJ, de această dată fiind vizați
pacienții care intră în stop în spital. Primul studiu3 a
căutat să vadă dacă există vreo legătură între supraviețuire și intervalul de
timp dintre administrarea primului și a celui de-al doilea șoc electric la
pacienții cu tahicardie ventriculară persistentă sau fibrilație ventriculară.
Din cei 2.733 de pacienți incluși în registrul american de resuscitare „Get
With The Guidelines“ (da, americanii au registre pentru aproape orice, este
abordarea inteligentă de a folosi datele de care oricum dispui pentru a-ți
fundamenta deciziile de sănătate ulterioare, dar asta este o observație
tangentă, un subiect SF pentru România), 1.121 (41%) au primit al doilea șoc
electric la un interval de cel puțin un minut față de primul. Rezultatele
acestora, în comparație cu ale pacienților care au primit al doilea șoc
electric în minutul de după primul șoc, au fost semnificativ mai proaste (38,4%
vs. 43,6% supraviețuire la 24 de ore și 24,7% vs. 30,8% la externare). Cu toate
că frecvența amânării celui de-al doilea șoc electric s-a dublat în perioada
studiată (2004–2012), această abordare nu a fost în niciun fel asociată cu
ameliorarea supraviețuirii.
Al doilea
studiu4 din The BMJ a evaluat dacă pacienții care intră în
stop cardiorespirator în spital primesc sau nu adrenalină în primele două
minute după prima tentativă de defibrilare (contrar recomandărilor American
Heart Association) și dacă această administrare precoce are vreun impact asupra
evoluției pacienților. Au fost utilizate datele din același registru amintit
mai sus. S-a constituit un lot de 2.978 de pacienți, din care 1.510 (51%)
primiseră adrenalină la mai puțin de două minute după prima tentativă de
defibrilare. Ei bine, aceștia au avut o șansă de supraviețuire semnificativ mai
mică (70%) decât ceilalți pacienți.
Editorialul5
care însoțește studiile din revista britanică explică importanța acestora. În
2005, recomandările American Heart Association s-au schimbat, trecându-se de la
administrarea unei salve inițiale de trei șocuri electrice la distanțarea în
timp a acestora, iar adrenalina, pe vremuri administrată „din prima“, este acum
întârziată două minute, pentru a putea determina răspunsul la șocul electric
inițial și a evita precipitarea unei noi fibrilații de către adrenalină (figura).
Concluzia față de rezultatele comunicate de cele două studii este relativ ușor
de anticipat: lipsa de aderență a practicienilor la ghidurile clinice ar trebui
să-i facă pe responsabilii cu organizarea resuscitării intraspitalicești să-și
regândească practica.
1. Kudenchuk PJ et al. Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2016 Apr 4
2. Joglar JA, Page RL. Out-of-hospital cardiac arrest - are drugs ever the answer? N Engl J Med. 2016 Apr 4
3. Bradley SM et al. Defibrillation time intervals and outcomes of cardiac arrest in hospital: retrospective cohort study from Get With The Guidelines-Resuscitation registry. BMJ. 2016 Apr 7
4. Andersen LW et al. Early administration of epinephrine (adrenaline) in patients with cardiac arrest with initial shockable rhythm in hospital: propensity score matched analysis. BMJ. 2016 Apr 7
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
