Acasă
„Revoluţia“ lui Pronovost
Prof. dr. Gabriel M. GURMAN
joi, 30 aprilie 2015
Cele mai multe din citatele pe care cu toţii
le utilizăm aparţin filozofilor. Ei formează acel grup intelectual, de
gânditori care iau lumea în serios, o analizează şi încearcă, printr-o
exprimare cât mai concisă, să reflecte o realitate de cele mai multe ori
virtuală. Citatul alăturat aparţine însă unui medic american, Peter Pronovost, specialist ATI, care
are ca principal merit faptul că schimbările produse de el în rutina îngrijirii
pacientului grav au salvat mai mulţi bolnavi decât orice savant şi cercetător
în ultimul deceniu. „Catehismul“ pronovostian cuprinde un restrâns număr de
indicaţii, care au menirea de a preveni infecţiile nosocomiale în sala de operaţii
şi în unitatea de terapie intensivă.
Pe scurt, iată în ce constă „revoluţia“ lui
Pronovost: spălarea atentă şi corectă a mâinilor înainte de orice procedură
invazivă, sterilizarea regiunii operatorii cutanate cu un antiseptic, folosirea
câmpurilor sterile aidoma tehnicii folosite de chirurgi în sala de operaţii, un
echipament complet steril (inclusiv mască, halat şi mănuşi) pentru fiecare
pacient cateterizat şi acoperirea locului de intrare a cateterului cu un
pansament steril. Nimic mai mult. În aparenţă e vorba de recomandări ale căror
numitor comun e aşa-zisul „bun-simţ clinic“, cu origini vechi, încă de pe
vremea lui Semmelweis, în urmă cu mai bine de un secol şi jumătate. Ei bine, se
pare că lucrurile nu stau aşa cum ne închipuiam sau speram. Cel puţin în SUA,
aproximativ 100.000 de pacienţi mor anual ca urmare a unor erori medicale,
inclusiv o îngrijire care lasă de dorit şi deschide larg porţile pentru
complicaţii complet inutile, printre care infecţiile nosocomiale provenite de
la alţi pacienţi, ai căror germeni sunt purtaţi de mâinile nesterile ale
personalului medical, stetoscopul sau manşeta aparatului de tensiune, care trec
de la un pacient la altul fără a fi curăţate înainte de fiecare întrebuinţare.
Să revenim însă la mecanismul creat de
Pronovost pentru îndreptarea unei situaţii. Într-o primă fază, spune autorul,
schimbarea nu trebuie doar să fie necesară, ci chiar obligatorie. Nu cred că
afirmaţia aceasta necesită explicaţii suplimentare. Necesitatea păstrării
sterilităţii în timpul efectuării unei proceduri invazive se aseamănă oarecum
cu povestea oului lui Columb: se pare că până şi în spitale moderne, în ţări
dezvoltate, comportarea personalului medical în domeniul prevenirii infecţiilor
lasă de dorit, altfel cum se poate explica necesitatea unor studii amănunţite,
producătoare de concluzii clare, semnificative statistic, pentru a convinge
practicianul de importanţa luării unor măsuri absolut necesare? Un al doilea
pas e cel al implicării conducerii spitalului şi include o campanie de
convingere; obstacolul evident e întotdeauna cel financiar. Din parcurgerea
propunerilor lui Pronovost se desprinde în mod clar necesitatea creşterii
bugetului secţiei şi, de multe ori, e greu să convingi conducerea unei unităţi
medicale de necesitatea investiţiei băneşti, chiar în speranţa aproape certă a
unei economii evidente într-o fază ulterioară.
Gândul mă duce spre o situaţie din secţia
ATI pe care am condus-o până la mijlocul deceniului trecut. O epidemie provocată
de un germen patogen rezistent la orice antibiotic a dus la decesul a opt din
cei 11 pacienţi infectaţi cu aceeaşi bacterie. Ancheta epidemiologică a indicat
un proces în lanţ de infecţie încrucişată, apărut în urma internării concomitente
a mai multor pacienţi în secţia de terapie intensivă. Toate măsurile luate au
fost eficiente doar în micşorarea numărului pacienţilor infectaţi, fără a putea
întrerupe total epidemia. A devenit astfel clară nevoia de a schimba sistemul
de lucru, cu interzicerea folosirii aceluiaşi stetoscop la mai mult de un
pacient şi utilizarea de mănuşi nesterile noi la fiecare atingere a pacientului
de către un membru al echipei medicale. Dezbateri vii la nivelul conducerii
spitalului au dus până la urmă la decizia de a aloca bugetul necesar pentru
achiziţionarea de stetoscoape şi mănuşi, o sumă de bani apreciabilă la acea dată.
Dar investiţia a venit mai repede decât fusese prevăzut: nu numai că am reuşit
să oprim epidemia, dar consumul de antibiotice în secţie s-a redus la mai puţin
de 40% din valoarea anterioară!
Al treilea pas propus de Pronovost e mult
mai dificil decât îşi poate cineva închipui. El necesită o asiduă muncă de
convingere a întregului personal, care trebuie să ajungă, în totalitate, la
concluzia că schimbarea e nu doar binevenită, dar şi absolut necesară. A vorbi
aici de totală colaborare şi înţelegere înseamnă de fapt a utiliza un pleonasm.
În anumite situaţii e de ajuns ca un singur membru al colectivului să se opună,
făţiş sau pasiv, la schimbările propuse, pentru a periclita întregul proiect.
La acest nivel e clar rolul liderului. Un adevărat lider nu ameninţă şi nici nu
promite, ci convinge.
Dacă ne întoarcem la mediul în care noi,
medicii, activăm, cel al îngrijirii pacientului, devine clar faptul că
implementarea unor măsuri preventive sau curative cu semnificaţie generală (cum
sunt cele propuse de Pronovost) nu se poate opri după un număr de săptămâni,
luni sau ani. E de la sine înţeles ideea că o schimbare care se dovedeşte
corectă şi eficace devine pe parcurs o rutină obligatorie. Mai există însă un
obstacol, al reticenţei umane faţă de schimbările drastice. Dificultatea nu
constă în a introduce metode noi, ci în a te dezbăra de cele vechi.
În prezent, în toate spitalele moderne, rutina
oferită de Pronovost e aplicată cu stricteţe şi nimeni – dar absolut nimeni –
nu-şi mai poate permite să încalce recomandările acestui eminent clinician,
considerate nu proiecte de schimbare, ci realitate cotidiană.
„Schimbarea cu succes a unui sistem necesită
în primul rând o deplină siguranţă în ceea ce priveşte necesitatea în sine.
Doar apoi vin la rând implicarea conducerii organizaţiei respective, colectarea
datelor relevante şi procesul de educare a personalului de o manieră în care
fiecare membru al colectivului să se simtă respectat, dar şi responsabil de
schimbarea survenită.“ (Peter Pronovost,
n. 1965)
