Acasă
Rezidenţiatul
Dr. Martin S. MARTIN
miercuri, 22 octombrie 2014
Acces total la pacient, prânzuri educaţionale, mentorat între rezidenţi. Sunt doar câteva dintre coordonatele sistemului american de rezidenţiat. Prin ce diferă de cel românesc, dar şi ce valori promovează acesta, aflăm de la dr. Martin S. Martin, la rubrica La vest de Occident.
La
absolvirea facultăţii de medicină, foarte puţini dintre proaspeţii doctori au
cunoştinţele, experienţa practică şi siguranţa de a rezolva independent cazul
unui bolnav, de a duce la bun sfârşit o operaţie chirurgicală, de a conduce – fără
complicaţii – o naştere, de a prelua terapia unui bolnav de reanimare. Aceasta
pentru că, în timpul anilor foarte încărcaţi de studiu la disciplinele clinice
(anii 3 şi 4 în sistemul american, anii 4–6 în sistemul românesc), studenţii nu
pot fi implicaţi suficient în munca directă pe bolnavi.
A
existat în România o formă de învăţământ medical foarte eficientă, internatul
clinic. El îşi avea originea în medicina românească de la începutul secolului
trecut, inspirată şi organizată după modelul francez. Toţi marii reprezentanţi
ai medicinii româneşti din secolul trecut au făcut internatul clinic. Cum se
desfăşura acesta? Printr-un examen-concurs dat în vara de după terminarea
anului 5, erau selectaţi cei mai buni studenţi din promoţie. Aceştia deveneau
interni, nu mai aveau obligaţia să urmeze cursurile de anul 6, dar trebuiau să
susţină examenele, la fel cu ceilalţi studenţi. Internii, repartizaţi în medie
unul-doi la o clinică, deveneau „oamenii casei“. Cei mai mulţi locuiau în
spital, unde primeau şi mâncare. Lucrau intens, zile şi nopţi lungi, erau
foarte mult folosiţi de doctorii clinicii, acumulau o experienţă mult mai mare
decât ceilalţi colegi de promoţie. După absolvirea facultăţii, internii mai rămâneau
în spitale încă doi ani, apoi luau fie calea învăţământului, susţinând examenul
de preparator, fie pe cea a sistemului de sănătate, prezentându-se la concursul
de secundariat. Cei care intrau în internat aveau, aproape fără excepţie, şansa
să devină membrii ai echipelor de la catedrele clinice, în loc să ajungă medici
de medicină generală. Ca orice lucru bun, vechiul internat clinic a fost
desfiinţat de Ministerul Sănătăţii: mai întâi a fost înlocuit cu internatul
„generalizat“, apoi transformat într-o stagiatură de spital, cu durata de doi
ani, obligatorie pentru toţi absolvenţii. Stagiarii de azi şi cei care au urmat
internatul generalizat nu au fost la fel de implicaţi în munca serviciilor
clinice precum vechii interni, nu au devenit acei „oameni ai casei“, pe umerii
cărora stătea întreaga activitate şi care acumulau, muncind enorm, o experienţă
practică de neînlocuit.
Tocmai
acest lucru îl face (sau ar trebui să-l facă) rezidenţiatul: să transforme un
absolvent de medicină, bine informat dar puţin experimentat în activitatea
practică, într-un specialist complet echipat cu îndemânare, cunoştinţe, gândire
medicală corectă şi la zi şi care este capabil să practice specialitatea pe
care şi-a ales-o.
Cum este organizat rezidenţiatul american?
Învăţământul
postuniversitar american a început cu faimosul profesor sir William Osler,
care, în colaborare cu nu mai puţin faimosul chirurg William Stewart Halstead,
a pus bazele unui rezidenţiat la spitalul Universităţii Johns Hopkins din
Baltimore, Maryland, la sfârşitul 
secolului XIX. În anii următori, programele
de rezidenţiat, mai mult sau mai puţin formale, dar inegale ca valoare, durată şi
rezultate, au apărut în mai multe spitale din America de Nord. O primă mare
reformă a avut loc în 1910, motivată de nevoia de a omogeniza organizarea şi conţinutul
diferitelor programe de învăţământ postuniversitar.
secolului XIX. În anii următori, programele
de rezidenţiat, mai mult sau mai puţin formale, dar inegale ca valoare, durată şi
rezultate, au apărut în mai multe spitale din America de Nord. O primă mare
reformă a avut loc în 1910, motivată de nevoia de a omogeniza organizarea şi conţinutul
diferitelor programe de învăţământ postuniversitar. În
1965, odată cu introducerea programului guvernamental Medicare, ramură a Departamentului de Sănătate, acesta a devenit şi
suportul administrativ al programelor de rezidenţiat. Toţi rezidenţii din ţară
primesc salariile de la guvernul american, prin intermediul Medicare. Aceasta îi face independenţi
de administraţiile spitalelor în care lucrează.
„Ca orice lucru bun, vechiul
internat clinic a fost desfiinţat de Ministerul Sănătăţii: mai întâi a fost
înlocuit cu internatul generalizat, apoi transformat într-o stagiatură de
spital, cu durata de doi ani, obligatorie pentru toţi absolvenţii.“
Sunt
9.600 de programe de rezidenţiat în Statele Unite. Aşa cum s-a decis prin votul
din 1997 al Congresului, pentru următorii 17 ani programele de rezidenţă nu vor
fi schimbate, ca număr de programe şi număr de candidaţi admişi. Asta ridică o
mare problemă. În ţară, sunt 141 de facultăţi de medicină care produc doctori
în medicină (MD) şi 30 care produc doctori în medicină osteopatică (DO). De mulţi
ani, cele două forme de educaţie medicală şi-au sincronizat programele de învăţământ
şi astăzi sunt foarte puţine diferenţe. Absolvenţii şcolilor de medicină
osteopatică intră cu succes în programele de rezidenţiat clasice.
Deficitul
de medici este cunoscut, dar perspectiva îngrijorătoare este că el se va
accentua în anii următori. Ca urmare, interesul tinerilor pentru facultăţile de
medicină a crescut şi acestea au mărit numărul de locuri. Facultăţile anticipează
o nevoie de creştere a locurilor de până la 30% până în 2018, an în care se va
ajunge la 21.349 de studenţi în medicină. În plus, sunt în faza finală de pregătire
12 noi facultăţi de medicină şi opt de medicină osteopatică.
Cu
un număr mult mai mare de absolvenţi, la care se adaugă americanii care şi-au
completat studiile de medicină în străinătate şi străinii care vor să intre în
sistemul medical american, cei care caută un rezidenţiat american au depăşit,
anul trecut, numărul record de 40.000. Candidaţii se înscriu online (prin Electronic Residency Application Service)
şi norocoşii sunt invitaţi pentru interviuri. La o anumită dată, candidaţii
înaintează lista lor de preferinţe, iar spitalele fac o listă cu cei pe care
i-au ales, în ordinea descrescătoare a priorităţii. La sfârşitul lunii martie,
are loc potrivirea (prin National
Residency Matching Program), un proces computerizat care prelucrează
listele descrise şi face cea mai bună asociere posibilă între programele de
rezidenţiat şi candidaţi.
Anul
trecut, pentru prima dată, 1.800 de absolvenţi americani au rămas fără post de
rezident. Situaţia este considerată critică şi a angrenat mai mulţi senatori,
care au introdus un proiect de lege, cu scopul de a anula interdicţia de creştere
a sistemului de rezidenţiat şi de a obţine suplimentarea fondurilor pentru
finanţarea a încă 15.000 de rezidenţi pentru următorii patru ani. Aşadar,
intrarea în rezidenţiatul american este competitivă, selectează cei mai buni
candidaţi, dar nu garantează tuturor absolvenţilor de facultate un post de
rezident, aşa cum se întâmplă în multe ţări europene.
Diferenţe româno-americane
Viaţa
m-a făcut să termin un internat de trei ani, un secundariat de trei ani de
chirurgie generală şi un stagiu de chirurgie cardiovasculară de doi ani în
România, după care am fost nevoit să trec printr-o rezidenţă de medicină internă
de trei ani şi un fellowship de trei
ani de cardiologie în America. Ar fi util să schiţez câteva diferenţe între
cele două sisteme de învăţământ medical. Experienţei proprii i s-au adăugat
informaţii actuale de la medicii rezidenţi şi de la cadrele didactice medicale
din ţară, dar şi impresii şi opinii culese de la medicii tineri veniţi în SUA
la specializare, după ce au parcurs un stagiu de pregătire postuniversitară în
România.
Rezidenţiatul
american nu se obţine prin repartiţie, ci se câştigă prin realizările
precedente (note, caracterizări, lucrări în timpul studenţiei) şi prin
abilitatea de a realiza interviuri de succes cu echipele din programele vizate.
Un student bun este invitat la numeroase interviuri pentru programe asociate şcolilor
medicale de prestigiu, un student mediocru e fericit dacă primeşte una-două
invitaţii pentru programe marginale, iar mulţi nu sunt chemaţi la niciun
interviu. Absolvirea unei facultăţi de medicină nu garantează un rezidenţiat.
Proaspeţii
rezidenţi arată, de la începutul programului, că au niveluri foarte diferite de
cunoştinţe şi practică medicală. Este rolul asistenţilor să facă o omogenizare
a acestora. Aproape invariabil, românii intraţi în rezidenţiatul american sunt
mult mai versaţi în stabilirea contactului şi în relaţiile cu pacienţii. De
asemenea, ei dovedesc îndemânări clinice de examinare şi execută mai bine
manevrele clinice de diagnostic decât colegii lor din America sau Europa de
Vest. Stagiile clinice din spitalele româneşti, mai ales acolo unde cadrele
didactice sunt inteligente, exersate şi interesate, îi fac pe studenţii români
să acumuleze multe secrete ale evaluării bolnavului. În schimb, majoritatea
rezidenţilor veniţi din România
„Un rezidenţiat de valoare
discutabilă, cu program lax, cu puţine ore de muncă, fără expunere suficientă
la bolnav, dirijat de cadre didactice submediocre sau dezinteresate va produce
specialişti cu lacune de pregătire, incapabili să susţină o medicină de
performanţă.“
Articolul continuă după recomandări
nu au experienţă în instalarea liniilor
venoase şi arteriale, a pacemakerelor temporare, nu ştiu să conducă o echipă de
resuscitare, nu au făcut puncţii pleurale, abdominale şi lombare şi nu au participat
direct la intervenţii chirurgicale. Aceasta este o impresie generală, dar am văzut
(rar) şi medici români tineri care, după unu-doi ani de rezidenţiat chirurgical
în ţară, erau foarte avansaţi la cele de mai sus.
Numărul
de ore de lucru cu care sunt deja obişnuiţi rezidenţii americani este de peste
100 pe săptămână (inclusiv gărzile). O intervenţie guvernamentală a impus
(oficial) reducerea orelor de lucru, dar cei mai sârguincioşi rezidenţi nu prea
ţin cont de asta. Regimul intens de lucru, privarea de somn şi stresul
profesional şi al învăţatului masiv îi fac pe mulţi rezidenţi americani să
ajungă într-o fază de depresie (estimată la 20% din rezidente şi 10% din
rezidenţi). În peste 25 de ani de practică în SUA, am văzut un singur rezident
român afectat de depresie şi el a fost capabil să meargă până la sfârşit. În
rest, românii dovedesc o bună rezistenţă la dificultăţile rezidenţiatului.
Rezidenţii din România lucrează mult mai puţin. Cei mai mulţi dintre cei cu
care am vorbit admit că, într-o zi obişnuită, plecarea din spital se face la 13
sau 14 şi mulţi sunt capabili să-şi ia „mici vacanţe“ neoficiale de la trei până
la zece zile.
O
dificultate pentru rezidenţii din România este cea financiară. Venitul mediu al
medicilor rezidenţi este mai mic de 300 de euro pe lună. Cei mai mulţi au
nevoie de sprijinul familiei pentru a supravieţui şi acesta este motivul
principal al plecării multora din ţară. Pe lista de nemulţumiri a rezidenţilor
români se mai adaugă lipsa de autoritate, poziţia socială precară, tratarea
adeseori nerespectuoasă la care sunt supuşi în spitale şi viitorul incert.
Salariul unui rezident american de anul întâi este în jur de 3.600 de dolari pe
lună şi este mai mare sau asociat cu bonusuri în zonele cu cost ridicat al vieţii
şi case scumpe (California, zona Boston–New York etc.). Un rezident căsătorit şi
care are doi copii se poate întreţine din salariu.
O
parte a rezidenţiatului, foarte dezvoltată în SUA şi practic absentă în
România, este învăţământul permanent între rezidenţi. Cel de anul întâi este
supravegheat îndeaproape de rezidentul de anul doi, care are obligaţia să-l
chestioneze pe cel mai mic la fiecare internare, la fiecare document scris. De
asemenea, el supune rezidentul de anul întâi la întrebări despre medicamentele
indicate, mecanismul lor de acţiune, dozaj, efecte etc. În caracterizarea
rezidentului de anul doi intră şi cât de eficace este participarea lui la învăţământ,
cât efort a făcut în această direcţie şi ce note obţine la examinări rezidentul
care îi este subaltern. La rândul lui, rezidentul de anul doi răspunde celui
superior. După primele două-trei ore ale dimineţii, rezidenţii seniori fac
vizita cu cei de anul întâi. Imediat după aceea, urmează vizita cu asistentul.
Dacă acesta identifică o problemă care a scăpat seniorilor, la sfârşitul
vizitei îi ia deoparte şi îi chestionează, pentru a evalua nivelul lor de cunoştinţe.
Este o formă foarte eficace de progres. De mare gravitate este situaţia în care
juniorul întreabă ceva pe senior şi acesta nu ştie răspunsul.
Durata
rotaţiilor în rezidenţiatul american este foarte scurtă, de maximum o lună.
Aceasta se bazează pe concepţia că, în mai mult de o lună, rezidentul învaţă
destul din chichiţele specialităţii respective şi îşi pierde interesul. Aşa se
face că un rezident de medicină internă face o lună de cameră de gardă, apoi
una de reumatologie, urmată de neurologie şi apoi de terapie intensivă, toate
de numai o lună. La fiecare lună, cadrul didactic de la secţia respectivă scrie
o caracterizare a rezidentului, care se ataşează la dosarul lui, după ce i se
arată şi se susţine o discuţie pe marginea rezultatelor sale.
Procedurile
sunt foarte importante pentru rezidenţii americani. Ei se zbat să facă un număr
cât mai mare şi ţin o evidenţă strictă a lor, cu data, numărul de identificare
al bolnavului şi comentariile specialistului care i-a supravegheat. Ca să primeşti
proceduri, trebuie să inspiri încredere rezidenţilor mai mari în grad şi
specialiştilor. În CV-ul trimis pentru obţinerea unui post sau pentru admiterea
la fellowship, la sfârşitul rezidenţiatului,
lista de proceduri, semnată de directorul de program, îl va ajuta pe candidat să
obţină postul şi îi va uşura obţinerea permisiunii de a efectua acele
proceduri, la spitalele la care va lucra ca specialist.
Pe
lângă munca foarte intensă cu bolnavii, rezidenţii au şi un program educaţional
foarte încărcat. Zilnic, în ora de pauză de prânz, într-o sală de curs, un
specialist al casei, un rezident senior sau un invitat ţin o conferinţă de 45
de minute legată de un domeniu de patologie. Multe companii farmaceutice oferă
prânzul, ca să economisească timpul rezidenţilor. Cel puţin o dată pe săptămână
are loc seminarul de exerciţii pentru examene, conduse de obicei de directorul
programului. O dată pe lună este „vizita mare“, de cele mai multe ori ţinută de
un invitat care s-a făcut cunoscut într-un anumit domeniu. Săptămânal, se
organizează un „club al revistelor“: unul sau doi rezidenţi prezintă articole
recente, apoi urmează dezbaterile.
De
două-trei ori pe an, rezidenţii se pregătesc pentru marile congrese naţionale.
Ei trimit rezumate de lucrări şi cei care au fost admişi prezintă lucrările în
faţa colegilor şi a cadrelor didactice, cu câteva săptămâni înainte de
reuniune, după care refac lucrările conform sugestiilor primite. Programele de
rezidenţiat asigură o săptămână cu toate cheltuielile plătite pentru fiecare
rezident, pentru a participa la un congres important.
Învăţatul
la locul de muncă este foarte eficace. Până acum câţiva ani, rezidentul umbla
prin spital cu buzunarele halatului doldora de cărţi, mini-manuale, ghiduri,
liste. Acum, cu tabletele electronice, situaţia s-a simplificat. Dar este de
datoria rezidentului să sacrifice câteva minute şi să controleze pe loc ceea ce
nu ştie exact despre o boală, un test, un medicament.
Accesul
la bolnav este total în rezidenţiatul american. Cu medicii complet integraţi în
echipele spitalului, nu există situaţii în care anumiţi bolnavi să fie excluşi
de la examinarea şi îngrijirea de către rezidenţi. Am văzut cu ochii mei cum,
în spitale universitare din Germania şi Austria, care aveau bolnavi cu asigurări
de stat şi o mică parte de bolnavi particulari, aceştia din urmă cereau „să nu
fie deranjaţi“ de studenţi şi rezidenţi. Şi medicii se conformau. Mai mulţi
rezidenţi români mi-au relatat cum, în unele clinici universitare din România,
la intervenţiile făcute pe „bolnavi speciali“ rezidenţii sunt excluşi. Un
astfel de lucru este imposibil în spitalele americane. Dar, pentru ca astfel de
lucruri să nu se întâmple, trebuie ca rezidenţii să fie incluşi în tot procesul
de activitate, să fie parte activă în gărzi, să fie trataţi cu respect, să li
se dea autoritatea necesară, să aibă o voce auzită dacă unii medici îi tratează
necorespunzător şi să fie susţinuţi şi reprezentaţi de directorii lor de
programe.
La
sfârşitul rezidenţiatului, absolvenţii trebuie să ştie deja unde vor lucra şi să
aibă contractele semnate. Procesul de căutare a unui loc de muncă începe
devreme, cam pe la mijlocul rezidenţiatului. Intrarea într-un fellowship (supraspecializare) se face
cam la fel cum se face căutarea unui rezidenţiat. Găsirea unui post în practica
privată e mai simplă. Grupurile medicale şi spitalele care vor să recruteze un
specialist angajează firme specializate. Aceştia ştiu toţi rezidenţii din ţară,
servesc drept intermediari, uşurează comunicarea, aranjează interviuri şi îşi
dau toată silinţa să facă lucrurile posibile, fiindcă primesc peste 20.000 de
dolari pentru fiecare contract încheiat. Ca şi în cazul rezidenţiatului,
ocuparea posturilor de specialist nu se face prin repartiţie, ci se câştigă
prin prezentarea calităţilor şi valorii individuale, prin acte şi contacte
directe: telefon, e-mail, interviuri telefonice şi pe Skype, interviuri directe. Descentralizarea este favorabilă
tuturor: nimeni nu ajunge în situaţia să ia un post care nu-i place, aranjarea
viitoarei poziţii corespunde, în final, cu meritele celui în cauză.
„Un sistem de rezidenţiat bun este condiţia indispensabilă a unei
medicini naţionale de valoare.“
Rezidenţiatul este un test, un efort de câţiva ani, o perioadă de mare intensitate peste tot în lume. Dar este calea care duce la stadiul de specialist complet informat şi antrenat să facă lucrurile cele mai complicate. Un rezidenţiat de valoare discutabilă, cu program lax, cu puţine ore de muncă, fără expunere suficientă la bolnav, dirijat de cadre didactice submediocre sau dezinteresate va produce specialişti cu lacune de pregătire, incapabili să susţină o medicină de performanţă. Pe lângă bani, programele de rezidenţiat bune implică şi oameni inteligenţi, integri şi entuziaşti, care au curajul să denunţe greşelile şi lenea, incompetenţa şi egoismul, impostura şi nonvaloarea. Ei trebuie să fie activi în eliminarea acelora care ocupă posturi didactice numai pentru partea lor de reuşită socială, fără să le pese de interesele şi nevoile rezidenţilor. Un sistem de rezidenţiat bun este condiţia indispensabilă a unei medicini naţionale de valoare.
