Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE

Şcoala de Vară Internaţională de Neurologie

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN vineri, 5 august 2011

   A şasea ediţie a Şcolii de Vară Internaţionale de Neurologie, organizată de Societatea pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii (SSNN), a oferit tinerilor neurologi participanţi un program din care nu au lipsit temele de larg interes pentru domeniu, precum neuroreabilitarea, traumatismele cerebrale şi spinale, accidentul cerebral vascular, tulburările comportamentului motor sau scleroza multiplă. Publicăm o relatare a principalelor teme abordate, alături de un interviu cu dl prof. dr. Dafin Mureşanu, într-un grupaj realizat de dl dr. Aurel F. Marin. (...)

    A şasea ediţie a Şcolii de Vară Internaţionale de Neurologie, organizată de Societatea pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii, în parteneriat cu Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, Universitatea din Tel Aviv, Universitatea din Uppsala, Academia de Ştiinţe Medicale şi Societatea de Neurologie din România, a oferit tinerilor neurologi participanţi un program din care nu au lipsit temele de larg interes pentru domeniu, precum neuroreabilitarea, traumatismele cerebrale şi spinale, accidentul cerebral vascular, tulburările comportamentului motor sau scleroza multiplă.
   În deschiderea reuniunii, prof. dr. Hari Shanker Sharma (Suedia) a prezentat, în cadrul unei conferinţe onorifice, barierele existente la nivelul creierului între compartimentele delimitate funcţional-structural (fig. 1): sânge, spaţiul extracelular, celule, respectiv lichid cefalo-rahidian, precum şi rolurile pe care integritatea acestora le joacă în neurodegenerare, neuroprotecţie şi neuroregenerare.
 
Neuroreabilitare
 
    În medicina de astăzi, descrierea-standard a bolilor se face după clasificarea internaţională a maladiilor. Spre deosebire de medicina afecţiunilor acute, în care determinarea tratamentului şi a diagnosticului unei anume afecţiuni trebuie realizată în termeni cât mai precişi, abordarea terapeutică din medicina de reabilitare se centrează pe un cu totul alt punct de interes: interesul comun al pacientului şi al terapeutului este dorinţa de a recupera deficitele existente, de a transforma dizabilitatea în abilitate. Astfel, devine importantă descrierea potenţialului real al fiecărui pacient de recuperare funcţională. Funcţiilor şi structurilor organice li se adaugă, prin Clasificarea Internaţională a Funcţionalităţii (CIF), descriptori ai abilităţii şi ai participării (fig. 2) care, cumulat, oferă o imagine mai adecvată scopului (reabilitării). Prof. dr. Volker Hömberg (Germania), secretarul general al Federaţiei Mondiale pentru Neuroreabilitare şi secretarul general al Federaţiei Europene a Societăţilor de Neuroreabilitare, a pledat pentru utilizarea CIF, ca instrument esenţial pentru reabilitare: oferă o bază ştiinţifică pentru consecinţele diverselor afecţiuni, stabileşte un limbaj comun şi facilitează comunicarea, permite compararea datelor în timp şi spaţiu şi chiar interdisciplinar, dar furnizează totodată şi o metodă de codificare sistematică, necesară sistemelor de sănătate.
    Tipul şi intensitatea reabilitării după traumatismele vertebro-medulare depind de intervalul de timp scurs de la producerea leziunii, de comorbidităţi, de starea anterioară de sănătate şi, nu în ultimul rând, de resursele disponibile. Măsurile de reabilitare vizează reducerea simptomelor produse de leziune, recuperarea deficitelor şi asigurarea celei mai bune calităţi a vieţii posibile. În acest scop – după cum a prezentat pe larg prof. dr. Heinrich Binder (Austria), preşedintele-fondator al Federaţiei Europene a Societăţilor de Neuroreabilitare – locul principal este ocupat de metodele neurofiziologice şi de stimularea electrică funcţională, dar o importanţă tot mai mare se acordă şi agenţilor farmacologici sau metodelor electrice acţionând direct la nivelul măduvei spinării. Chirurgia nu se justifică decât în situaţii excepţionale.
    Spasticitatea – definită ca o creştere dependentă de velocitate a rezistenţei la contracţie pasivă – este o componentă a sindromului neuronului motor central. Prof. asoc. dr. Leopold Saltuari (Austria) a trecut în revistă teoriile neurofiziologice privind dezvoltarea spasticităţii, mecanismele fiziopatologice, impactul (fig. 3) şi etiologia acestui tip de afectare neuromotorie. Tratamentul a fost detaliat apoi, inclusiv prin exemplificarea unor situaţii particulare, lectorul punând accentul pe importanţa urmării unei gradualizări terapeutice: oral, focal şi chiar intratecal. Tratamentul chirurgical rămâne doar ca ultimă opţiune, pentru cazurile ce nu răspund la nicio altă formă de terapie. 
    „Circumstanţele ce conduc la traumatisme cranio-cerebrale şi efectele fiziologice sunt abrupte şi de scurtă durată, dar consecinţele unor astfel de leziuni pot induce suferinţe pentru o perioadă foarte lungă...“ – cu acest citat din Alastair Compston (Brain, 2007) şi-a început prezentarea prof. dr. Pieter Vos (Olanda), prefaţând astfel studiul simptomelor postcontuzionale din traumatismul cerebral „uşor“. Reţinem că leziunile traumatice cerebrale constituie o patologie reală (şi nu un simplu incident), ale cărei consecinţe pot fi                    Fig 2. Modelul bio-psiho-social (după V. Homberg)
dizabilitatea cronică,  reducerea calităţii vieţii şi costurile sociale foarte mari. Utilizarea tehnicilor imagistice moderne în stadiile acute ale traumatismelor cerebrale a demonstrat heterogenitatea patologiei, ceea ce se constituie într-un punct de plecare pentru cercetări asupra unor posibile intervenţii farmacologice. De altfel, rezultatele unui asemenea studiu (e drept, retrospectiv), cu administrarea de factori neurotrofici precoce după producerea traumatismului cerebral, au fost prezentate de prof. dr. A. V. Ciurea.
 
Accidentul vascular cerebral
 
    Aproximativ un sfert din totalul accidentelor vasculare cerebrale ischemice are drept cauză embolia cu origine cardiacă, iar fibrilaţia atrială (FA) este responsabilă de cca 45% din cazurile de AVC cardioembolic. În aceste condiţii, tratamentul anticoagulant constituie o indicaţie de clasa I la pacienţii cu FA şi risc de AVC ischemic. Cu toate acestea, anticoagularea este subindicată la pacienţii vârstnici (în special la femei), este utilizată adesea la pacienţii cu risc redus de AVC, dar şi atunci când indicaţia este corectă, anticoagularea cu acenocumarinice este subdozată (INR în intervalul 2,0–2,4; ţinta indicată: 2,5). Prof. dr. Natan Bornstein (Israel) a trecut în revistă cele mai recente date din trialurile clinice largi privind anticoagularea în FA, precum şi noile substanţe farmaceutice aflate în cercetare sau aprobate de curând (fig. 4). Dintre acestea, dabigatranul s-a dovedit la fel de eficient ca warfarina în reducerea evenimentelor embolice şi a AVC la pacienţii cu FA non-valvulară, dar cu o rată mai scăzută a hemoragiilor majore.
    Prof. dr. Natan Bornstein a mai prezentat, susţinut de rezultatele studiilor clinice publicate recent, prevenţia secundară a AVC ischemic (cardioembolic şi non-cardioembolic), date pro şi contra necesităţii intervenţiei în foramen ovale patent, managementul stenozei carotidiene simptomatice (endarterectomie carotidiană vs. stent), precum şi importanţa managementului precoce în accidentul ischemic tranzitoriu.
    O abordare integrată de neuroprotecţie şi neuroreabilitare în terapia AVC a fost prezentată de prof. dr. Dafin Mureşanu. Aceasta are la bază noile concepte privind leziunea cerebrală şi neuroreabilitarea: întâi, trebuie avută în vedere unitatea neurovasculară şi nu neuronul singur; apoi, efectele biologice moleculare de la nivel cerebral trebuie înţelese în contextul unor acţiuni sinergice, dependente de proporţia şi combinaţia diverselor molecule (factori trofici, interleukine etc.); în fine, procesele neurobiologice fundamentale nu acţionează disparat ci într-un continuum – neuroprotecţia necesară din faza acută, menită să limiteze afectarea cerebrală, lasă ulterior locul neurorecuperării, constituite din însumarea neurotroficităţii, neuroplasticităţii şi neurogenezei. Factorii neurotrofici acţionează, astfel, în ambele etape postlezionale, prin efecte multimodale, asupra celor patru procese neurobiologice fundamentale, dar şi pleiotropice, prin multipla modulare a cascadelor patologice din faza postlezională acută.
 
Boala Parkinson

    O interesantă expunere nosologică a fost realizată de prof. dr. Amos Korczyn (Israel), privind evoluţia înţelegerii bolii Parkinson de-a lungul timpului. Descrisă iniţial ca sindrom clinic, afecţiunea a căpătat un nivel suplimentar de complexitate odată cu includerea criteriilor histopatologice: corpi Lewy, depozite de sinucleină şi pierderea neuronilor din substanţa neagră. „Complicând“ lucrurile şi mai mult, progresul geneticii a dus la recunoaşterea mutaţiilor având ca rezultat parkinsonismul – uneori cu, alteori fără depozite de corpi Lewy... În fine, în anii din urmă s-a adăugat identificarea manifestărilor premotorii din boala Parknson, frecvente şi adesea importante. Desigur, studiul etiologic, diagnosticul precoce (fig. 5) şi chiar tratamentul bolii Parkinson trebuie reconsiderate prin lumina tuturor implicaţiilor variabilelor amintite.
    Despre strategiile terapeutice indicate în boala Parkinson avansată a conferenţiat prof. dr. Ovidiu Băjenaru. Pacienţii ajunşi într-un stadiu avansat al bolii se confruntă nu doar cu afectarea accentuată a comportamentului motor, ci şi cu complicaţiile motorii ale tratamentului dopaminergic specific (fluctuaţii şi dischinezie), cu manifestările motorii determinate de leziunile non-dopaminergice de la nivelul sistemului nervos central (tulburări de echilibru, hipofonie), manifestări non-motorii cauzate de leziunile induse de boală, dar şi de reacţiile adverse ale tratamentului medicamentos (fluctuaţii non-motorii, tulburări de control al impulsului etc.).
    Stimularea cerebrală profundă – tratament simptomatic al pacienţilor cu boală Parkinson avansată, în stadiul complicaţiilor motorii dizabilitante care nu răspund la tratamentul medicamentos – a fost prezentată prin prisma experienţei medicului neurolog implicat direct în realizarea acestei proceduri (în colaborare cu echipa neurochirurgicală). Astfel, dr. Bogdan O. Popescu a detaliat fiecare din etapele premergătoare, din timpul şi de după intervenţie, semnalând diverse aspecte clinice cu care medicul neurolog se poate confrunta. Depresia asociată cu boala Parkinson a constituit subiectul expunerii realizate de prof. dr. Vladimir Kostic (Serbia).
 
Scleroza multiplă

    O prezentare cuprinzătoare a celor mai sugestive manifestări clinice din SM – cu accent pe nevrita optică, mielita transversă acută, afectarea cognitivă, fatigabilitate, spasticitate, depresie, durere, disfuncţii sexuale şi simptome paroxistice – a fost susţinută de prof. dr. Dafin Mureşanu. De asemenea, a fost pe larg discutat diagnosticul diferenţial al sclerozei multiple, în contextul bolilor considerate ca variante de SM, dar şi al celor ce au în comun manifestările clinice frecvent întâlnite în SM.
    Diagnosticul SM a fost sistematizat şi fundamentat prin criteriile elaborate de grupul condus de profesorul Ian McDonald, evoluţia cunoaşterii şi înţelegerii acestei patologii impunând revizia ulterioară a criteriilor amintite, în 2005 şi 2010, cu precădere pentru a include progresele înregistrate de imagistica prin rezonanţă magnetică. Prof. dr. Ovidiu Băjenaru a expus pe larg şi tratamentul imunomodulator din SM, subliniind o serie de aspecte critice ca de exemplu dezvoltarea leucoencefalopatiei progresive multifocale, boală cauzată de virusul JC la pacienţii cu imunosupresie consecutivă administrării de natalizumab. 
   Au mai abordat subiectul sclerozei multiple conf. dr. Mihaela Simu (Definirea urgenţei terapeutice. Beneficiile pe termen lung ale tratamentului precoce), conf. dr. Cristina Tiu (Evaluarea nevoilor pacienţilor cu SM – studii de caz), conf. dr. Cristina Panea (Disfuncţia cognitivă şi implicaţiile pe termen lung în SM) şi prof. dr. C. D. Popescu (Disfuncţia fizică şi neuroreabilitarea în scleroza multiplă).
 
Varia
 
    Ar fi de menţionat două teme interesante, abordate în premieră la ediţia din acest an a Şcolii de Vară Internaţionale de Neurologie. Întâi, statistica biomedicală a fost subiectul unei serii de prelegeri susţinute de dr. Johannes Vester (Germania). Apoi, în cadrul unei conferinţe onorifice, prof. dr. Ralph Henry (SUA) a uimit audienţa cu rezultatele obţinute de grupul său de cercetare privind tratamentul abuzului de droguri cu medicamente biologice – anticorpi neuroprotectori.
 
 
Metodologii noi, concepte integratoare şi scale multidimensionale
Interviu cu prof. dr. Dafin F. Mureşanu, UMF „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, preşedintele SSNN

    – Iată, la finalul celei de-a şasea ediţii a Şcolii de Vară Internaţionale de Neurologie organizate de Societatea pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii, am remarcat, pe lângă păstrarea continuităţii şi a deschiderii către tinerii neurologi, şi faptul că numărul speakerilor a crescut. Oferiţi-ne, vă rog, mai multe detalii.
    – Anul acesta au fost mai mulţi lectori decât în alţi ani şi pentru că am diversificat tematica, scleroza multiplă fiind unul din subiectele care au ocupat o întreagă zi în program şi am încercat să abordăm amplu această temă, întrucât s-au acumulat date foarte interesante nu doar de cercetare fundamentală, ci şi clinice, care au adus în prim-plan molecule terapeutice noi, perspective inovatoare de management – legate de tratamentul simptomatic sau chiar de evoluţia bolii propriu-zise. Totodată, derulăm modulele incluse în curricula europeană de neuroreabilitare: la Eforie am continuat ceea ce am început în primăvară, la Cluj – Cursul European de Neuroreabilitare – şi dorim să ducem mai departe acest proiect. Secţiunea de traumatisme cranio-cerebrale şi vertebro-medulare a pus accentul pe „explozia“ de eforturi depuse pentru a găsi o soluţie terapeutică şi cred că 2011 va fi un an de cotitură în ceea ce priveşte studiile clinice vizând această patologie traumatică. Este vorba de încercarea de a uni, prin intermediul unor protocoale noi şi realiste, strategiile terapeutice adresate fazei acute cu tratamentul de lungă durată. Aş menţiona două trialuri mari, în acest domeniu. Primul, aflat deja în derulare, cercetează citicolina – COBRIT (Citicoline Brain Injury Treatment). Apoi, curând va începe un alt trial, foarte mare, în Australia şi Asia-Pacific, care va explora efectele terapeutice ale Cerebrolysin în cadrul traumatismelor cerebrale. Important de reţinut este că designul acestor două studii se bazează pe cu totul alte principii decât până acum: alte tipuri de scale, multidimensionale, care asigură o percepţie amplă şi analiza a multiplii parametri, un alt tip de tratament, o mai clară stratificare a bolnavilor... Un design complet nou.
    – Când vor apărea primele rezultate din cele două studii pe care le-aţi menţionat?
    – Cele din studiul cu citicolina – probabil într-un an, şi cam peste trei ani cele din studiul cu Cerebrolysin. Vorbim de studii clinice mari, randomizate, controlate placebo, multicentrice.
    – Mi-au atras atenţia, la ediţia de anul acesta, două prezentări cumva insolite, mai exact inedite pentru programele educaţionale organizate la noi. Şi asta mai ales că, la unul din cele două capitole, există o lacună în pregătirea studenţilor şi tinerilor medici – mă refer la statistica medicală. Cum de aţi inclus şi acest subiect în programul Şcolii de Vară Internaţionale de Neurologie?
    – Am dorit să aduc, în cadrul programului nostru educaţional, ca un punct important, metodologia cercetării ştiinţifice, care implică de la date de clinicometrie până la modalităţi sofisticate de analiză statistică. Cred că este unul din domeniile cele mai văduvite, în ceea ce priveşte înţelegerea aspectelor respective. Până la urmă, toate recomandările incluse în ghiduri şi în protocoalele terapeutice au la bază prelucrarea statistică a datelor. Am observat sistematic, şi nu doar la noi, că există dificultăţi în a înţelege abordarea şi principiile analizei statistice referitoare la definirea şi integrarea rezultatelor din studii.
    – Aplicabilitatea clinică depinde de înţelegerea rezultatelor cercetării...
    – ...Şi cred că abordarea acestui subiect este de mare ajutor, nu doar pentru tineri, dar şi pentru neurologii formaţi.
    – Aici poate că ar trebui spus că foarte multe din studiile publicate în revistele ştiinţifice de la noi suferă la acest capitol, de prelucrare statistică şi de relevanţă a rezultatelor...
    – Pentru ca o lucrare să fie acceptată sau nu pentru publicare într-o revistă de prestigiu, este esenţială metodologia utilizată şi algoritmul de interpretare a rezultatelor. Aici apare limitarea: foarte mulţi review-eri se uită în primul rând la metodologie; dacă aceasta nu este validă sau nu este respectată, atunci rezultatele obţinute nu mai contează. Munca depusă nu poate duce la concluzii valide.
    – Un alt subiect a privit posibilitatea unei soluţii imunologice în problema abuzului şi dependenţei de unele substanţe. Societatea pe care o conduceţi are un istoric îndelungat de colaborare, chiar cu autorităţile americane în domeniu...
    – Avem o colaborare deosebită cu National Institute on Drug Abuse. Acest subiect este unul important, toată lumea încearcă să găsească soluţii şi căi de a controla acest fenomen, şi nu vorbim doar de prevenţie. Trebuie avute în vedere diversificarea tratamentelor medicale, accesibilitatea anumitor substanţe sau produse, abuzul constituie o reală problemă de sănătate publică. Realistic vorbind, soluţiile sunt puţine, mai ales în controlul pe termen lung al abuzului. Tulburările de tip adictiv – fie că vorbim de adicţii la substanţe, fie de adicţiile comportamentale – formează un cadru de patologii extrem de dificil de abordat. Toate se bazează pe o plasticitate secundară de tip patologic, la nivel cerebral. Anumite circuite virează de la un pattern normal de funcţionare, către unul patologic. Există însă o viziune integratoare, care ţinteşte mecanismul propriu-zis.
    – Ce pregătiţi pentru ediţiile viitoare ale Şcolii de Vară Internaţionale de Neurologie?
    – Vom încerca să ne concentrăm asupra datelor noi, pe care le aşteptăm în special din studiile noi, aflate în derulare în bolile vasculare cerebrale. Sperăm să apară date noi şi în traumatismele cranio-cerebrale. Ne vom axa pe principalele patologii, pe problemele mari de sănătate publică: bolile vasculare, traumatismele cranio-cerebrale, demenţe... Dar nu vom neglija domeniile de vârf, căci cercetarea aduce adesea soluţii neaşteptate. Probabil că anul viitor vom
reveni cu un modul dedicat durerii neuropatice. Sigur vom continua că abordăm metodologia cercetării ştiinţifice şi vom avea şi multe alte surprize, pentru participanţi. Temele noastre depind şi de ceea ce ne oferă nou cercetarea. Dacă va apărea un boom ştiinţific în scleroza multiplă, sigur că vom reveni, chiar dacă am abordat subiectul pe larg anul acesta. Urmărim noile dezvoltări şi dorim integrarea lor corectă în practica clinică.
    – Ce participanţi aţi avut anul acesta?
    – Ca în fiecare an, am avut participanţi din ţară, din majoritatea centrelor universitare, dar şi din străinătate, din Asia, Europa, America de Sud.
    – Pe ce criterii alegeţi speakerii?
    – Contează domeniile pe care dorim să le abordăm, dar, în primul rând, competenţa specialiştilor în domeniu şi interesul lor de promovare a activităţilor educaţionale. În acest sens, avem o colaborare foarte bună cu Federaţia Mondială de Neuroreabilitare, alături de care vom mai organiza anul acesta cursuri în Chile şi Argentina, urmând ca în 2012 să le organizăm în Europa şi Asia.
    – Ce planuri de viitor aveţi?
    – În primul rând, dorim să finalizăm proiectele deja începute, pe care le derulăm cu diverse universităţi, dar şi cu instituţii de cercetare din SUA
    – NIH şi NIDA. De asemenea, dorim să ne concentrăm asupra cooperării dintre Universitatea din Uppsala şi UMF „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, prin finalizarea studiilor privind modelele animale cu comorbidităţi – sperăm că în doi ani vom realiza toate combinaţiile de modele animale.
    – Ceea ce ar putea constitui un impuls pentru noi studii...
    – Un nou start pentru studii clinice, un argument pentru un alt mod de abordare. Apoi, ne interesează să întărim colaborarea în plan clinic, în ceea ce priveşte asistenţa terapeutică în accidentul cerebral vascular, cu Universitatea din Tel Aviv şi avem un program cu mai multe universităţi din România, în acest sens.
 
 
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.