Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă

Studiul care schimbă tratamentul hipertensiunii arteriale

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN vineri, 20 noiembrie 2015

     Am scris adesea, la această rubrică, despre dogmele din medicină, modul în care afectează practica de zi cu zi și cât de greu ne vine să punem sub semnul întrebării textul „de manual“, regulile deja împământenite, pe care studenții chiar sunt obligați să le memoreze dacă vor să promoveze examenele. Și aici însă trebuie nuanțate un pic lucrurile. Sunt și dogme medicale care au la bază dovezi, studii clinice ample, bine realizate, care au demonstrat fără de tăgadă diversele teorii testate. Singura observație care se poate face, în aceste cazuri, e că teoria testată a fost mai bună decât standardul de practică de la acel moment. E însă o diferență între o teorie bună și cea mai bună teorie posibilă. Așa se face că, tocmai când suntem mai siguri de unele adevăruri medicale, vin altele și mai adevărate care ne zdruncină convingerile.

 

SPRINT la congresul AHA

 

     Cel mai bun exemplu vine de la congresul American Heart Association, încheiat miercurea aceasta la Orlando (Florida). Capul de afiș a fost ținut – încă de luni (9 noiembrie) – de prezentarea și publicarea1 rezultatelor studiului clinic SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). „Marele câștigător“ al competiției dintre jurnalele științifice a fost New England Journal of Medicine, care și-a adjudecat publicarea rezultatelor din (probabil) cel mai important trial clinic al anului, plusând cu două editoriale, un articol de perspectivă și o exemplificare interactivă pe un caz clinic. Journal of the American College of Cardiology a reușit să vină cu un ecou al studiului SPRINT, dar publicații importante, precum Circulation, Hypertension sau European Heart Journal au fost complet lăsate în ofsaid. Lancet a replicat cu o metaanaliză, prea puțin importantă însă, deoarece nu a inclus rezultatele studiului SPRINT (nici nu avea cum, deoarece a fost „grăbită“ la publicare de anunțatul congres AHA).

 

Un studiu oprit prematur

 

     Dar să vedem despre ce este vorba. Despre riscurile pentru sănătate ale hipertensiunii arteriale s-au scris râuri întregi de cerneală. HTA este cea mai frecventă patologie întâlnită în populația generală, iar costurile întârzierii tratamentului sunt uriașe oriunde în lume. Valorile-prag care fac diferența dintre tensiunea arterială „normală“ și HTA au fost determinate în timp, prin studii observaționale, verificate și răsverificate apoi prin intervenții clinice țintite. Așa s-a ajuns la concluzia că o tensiune arterială sistolică mai mare de 140 mm Hg și una diastolică peste 90 mm Hg necesită tratament antihipertensiv. Ghidurile pentru managementul HTA sunt stufoase, cuprind numeroase clase terapeutice și, spre deosebire de recomandările pentru alte patologii, sunt chiar bine cunoscute de medicii practicieni, chiar și de cei generaliști.
     Au existat însă observații (studii de corelație, care nu servesc decât cel mult ca ipoteze ce trebuie apoi verificate prin studii clinice randomizate prospective) cum că riscul cardiovascular crește progresiv odată cu valorile tensiunii arteriale sistolice ce depășesc 115 mm Hg. Observațiile nu au putut fi însă confirmate întru totul prin studiile clinice ulterioare decât pentru valori de peste 140 mm Hg. Oricât de arbitrar a fost această valoare prag fixată, ea este cea care a intrat în ghiduri și în manuale. Prin 2007 însă, un grup de experți de la National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI, parte din National Institutes of Health) s-a oprit asupra ipotezei că o tensiune arterială cu valori mai mici de 120 mm Hg ar putea reduce efectele nedorite ale HTA chiar mai mult decât valorile standard din ghiduri și s-a decis să finanțeze un amplu studiu în acest sens, la pacienții fără diabet zaharat. În 2010 au fost publicate rezultatele studiului ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), care a cercetat aceeași intervenție, dar la pacienții diabetici, iar rezultatele nu au evidențiat diferențe semnificative. Totul bine și frumos, doar că, la 11 septembrie 2015, NHLBI a anunțat – spre surpriza generală – că oprește studiul SPRINT, cu ani buni înainte de finalul prevăzut inițial, deoarece continuarea acestuia nu ar mai fi fost etică. Pur și simplu, pacienții la care ținta TAs a fost coborâtă sub 120 mm Hg au avut un beneficiu în supraviețuire superior grupului tratat ca în ghiduri, la ținta de 140 mm Hg.

 

Urgența întârziată

 

     Editorialul2 semnat de Jeffrey M. Drazen, redactorul șef al NEJM, și colegii săi justifică alegerea de a lăsa să treacă opt săptămâni – necesare pentru prelucrarea rezultatelor pentru publicare – prin faptul că studiul SPRINT nu reprezintă o stare de „cod roșu“ pentru practica medicală, ci mai degrabă o urgență întârziată (emergency vs. urgency). În perspectivă, studiul s-a desfășurat pe o perioadă de peste 250 de săptămâni, la care se adaugă 50–100 de săptămâni pentru pregătirile premergătoare. „Acest studiu clinic va schimba practica medicală și suntem mândri că l-am publicat și că am apărat importanța procesului de peer-reviewing și de prelucrare editorială“, mai scrie echipa de la NEJM.

 

Rezultate din SPRINT

 

     În cadrul studiului, 9.361 de persoane cu TAs de 130 mm Hg sau mai mult și cu risc cardiovascular crescut, dar fără diabet zaharat, au fost repartizate în două grupuri: unul cu tratament intensiv (TAs țintă sub 120 mm Hg) și unul cu tratament standard (TAs țintă sub 140 mm Hg). Obiectivul primar a fost măsurat prin incidența infarctului miocardic, a altor sindroame coronariene acute, a accidentului vascular cerebral, a insuficienței cardiace sau a morții de cauză cardiovasculară.
     După un an, TAs medie a fost 121,4 mm Hg în grupul de intervenție și 136,2 mm Hg în grupul de control. După o urmărire medie de 3,26 ani, studiul a fost oprit înainte de termen deoarece rata evenimentelor nedorite a fost semnificativ mai mică în grupul cu tratament intensiv față de grupul de control (1,65% vs. 2,19% pe an), riscul de a face un eveniment nedorit fiind redus la 75% în grupul de intervenție. Similar, mortalitatea de orice cauză a fost semnificativ mai mică (doar 73% din mortalitatea grupului de control). În schimb, ratele efectelor adverse ale tratamentului (hipotensiune, sincope, anomalii hidroelectrolitice, insuficiență renală acută, dar nu căderi cu producerea de leziuni) au fost mai ridicate în grupul tratat intensiv.
     Concluzia: ținta TAs mai mică de 120 mm Hg, în comparație cu valorile țintă mai mici de 140 mm Hg, a avut ca rezultat incidențe mai mici ale evenimentelor cardiovasculare majore fatale sau nefatale, cu toate că grupul tratat intensiv a prezentat rate semnificativ mai mari ale efectelor adverse.

 

De la SPRINT la maraton

 

     Un alt editorial3 publicat în NEJM analizează cu atenție rezultatele studiului SPRINT și le așază în contextul corect. Cei doi autori australieni se întreabă: putem avea încredere în rezultate? Studiile clinice mici pot supraestima beneficiile, mai ales atunci când sunt oprite prematur, dar numărul de evenimente nedorite din SPRINT este suficient de mare pentru a asigura relevanța interpretării statistice a rezultatelor.
     Și mai interesantă este însă comparația dintre studiile SPRINT și ACCORD. Punând față în față rezultatele, se observă că acestea sunt în general superpozabile, cu diferența notabilă că studiul SPRINT a avut semnificație statistică. Combinarea rezultatelor sub forma unei minimetaanalize este foarte sugestivă în acest sens. Autorii atrag astfel atenția că ar fi neproductiv să punem eticheta „pozitiv“ pe SPRINT și „negativ“ pe ACCORD și că mai indicat este să privim rezultatele în perspectivă, pentru a identifica tendințele.
     Și totuși, ce știm de pe urma studiului SPRINT? Știm că nu știm prea multe. Că ghidurile actuale trebuie revizuite. Că actualele concepte despre HTA sunt insuficiente pentru a determina cine va beneficia de pe urma scăderii TAs și cât de mult trebuie aceasta scăzută. Putem fi siguri, totuși, că suntem abia la începutul unui drum lung, al unui adevărat maraton, în urma căruia trebuie să aflăm dacă există cu adevărat valori prag și, dacă da, care ar fi acestea și căror grupuri populaționale li se vor aplica.

 

Reevaluări

 

     „Este momentul să reevaluăm pragurile valorilor tensionale“, crede bostonianul Aram V. Chobanian, într-un articol4 de perspectivă apărut tot în NEJM. „Ar trebui oare să milităm pentru reducerea TAs sub 120 mm Hg la cei mai mulți hipertensivi?“ Răspunsul e un pic surprinzător: „Aș avea deocamdată o abordare conservatoare, mai ales că la mulți pacienți din grupul tratat intensiv probabil că nu s-au obținut valorile țintă. După mine, rezultatele din SPRINT ne obligă să reducem ținta pentru TAs sub 130 mm Hg pentru cei mai mulți pacienți hipertensivi cu vârsta peste 50 de ani și care nu au diabet sau accidente vasculare cerebrale în antecedente“. Am reprodus opinia aceasta deoarece ea exprimă perfect atitudinea care va fi probabil adoptată de cei mai mulți specialiști: totul e bine și frumos, dar eu mă codesc să merg pe varianta asta deocamdată.
     Sigur că acum este locul și rolul societăților savante să facă un pas în față, să disece în fel și chip rezultatele de care dispunem și să decidă ce trebuie făcut în continuare. Poate fi vorba de o actualizare a ghidurilor, de designul unor studii intervenționale noi, mai ample sau mai bine țintite, de formularea unor recomandări facultative sau chiar de păstrarea neschimbată a regulilor actuale.
    Urmărirea unor ținte mai mici decât cele de până acum nu e tocmai floare la ureche. Pacienții primesc de multe ori tot felul de combinații terapeutice, iar noile praguri ar putea însemna adăugarea unor noi medicamente în schemele terapeutice, ceea ce se va însoți direct de o scădere a complianței la tratament. În plus, vor fi și pacienți care nu vor tolera foarte bine valorile tensionale mai reduse, iar identificarea acestora va cădea în sarcina medicului curant – cardiolog sau internist în spital, dar generalist sau medic de familie pentru pacientul aflat la domiciliu.
     New England Journal of Medicine își încheie SPRINT-ul triumfal cu o vinietă clinică5: un caz care poate fi rezolvat terapeutic în mai multe feluri, fără ca vreunul dintre ele să fie greșit. De fapt, reputata revistă americană prezintă această situație clinică pentru a-i invita pe practicieni să explice ce și mai ales de ce ar alege. Sunt doar trei pagini de text, dar probabil că o astfel de situație clinică este mai relevantă decât un examen de primariat: câți practicieni de la noi își pot justifica deciziile clinice pe rezultatele tuturor studiilor clinice citate?

 

Prima estimare

 

     Spuneam că doar JACC a reușit să țină pasul cu publicarea rezultatelor studiului SPRINT. Plecând de la beneficiile demonstrate de acesta, cercetarea6 din revista publicată de American College of Cardiology încearcă să identifice (mai exact, să estimeze) cohorta de adulți americani care ar întruni criteriile de eligibilitate pentru studiul SPRINT (și deci ar avea un beneficiu similar în urma intervenției terapeutice).
     Nu mai puțin de 7,6% din adulții din SUA (adică aproximativ 16,8 milioane de persoane) și 16,7% dintre cei tratați pentru HTA (adică aproximativ 8,2 milioane de pacienți) s-ar încadra în criteriile de includere ale studiului SPRINT. Dintre toți adulții eligibili, mai mult de jumătate (51% – 8,6 milioane) nu primesc niciun fel de tratament antihipertensiv.
1. SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015 Nov 9

2. Drazen JM et al. A SPRINT to the finish. N Engl J Med. 2015 Nov 9

3. Perkovic V, Rodgers A. Redefining blood-pressure targets - SPRINT starts the marathon. N Engl J Med. 2015 Nov 9

4. Chobanian AV. Time to reassess blood-pressure goals. N Engl J Med. 2015 Nov 9

5. Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9

6. Bress AP et al. Generalizability of results from the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) to the US adult population. J Am Coll Cardiol. 2015 Nov 9

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.