Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă

Suferințe ameliorate

Viața Medicală
Prof. dr. Gabriel M. GURMAN vineri, 17 martie 2017
     Am descoperit recent citatul alăturat, cu ocazia participării la un foarte reușit simpozion internațional de anestezie regională și tratament al durerii, organizat de tinerii mei colegi clujeni. Am fost impresionat în aceeași măsură de mesajul excelent și de puținele cuvinte care i-au fost necesare „maestrului” pentru a exprima o opinie atât de actuală și în zilele noastre. Nu cunosc în amănunțime preceptele hipocratice în materie de tratament al durerii, dar sunt convins că, dacă au existat vreodată, ele au rămas îngropate în negura istoriei timp de prea multe secole. Pentru că, sute de ani (dacă nu mii), civilizația umană n-a văzut în existența durerii decât un simptom de boală și nicidecum o țintă terapeutică. Durerea exista, făcea parte din viața și suferința cea de toate zilele și nimic mai mult. Istoria omenirii se confundă cu cea a durerii fizice.
     Durerea trebuie înțeleasă în contextul său filogenetic, reacția dureroasă făcând parte din arsenalul organismului de apărare împotriva noxelor externe și a modificărilor patologice interne. De fapt, durerea e un semnal de alarmă, o senzație (pentru că durerea e un fenomen subiectiv) care pune individul în poziție defensivă și-i atrage atenția asupra unei „nereguli” survenite în echilibrul fiziologic al organismului.
     De-a lungul vremii, încercările de a ameliora suferința au reușit doar parțial. Opiul și derivatele lui și-au găsit utilizarea în diverse societăți antice și au rămas în arsenalul farmaceutic până în ziua de azi. De exemplu, efectul calmant al extractului dePapaver somniferum e cunoscut de cel puțin cinci milenii, de când sumerienii l-au numit „planta bucuriei”. În Egiptul antic, era folosit pentru tratamentul cefaleei, iar acum mai bine de 800 ani, la Salerno, în Italia, se folosea pentru anestezia chirurgicală. Dar toate aceste încercări, mai ales cele efectuate în mediul chirurgical, aveau drept scop imobilizarea pacientului pentru a ușura efectuarea intervenției. Dovada e clară: niciun document nu pomenește folosirea opiaceelor pentru a trata durerea postoperatorie, ca și cum fenomenul durerii dispare odată cu terminarea intervenției chirurgicale. În același scop, extrem de restrâns, folosea Nicolai Pirogov, cunoscutul chirurg rus din secolul XIX, ingestia de alcool, care, provocând pacientului starea de ebrietate, permitea efectuarea unei amputații de membru inferior în mai puțin de 60 de secunde.
    Ignorarea importanței durerii și a efectelor sale fiziopatologice a stat timp de sute de ani la baza credinței complet greșite după care nou-născutul nu percepe durerea și la construcția teoriei inutilității analgeziei la naștere (bazate în bună măsură pe precepte religioase). Progresul efectuat în ultimele decade, mai precis după al Doilea Război Mondial, se poate explica prin două procese aproape paralele: studiile clinice care au indicat efectele nefaste ale durerii și apariția anesteziologiei ca specialitate medicală independentă.
     Oare cine o fi aruncat în vânt ideea – acceptată universal – că durerea nu omoară? Departe de a fi adevărat! Efectele negative ale durerii includ hipersecreția de catecolamine, responsabilă pentru creșterea patologică a tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace, cu repercusiuni uneori foarte grave, până la provocarea unei ischemii miocardice acute. Durerea acută postoperatorie reduce în multe cazuri capacitatea respiratorie și ca urmare apar atelectazii și pneumonii. Durerea întârzie reluarea tranzitului intestinal și a hidratării per os. Oare mai e cazul să amintim aspectele psihologice legate de prezența durerii cronice? Sau consecințele suferinței de lungă durată legate de viața de toate zilele, cea familială și cea profesională?
     În ultimele decenii, comunitatea medicală a ajuns la consens asupra modului în care trebuie tratată durerea. Așa se face că tratamentului durerii acute și cronice ocupă un loc de frunte pe lista obiectivelor oricărei instituții medicale. Iar anestezia, ca specialitate, are meritul de a fi preluat această sarcină și de a fi dezvoltat domeniul de o manieră care permite, în multe spitale americane, includerea sa în denumirea secției. În prezent, titulatura de „clinică de anestezie, terapie intensivă și tratament al durerii” se poate întâlni pe multe secții, iar pentru altele denumirea de medicină perioperatorie include în mod automat și tratamentul durerii. Rezultatele nu s-au lăsat mult așteptate. În primul rând, e vorba de durerea care însoțește actul chirurgical. Studii relativ recente indică un fapt puțin cunoscut – influența nefastă a panicii preoperatorii asupra intensității durerii postoperatorii. Ca urmare, vizita preanestezică include, printre multe alte sarcini, pe cea de a depista pacienții chirurgicali posesori ai așa-numitei „personalități D” (de la depresie), care pot prezenta după operație un nivel înalt de durere. Aceștia vor fi îndrumați spre o consultație psihologică, vor putea fi tratați preoperator cu antidepresive și, nu mai puțin important, vor beneficia de o atenție deosebită, inclusiv explicații detaliate privitor la actul chirurgical și măsurile ce vor fi luate pentru alinarea durerii chirurgicale.
     Anestezia modernă acoperă mai multe obiective, iar durerea intraoperatorie e unul din cele mai importante. Metodele anestezice moderne combină anestezia generală cu tehnici de anestezie regională sau blocuri de nervi periferici, cu numeroase avantaje, printre care reducerea dozelor de anestezice generale, stabilitate hemodinamică, dar, mai ales, analgezie postoperatorie. Un nou element, apărut în ultimii ani, e interesul pentru măsurarea nivelului analgeziei intraoperatorii prin folosirea unor algoritmi bazați pe modificările fiziologice produse de durere (cum ar fi tensiunea arterială, vasoconstricția periferică, transpirația, frecvența cardiacă etc.). În felul acesta, se permite cuantificarea drogurilor analgezice (opiaceele, de exemplu) și evitarea unei situații în care pacientul operat se află în stare de somn farmacologic, dar nivelul analgeziei e insuficient pentru intensitatea durerii produse de intervenție.
    Dar eforturile cele mai pregnante se observă în domeniul prevenirii și tratării durerii acute postoperatorii. În această direcție, suntem martori la o adevărată revoluție. Grija pentru prevenirea durerii postoperatorii începe încă în sala de operații, prin folosirea unor tehnici cu influență de mai lungă durată (catetere epidurale, blocuri de nervi periferici), care ameliorează în mod evident suferința pacientului chirurgical după intervenție. Această grijă continuă în sala de trezire (așa-numita recovery room), de unde pacientul va fi transferat în secția chirurgicală, nu înainte de a i se asigura un nivel analgezic suficient, dar ea reprezintă un deziderat major și în următoarele zile de după intervenție. Așa se explică apariția în multe spitale din Europa și de pe continentul american a serviciilor de tratament al durerii acute. Dotate cu echipamentul necesar (cum ar fi pompe de infuzie), conduse de medici anesteziști și asistente medicale dedicate acestui scop și funcționând 24 de ore pe zi, șapte zile pe săptămână, aceste servicii au menirea de a acoperi nevoile de analgezie ale tuturor pacienților, chirurgicali sau nu, prin folosirea unor metode moderne de tratament, cum ar fi infuzia intravenoasă sau prin cateter epidural, unele medicamente putând fi administrate chiar de pacient, care poate regla ritmul infuziei – bineînțeles, în limitele admise.
    Această tendință, transformată în politică managerială, e ușor de explicat. Studii deja devenite clasice au indicat faptul că frica de durere se află pe primul loc pe lista de temeri legate de actul chirurgical. Un studiu american oferă un rezultat care nu pare surprinzător. Cum societatea americană judecă și măsoară totul în bani, la întrebarea pusă pacienților candidați la un act chirurgical, pentru ce ar plăti cea mai mare sumă de bani, răspunsul cel mai frecvent a fost: prevenirea durerii!
    În sfârșit, voi aminti și un alt domeniu în care progresul ultimilor ani e evident: cabinetele de tratament al durerii cronice. Acest câmp de activitate s-a lovit, de-a lungul vremii, de obstacole venind chiar din rândurile populației suferinde. Se povestește că sultanii otomani refuzau să poarte ochelari, susținând că miopia e un fenomen dumnezeiesc și deci nu era cazul de a lua măsuri pentru a o contracara. În exact aceeași măsură poate fi discutată indolența(sic!) muritorului de rând privitor la suferința provocată de durerea cronică. Prea mulți ani ea a fost considerată ca făcând parte din viața de toate zilele și nu e de mirare apariția unei cunoscute vorbe din popor după care dacă un om în vârstă se scoală dimineața fără nicio durere înseamnă că a decedat.
    Suferința individuală se dublează de un efect financiar, produs de durerea cronică. Statisticile indică imense pierderi bănești provocate de frecventele concedii de boală solicitate la acutizarea unei dureri cronice și de dispariția periodică a individului de la locul de muncă. Prin urmare, abordarea corectă a durerii cronice a devenit evidentă nu numai pentru pacient, ci și pentru societatea din care face parte. De aceea, în foarte multe țări ale lumii moderne, instituțiile spitalicești au deschis cabinete pentru tratamentul durerii cronice. Abordul terapeutic e multidisciplinar, echipa fiind formată din medici anesteziști, ortopezi, neurologi, psihiatri, psihologi, asistente medicale, fizioterapeuți, în unele locuri chiar și asistenți sociali și farmaciști. Efectul pozitiv al acestei abordări a tratamentului durerii cronice se observă foarte repede după inițierea lui. Recuperarea pacientului după un accident, reîntoarcerea la lucru a pacientului suferind de dureri cronice ale coloanei vertebrale, prevenirea cronicizării durerii acute, tratamentul eficace al cefaleei cronice, toate aceste rezultate devin evidente și impactul lor pe plan individual și social e impresionant.
    Abordarea modernă a durerii și prevenirea ei au căpătat în ultimii ani o atenție deosebită din partea publicului și a administrației medicale. Accesul la informație a contribuit la această modificare salutară a atitudinii față de durere și efectele ei nocive. Simpozionul clujean de care aminteam a oferit o ocazie excelentă pentru a prezenta acele noutăți legate, printre altele, de tratamentul durerii.
    Hipocrate nu avea cum să prevadă această semnificativă dezvoltare a ideii care impune prevenirea suferinței umane. Dar, în ochii multora, el rămâne un deschizător de drumuri, un vizionar, un superb observator al suferinței umane și un adevărat dascăl pentru zecile sau chiar sutele de generații de medici care i-au urmat calea. Imensul progres în domeniul tratamentului durerii acute și cronice nu face decât să exemplifice aportul acestui mare medic la progresul profesiunii noastre.

 


Sarcina de a ușura durerea e dumnezeiască.” (Hipocrate, 460–370 î. Hr.)


 



 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.