„În fiecare situație, de la alegerea medicului sau a s pita lului, trecând prin acceptarea diagnosticului  și a prognozei și până la alegerea schemei de tratament din cele propuse, pentru orice pacient există un element de incertitudine, deci un anumit procent de risc și/sau de regret.”
Jerome Groopman

 

    O vorbă din popor sună cam așa: spune-mi cu cine te-ntâlnești, ca să-ți spun cine ești. Parafrazând-o, aș zice: spune-mi cine te tratează și unde te tratezi și-am să-ți spun ce șanse de vindecare ai.
    Această frază conține o serioasă doză de cruzime antiumană. Și asta pentru că de mult timp realitatea în care există diferențe obiective, semnificative și în același timp insurmontabile între o instituție medicală și alta și între capacitatea profesională a unui medic față de un confrate al său nu mai prezintă un secret pentru omul de pe stradă. Ceea ce înseamnă că la datele problemei mulți pacienți vor fi obligați, volens-nolens, să-și predea sănătatea (cel mai scump bun personal) pe mâna unui medic sau a unei instituții care, de la bun început, nu va putea oferi cea mai bună îngrijire.
    Diferențele dintre medici sau instituții spitalicești se exprimă în diverse moduri. În primul rând, e vorba de dotare. Discrepanțele sunt evidente. Ele apar atunci când se compară nu numai o țară cu alta, o regiune cu alta sau un oraș cu altul, ci diferențe există chiar în aceeași urbe, de la un spital la altul. Ba mai mult, în cadrul aceluiași spital există inerente diferențe între o secție și alta. Și mai e nevoie să amintim ceea ce cu toții știm, că diferențele în ceea ce privește capacitatea profesională și experiența diferă de la un specialist la altul în aceeași secție.
    Motivele sunt multiple și nu întotdeauna țin de obstacolele materiale în calea achiziționării unui echipament modern, deși de multe ori (aș zice de prea multe ori) acesta e motivul principal al diferențelor în practicarea meseriei. Dovadă e faptul că citatul de astăzi (foto) are ca autor un medic american, educat în cele mai bune centre universitare ale continentului nord-american și funcționând în instituții spitalicești (specializate în oncologie) dintre cele mai cunoscute în lume.
    Din câte știu, Jerome Groopman nu s-a plimbat în toată lumea ca să ajungă la concluzia inclusă în citatul alăturat. El însă cunoaște foarte bine realitatea americană și e conștient de faptul că nivelul medicinei din țara sa prezintă o sumedenie de nivele de competență și accesibilitate la îngrijirea medicală adecvată. Dacă așa stau lucrurile, devine clar faptul că discrepanțele vor fi cu atât mai evidente cu cât situația materială a unei țări sau regiuni e mai precară.
    Mă voi referi pe parcurs la anumite aspecte ale îngrijirii medicale în țara mea, dar aș dori înainte de toate să aduc un exemplu din propria mea practică din urmă cu câteva decenii. Lucram în acea vreme într-unul din cele trei spitale generale ale Haifei, capitala neîncoronată a nordului israelian. Pacientul avea dreptul să aleagă, cu excepția cazurilor de urgență, spitalul unde va fi îngrijit. Diferențele erau în acea vreme evidente pentru omul de pe stradă: numai două spitale erau afiliate la facultatea de medicină, numai un spital avea absolut toate secțiile, inclusiv chirurgia cardiacă și neurochirurgia. Numai un spital avea o clinică de oncologie modernă. Amănuntele pot continua. Dar pentru cel investit cu darul căutării de date și cu tehnica comparării era clar că, cu cât situația pacientului era mai serioasă, cu atât mai evidentă era necesitatea ca el să ajungă pe mâna medicilor și a personalului spitalului celui mai mare și – prin forța împrejurărilor – mai bine dotat.
    Într-o discuție amicală între colegi, mi se aduse o dată un argument foarte greu  de combătut: în cazul unei angiografii coronariene elective care se complică, ce se întâmplă cu pacientul care e îngrijit într-un spital care nu posedă o secție de chirurgie cardiacă? Dotarea, cât ar fi ea de importantă, nu reprezintă decât unul dintre factorii (ce-i drept, important) care explică diferența dintre o instituție și alta.
    Organizarea e un alt punct care își pune amprenta pe calitatea tratamentului oferit și a prognozei maladiei tratate. Știu că mă repet, am mai tratat acest subiect și în trecut la această rubrică, dar exemplul pe care doresc să-l reamintesc aici e elocvent și importanța sa nu s-a schimbat în acești patru-cinci ani de când a luat ființă rubrica „Esențe tari”. Mă refer la existența (sau inexistența) camerelor de trezire adiacente blocului operator. Oare cineva își mai poate permite luxul de a apăra decizia direcției unui spital de a nu crea o asemenea funcție, care să acopere necesitățile de rigoare 24 de ore din 24 și șapte zile pe săptămână?
    Iată un alt exemplu din specialitatea mea. În majoritatea spitalelor israeliene, numărul de paturi de terapie intensivă e insuficient față de numărul de pacienți care necesită un asemenea tratament specializat. În urmă cu mulți ani, am publicat un studiu care dovedea în mod clar și semnificativ din punct de vedere statistic că mortalitatea acelor pacienți ventilați mecanic în afara secțiilor de terapie intensivă (din lipsă de paturi libere) era de (nu mai puțin) patru ori mai mare, în comparație cu pacienții care beneficiau de tratament în secția specializată. Un amănunt interesant: această statistică a fost adusă la cunoștința ministrului sănătății israelian la acea vreme și după doar două săptămâni am fost înștiințați de transferul fondului necesar pentru construcția unei noi unități de terapie intensivă, de trei ori mai mare decât cea existentă. Acest fapt dovedește că de multe ori datele obiective au meritul de a îl convinge chiar și pe cel greu de convins.
    Un al treilea aspect care confirmă teza susținută de Groopman se referă la gradul de expertiză a medicului în mâinile căruia își predă pacientul maladia și uneori chiar viața. Știu, mi se va spune că discuția pe care o port în aceste rânduri e banală, nu aduce nimic nou, pentru că realitatea e cunoscută aproape tuturor. Mi-e greu să contracarez această opinie, foarte apropiată de adevăr, dar nu mă pot opri din a aminti faptul, iarăși banal, că lupta fiecărui medic împotriva propriei plafonări profesionale e o condiție sine qua non pentru a asigura o îngrijire medicală la
nivel modern.
    La acest subiect se referă Groopman atunci când remarcă importanța schemei de tratament. Pentru că întrebarea care se cere e: pe ce se bazează medicul atunci când îi propune pacientului o anumită conduită terapeutică? Pe vremuri se spunea că ceea ce primează e experiența medicului în domeniul respectiv. Tehnica chirurgicală cu cele mai mari șanse de reușită e cea în care operatorul are cea mai îndelungată experiență. Pe vremea uceniciei mele ca medic ATI, preceptul ce ni se infiltra era cel care susținea că cea mai bună tehnică anestezică e cea pe care medicul anestezist o stăpânește cel mai bine. Oare e cazul să amintesc că de atunci s-au schimbat multe și că azi tehnica cea mai bună e cea care se potrivește cel mai bine pacientului și condiției sale medicale?
    Pe undeva, supraspecializarea ajută în formarea unor medici care se pot dedica unui număr restrâns de maladii sau chiar tehnici chirurgicale, oferind pacientului un înalt grad de competență profesională. Dar experiența se câștigă nu numai cu sudoarea frunții, ci ea necesită un complex de împrejurări care să favorizeze progresul medicului în domeniul ales. În primul rând, e vorba de accesul la informații și la schimbul de opinii. Astăzi, sursa internetului se află pe masa fiecărui medic, dar cine crede că a prelua date din eter e suficient pentru a fi pus la punct cu tot ce se petrece în specialitatea sa se înșală amarnic. Contactul personal, schimbul de păreri și punerea unor întrebări al căror răspuns elucidează o problemă devin parte integrantă din formația continuă a medicului modern. Prezența la congrese oferă un asemenea mediu propice, iar importanța întâlnirilor științifice în epoca modernă nu poate fi subestimată.
    Un stagiu practic efectuat într-o clinică cu activitate intensă devine obligatorie pentru medicul care funcționează într-o instituție spitalicească sau ambulatorie limitată ca număr de pacienți. În primele șase luni ale perioadei de perfecționare în Toronto, am reușit să îngrijesc de cinci ori mai mulți pacienți decât într-o perioadă similară în secția mea de terapie intensivă din Haifa.
    În sfârșit, amintesc încă un punct ce mi se pare primordial în permanenta noastră luptă de a oferi pacientului cea mai bună și potrivită îngrijire. Mă refer la un subiect pe care l-am atins și cu alte ocazii. Niciun medic specialist nu poate acoperi întreaga gamă a cunoștințelor oferite azi de explozia de informații care ne stă la dispoziție. De aceea, cooperarea dintre medici e o necesitate absolută. Nu e vorba de consfătuirile cu colegi din alte specialități, o realitate pe care nimeni nu îndrăznește s-o pună sub semnul întrebării.
    Eu mă refer la nevoia de a afla părerea unui coleg din aceeași specialitate, în cazul în care pacientul pare a ridica întrebări la care medicul său curant nu are toate răspunsurile. Am mai amintit cu alte ocazii obstacolul care se numește ego și care ne împiedică să arătăm și altora lacunele din meseria noastră. Egoul e o caracteristică umană care capătă o conotație negativă în multe împrejurări.
    A spune „nu știu totul” pare a se întoarce ca un bumerang împotriva celui care-și construiește piedestalul profesional necesar pentru crearea unei cariere de succes. Dar exact în acest punct se ascunde diferența dintre cel care știe să pună beneficiul pacientului înaintea propriilor sale interese și cel (sau cea) care va face totul pentru a-și apăra „dreptul” de a fi considerat un specialist de renume.
    Israelul e o țară mică, cu mai puțin de 9 milioane de locuitori și cu mai puțin de 30 de spitale generale. De aceea, dorința de a nivela calitatea îngrijirii medicale la un eșalon ridicat e mai ușor de transformat în realitate. Nu o dată am auzit confrați israelieni amintind cu mândrie faptul că diferențele dintre tratamentul oferit la cel mai cunoscut spital din Ierusalim și cel practicat într-un spital „periferic” de numai 200–300 de paturi nu sunt semnificative și că până la urmă fiecare pacient are toate șansele să primească tratamentul cel mai potrivit situației sale medicale. Cu toate acestea, și în Israel mai asistăm la încercările unor secții sau medici de a se ocupa de toate aspectele specialității respective, ținând cont de faptul că țara e mică, numărul pacienților cu aceeași afecțiune e limitat și șansa de a ajunge la un grad de expertiză înalt e uneori practic inexistentă.
    Concluzia remarcilor pe seama citatului alăturat se impune de la sine. Soarta pacientului e primordială. Lui trebuie să i se ofere cele mai serioase șanse de vindecare, iar asta chiar cu prețul apelării la experiența unui alt coleg sau al transferului său într-o instituție care concentrează cele mai multe mijloace  diagnostice și terapeutice absolut necesare pacientului în cauză. Pentru că aceasta e menirea fiecăruia din noi, să-l tămăduim pe cel în nevoie.