Telemedicina,
adică practicarea asistenţei medicale de la distanţă, este un concept care a
intrat în practica ultimilor treizeci de ani şi care a afectat în mod inegal
disciplinele medicale. Cele care au profitat cel mai mult până acum de pe urma
ei au fost radiologia, cardiologia, traumatologia şi medicina de urgenţă, anatomia
patologică, dermatologia şi psihiatria. În afara beneficiilor din domeniul
diagnosticului oferite de telemedicină, au apărut şi aplicaţii de teleintervenţii,
telenursing, telereabilitare şi telefarmacie. Vorbind în general, telemedicina
aduce competenţa, îndemânarea şi experienţa specialiştilor în regiuni unde
acestea nu există şi desfiinţează obstrucţiile generate de distanţă şi de
dificultăţile de transport ale bolnavilor.
Ucigaşul
tăcut, aşa cum a fost numită
hipertensiunea arterială necontrolată, este un factor major de risc în geneza
bolii arteriosclerotice cu toate determinările ei, contribuie la destabilizarea
anginei cronice, precipită accidentele coronariene acute, este frecvent cauza
principală a decompensărilor cardiace şi a accidentelor vasculare cerebrale,
afectează funcţia renală şi facilitează complicaţiile oculare, renale şi
vasculare periferice ale diabeticilor. Cu tot progresul în farmacologia agenţilor
antihipertensivi înregistrat în ultimele decenii, controlul hipertensiunii
arteriale este departe de a fi ideal. Un rol major este jucat de lipsa
controlului strâns, asociat cu ajustarea frecventă a terapiei. Aşa cum arată
mai multe studii de boală hipertensivă monitorizată prin telemedicină,
hipertensiunea este ameliorată de urmărirea zilnică a citirilor şi de
modificarea corespunzătoare a dozelor de medicament (de către medic sau cadre
medicale antrenate), iar îmbunătăţirea este şi mai semnificativă în grupurile
cu monitorizare de lungă durată.
În
cazurile de mare urgenţă, cu precădere în cele de infarct miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST, transmiterea electrocardiogramei în timpul
transportului facilitează intervenţia terapeutică. După situaţie, cardiologul
poate indica, după ce a văzut traseul electrocardiografic, administrarea
imediată a medicaţiei fibrinolitice, sau poate declanşa în spital deschiderea
„căii rapide“ prin care bolnavul este transportat direct de la ambulanţă la
laboratorul de cateterism, unde totul este pregătit pentru angioplastia de urgenţă.
Sistemul
de înregistrare continuă a electrocardiogramei la bolnavii în ambulatoriu a
fost inventat de Norman J. Holter în anul 1949, dar şi-a găsit aplicabilitate
clinică abia în anul 1960. Este larg utilizat astăzi, atât pentru bolnavii
spitalizaţi, cât şi pentru cei ambulatorii de toate vârstele. A contribuit
enorm la diagnosticul aritmiilor, la monitorizarea efectelor medicaţiei
antiaritmice, la reducerea morţii cardiace subite (nou-născuţi, bolnavi
cardiaci, atleţi cu grad ridicat de risc, sindroamele cu prelungire a segmentui
QT, bolnavi cu sincope neexplicate, malfuncţii de pacemakere) şi la creşterea
siguranţei reabilitării fizice la bolnavii cardiaci. Din această tehnică s-au născut
monitorizarea tuturor bolnavilor cardiaci internaţi care nu sunt în terapie
intensivă, monitorizarea continuă a electroencefalogramei, monitorizarea
continuă a presiunii arteriale fără manşetă pneumatică, înregistrarea
evenimentelor cardiace pe durată de timp prelungită, monitorul cardiac
implantabil şi înregistrarea ritmului cardiac prin aplicaţii de telefoane
inteligente.
Dimensiunile
problemelor legate de insuficienţa cardiacă cronică sunt uriaşe: cifrele în
Statele Unite indică cinci milioane de bolnavi, dintre care 670.000 de noi
cazuri pe an. Mortalitatea prin insuficienţă cardiacă cronică este de 50% la
cinci ani de la debutul simptomelor, rata de reinternare este de 25% din
bolnavi la o lună după prima spitalizare şi de 50% la şase luni. Printre cele
mai importante cauze ale reinternărilor se numără: progresia bolii, lipsa de
aderenţă la tratament şi ajutorul medical limitat, acordat doar la intervale
mari de timp. Intervenţia telemedicinii în acest domeniu a constat în
integrarea unui mare număr de bolnavi într-un sistem de urmărire zilnică,
asigurat de o echipă multidisciplinară de cadre medii specializate în dietetică,
educaţie, medicaţie, terapie fizică, consiliere şi urmărire prin înregistrarea
zilnică a greutăţii, a tensiunii arteriale, a pulsului, a saturaţiei de oxigen,
înregistrarea descrierii simptomelor şi inspecţia prin cameră video, plus
vizualizarea traseului electrocardiografic şi auscultarea zgomotelor cardiace şi pulmonare cu stetoscopul electronic conectat
la sistemul de transmitere.
Scalvini
şi colab. au urmărit 426 de bolnavi cu insuficienţă cardiacă, dintre care 230
au fost incluşi în grupul monitorizat ambulatoriu prin telecardiologie. Autorii
identifică o scădere semnificativă a reinternărilor (24% faţă de 34%) şi a
costurilor îngrijirii (107.494 faţă de 140.874) la bolnavii monitorizaţi. În
plus, folosind scala Minnesota, ei au determinat o creştere a calităţii vieţii
(scor 29 faţă de 23.5) la grupul cu telecardiologie (J Telemed Telecare 2005;
11 suppl 1). Este aşteptată cu mare interes completarea studiilor despre
tratamentul insuficienţei cardiace ghidat de monitoare hemodinamice
implantabile. Cercetătorii au folosit monitoare de presiune plasate în calea de
ieşire a ventriculului drept, în circulaţia arterială pulmonară distală, sau în
atriul stâng. Analizând cei 274 de bolnavi repartizaţi prin randomizare pentru
monitorizare cronică sau pentru tratament clasic, autorii studiului COMPASS-HF
au identificat, după şase luni de urmărire, o scădere de 21% în incidenţa
evenimentelor cardiace negative: reinternare pentru insuficienţă cardiacă
exacerbată, prezentare la camera de gardă sau vizită de urgenţă solicitată în
serviciul ambulatoriu (JACC 2008; 51: 1073-79).
S-a
parcurs un drum foarte lung de la primele pacemakere antibradicardice cu rată
fixă până la pacemakerele şi defibrilatoarele cu funcţii multiple pe care le
folosim astăzi. Dintr-un aparat destinat ritmului cardiac, stimulatorul cardiac
electronic este folosit acum în tratamentul insuficienţei cardiace, prin
metodele de sincronizare cardiacă. În zilele noastre ne aşteptăm ca noile
pacemakere, fără electrozi de conducere, să intre în practica curentă. La fel,
pentru monitoarele hemodinamice implantabile şi monitoarele de ritm cardiac
implantabile, miniaturizate prin nanotehnologie. Toate acestea au dus la
explozia numărului de bolnavi cardiaci purtători de aparate electronice
încorporate. Ei au nevoie de monitorizare, care se face de la distanţă. Pentru
84% din bolnavii cardiaci consultaţi prin telecardiologie, examinarea prin
această modalitate a fost suficientă. La ceilalţi 16% din bolnavi s-a
identificat nevoia de a fi examinaţi direct sau de a fi trataţi de unităţile de
terapie intensivă mobile.
Un
instrument esenţial pentru examinarea de la distanţă este stetoscopul
electronic cuplabil la computer, care poate transmite sunetele direct sau după
stocarea lor. Fişierul de auscultaţie devine parte a dosarului electronic al
pacientului.
Teleconsultaţiile
de cardiologie facilitează accesul pacienţilor la specialistul cardiolog, pot
fi uşor combinate cu transmiterea imagisticii (radiologice, ecografice) şi a
datelor de laborator şi măresc eficacitatea cabinetelor de medicină generală
din regiunile situate la distanţă de centrele de cardiologie. În acelaşi timp,
această metodă creşte semnificativ numărul de bolnavi al unei practici
cardiologice, care poate „vedea“ bolnavi din diferite state, fără ca specialiştii
să se deplaseze din biroul lor.
Fără
să fi intrat încă în practica curentă, teleintervenţiile de cardiologie
asistate robotic, în speţă angioplastia de urgenţă pentru infarct miocardic acut
cu supradenivelare de segment ST, au fost dovedite ca posibile, atunci când
sunt practicate de la distanţă de până la 300 km de un specialist cardiolog
intervenţional. Prima încercare a fost făcută la un spital din Aberdeen, din
Dakota de Sud, în iulie 2013, şi a fost un mare succes: vasul coronarian
obstruat a fost repermeabilizat la 68 de minute de la primele simptome.
Programul CORINDUS este pionier în domeniu şi are sprijin de la administraţia
federală pentru controlul medicamentelor şi alimentelor (FDA).
Una
dintre cele mai spectaculoase ramuri ale telemedicinii, telecardiologia promite
realizări încă şi mai mari decât cele deja intrate în practică. A schimbat şi
va schimba şi mai mult relaţia şi interacţiunea cardiolog-bolnav şi va modifica
însăşi specialitatea de medicină cardiovasculară. Adăugată enormelor progrese
ale cardiologiei din a doua jumătate a secolului trecut, care se continuă şi în
cel prezent, telecardiologia – ea însăşi un produs al revoluţiei digitale şi al
marilor progrese din tehnologia comunicaţiilor – pare că este pe cale să
modifice structura instituţiilor medicale, să creeze noi subspecializări în
cardiologie şi să ridice la un nivel fără precedent îngrijirea bolnavilor
cardiaci.