Introducerea timpului de aşteptare pentru
procedurile medicale elective sau pentru cele care nu sunt imediat necesare
pentru a salva viaţa pacientului reprezintă o modalitate de raţionalizare a
resurselor disponibile într-un sistem de sănătate. Raţionalizarea are drept
obiectiv, în fapt, echilibrarea cererii de servicii medicale şi capacitatea
existentă pentru a le oferi. Este foarte dificil să poţi oferi totul, oricui şi
imediat după momentul prezentării nevoii, întrucât costurile întreţinerii
capacităţii – infrastructură, resurse umane, management – pentru un serviciu
de amploare sunt foarte ridicate. În plus, decelarea nevoii medicale autentice
de o nevoie superficială sau inexistentă presupune, la rândul său, un cost
important. Practic, stabilirea măsurii în care pacientul care se prezintă la
medic are cu adevărat o problemă sau a venit în necunoştinţă de cauză consumă
resurse, care se cer minimizate. Timpul de aşteptare reprezintă un mecanism
larg răspândit de raţionalizare, cu precădere în ţările cu un grad ridicat de
acoperire a asigurării de sănătate şi cu pachete generoase de beneficii –
exemplele includ Marea Britanie, Suedia, Franţa şi Italia.
Timpul de aşteptare este adesea preferat
unui alt mecanism de echilibrare a cererii, şi anume coplata, din câteva
motive: întâi, nu presupune un transfer monetar explicit. Aceasta nu înseamnă că
aşteptarea nu are un cost (dimpotrivă, are un cost cât se poate de real, pe
care îl suportă în primul rând pacientul şi, eventual, furnizorii de servicii
medicale), însă acest cost este dificil de măsurat şi de atribuit, ceea ce
conduce uşor la senzaţia convenabilă că ar fi cu totul absent. Apoi, timpul de
aşteptare este o măsură fundamental inclusivă, deoarece presupune că alocarea
îngrijirilor se face exclusiv pe baza nevoii medicale demonstrate, un avantaj
cert faţă de coplată, care discriminează evident în funcţie de venit, căci cei
care nu îşi permit sa plătească un serviciu medical vor renunţa la el. Pe de
altă parte, se poate argumenta că furnizorii de servicii câştigă, totuşi, ceva
de pe urma coplăţii, în timp ce aşteptarea nu le aduce pacienţilor, până la urmă,
niciun beneficiu. În ansamblu, a avea timpi de aşteptare reprezintă, cel puţin
teoretic, o măsură net mai etică şi mai acceptabilă politic decât coplata.
Lucrurile sunt totuşi mai nuanţate în
practică. Mai precis, până de curând existau puţine dovezi privind măsura în
care timpul de aşteptare îşi confirmă principalul atribut, şi anume să nu
discrimineze în funcţie de statutul social: toată lumea aşteaptă pentru vizita
la medicul specialist, pentru operaţia de înlocuire a protezei de şold sau
pentru operaţia de cataractă, după caz, în funcţie de gravitatea problemei
medicale şi de capacităţile disponibile la furnizorul de servicii, de exemplu
spitalul căruia i-au fost arondaţi. În paranteză fie spus, într-o formă relaxată
a măsurii, pacientul are libertatea de a-şi „încerca norocul“ la mai mulţi
furnizori şi să îl aleagă pe cel care îl poate programa mai repede – de
exemplu, un sistem automat în acest sens funcţionează în Marea Britanie.
Aceasta nu schimba dramatic, totuşi, fondul teoretic al problemei: alocare
curată, nimic altceva decât nevoia medicală.
Primele indicaţii concludente pentru
contextul european au devenit disponibile la finalul anilor 2000, odată cu
analiza rezultatelor sondajului multinaţional SHARE (Survey of Health, Ageing
and Retirement in Europe), care a colectat date din nouă ţări (Austria,
Danemarca, Grecia, Olanda, Suedia, Germania, Franţa, Italia şi Spania) şi a
fost finanţat în principal de Comisia Europeană. Cercetătorii au pus atunci în
evidenţă că un nivel ridicat al educaţiei este asociat cu timpi de aşteptare
mai reduşi pentru vizita la medicul specialist în toate ţările studiului cu
excepţia Suediei, cu semnificaţie statistică în Spania (reducere de 68%),
Italia (67%) şi Franţa (34%). Aceste diferenţe se traduc în practică în una până
la trei săptămâni mai puţin până la programarea vizitei medicale. În plus,
diferenţele evidenţiate pentru comparaţia studii superioare – educaţie primară
au fost superioare celor de la nivelul comparaţiei studii medii – educaţie
primară, cu excepţia notabilă a Greciei. Sensul efectului educaţiei asupra
timpilor de aşteptare s-a păstrat şi pentru intervenţii chirurgicale elective,
în sensul că pacienţii cu studii superioare au raportat timpi mai reduşi de aşteptare
în majoritatea ţărilor, cu efecte mai puternice în Suedia, Olanda şi
Danemarca. Mai multă şcoală – aşteptare mai scurtă. Efectul venitului anual
brut al gospodăriei asupra timpilor de aşteptare s-a înscris în linia unei
corelaţii negative pentru toate ţările participante, însă a avut o magnitudine
mult mai modestă decât cel al educaţiei, cu excepţia Greciei, unde 10.000 de
euro în plus la venitul anual au fost asociaţi cu o scădere de 26% (trei zile)
a timpului de aşteptare pentru o intervenţie chirurgicală. Aceste rezultate
sugerează că pacienţii cu un nivel de educaţie mai ridicat şi cu venituri mai
mari tind să beneficieze de timpi de aşteptare mai scăzuţi decât cei cu un
nivel de educaţie mai redus.
Un articol publicat la începutul acestei
luni în Health Economics susţine
aceste rezultate şi adaugă perspective interesante. Studiul este mult mai
specific decât sondajul SHARE amintit mai sus, în sensul că se referă numai la
Norvegia şi utilizează date din Registrul norvegian de artroplastii şi din
Registrul norvegian al pacienţilor, incluzând numai date despre artroplastiile
totale de şold. Pe lângă faptul că studiile superioare şi venitul anual brut
ridicat rămân asociate cu timpi de aşteptare mai reduşi, au fost evidenţiate
diferenţe între bărbaţi şi femei. La bărbaţi, factorul determinant pentru scurtarea
timpului de aşteptare este venitul, în timp ce educaţia are o influenţă
neglijabilă; la femei, lucrurile stau exact invers: studiile superioare sunt
asociate cu timpi de aşteptare mai scăzuţi, în timp ce venitul în sine nu este
determinant. Mesajul de ansamblu rămâne acelaşi: pacienţii mai educaţi şi mai
bine poziţionaţi socioeconomic au timpi de aşteptare mai reduşi decât ceilalţi,
ceea ce sugerează că mecanismul timpilor de aşteptare nu este imun la imperfecţiuni
şi discriminează faţă de cei săraci. Cum? Lăsând la o parte varianta – convenabilă,
dar puţin plauzibilă pentru Norvegia – plăţilor informale, o explicaţie ar
putea fi că pacienţii mai educaţi interpretează mai bine informaţiile medicale
şi instituţionale care li se pun la dispoziţie, astfel că „navighează“ mai bine
în sistem – ştiu ce şi pe cine să întrebe pentru a avansa pe listă.
Timpii de aşteptare vor deveni cât de curând
o realitate şi pentru sistemul medical românesc, care încă operează într-un
mediu marcat adânc de inegalităţi. Sărăcia este cel mai puternic factor
discriminant în România, mai presus de ruralitate. Cercetări precum cele de mai
sus arată că nu trebuie ratată oportunitatea monitorizării şi studierii relaţiei
pe care timpii de aşteptare o vor stabili cu cererea de servicii medicale,
starea de sănătate a pacienţilor şi – de luat în seamă – adâncirea sau
ameliorarea inechităţilor. Premisele nu sunt cele mai bune, având în vedere că
nicio monitorizare simplă a coplăţii nu a fost încă făcută publică, cu toate că
ar fi mult mai la îndemână metodologic decât cea a timpilor de aşteptare,
deoarece există chitanţele. Cunoscând corupţia din sistem, există toate
motivele să ne aşteptăm la adâncirea inechităţilor prin ocolirea regulilor, mai
ales în condiţiile în care conţinutul pachetului suplimentar este încă neclar şi
nu s-a discutat până acum reglementarea listelor de aşteptare. Asta ca să nu
mai vorbim de efecte neaşteptate – de exemplu, studiul SHARE a arătat că în
Suedia bogaţii aşteaptă în medie cu o săptămână mai mult decât săracii pentru o
consultaţie la medicul specialist. Noi n-ar trebui să avem, însă, surprize de
acest gen.
