Săptămâna
trecută, în zilele de 21 şi 22 octombrie, am fost invitat să particip la o masă
rotundă numită „Implicaţii economice ale politicilor intersectoriale privind
consumul de tutun în România“. A fost organizată de Institutul de
Pneumoftiziologie „Marius Nasta“ din Capitală, de Fundaţia Medicală „Pneuma“ şi
de European Network for Smoking and Tobacco Prevention (ENSP). Au fost prezenţi
experţi medicali, reprezentanţi ai ministerelor interesate (sănătate, finanţe,
tineret şi sport, agricultură, educaţie, muncă, externe), ai OMS, ai Comisiei
Europene ş.a.
Masa
rotundă a fost prilejuită de mai multe evenimente, din care cel mai important a
fost finalizarea primului studiu privind povara economică a fumatului în România.
În timp ce dezastrul produs de tutun (în jur de 40.000 de decese anual doar în
România şi suferinţă – greu de estimat) e evident pentru medici, pentru
politicieni şi decidenţi, sumele de bani par a fi argumentele supreme în
absolut orice chestiune. Ei bine, studiul, realizat de un colectiv al
Institutului „Marius Nasta“ şi prezentat de autorul principal, dr. Magdalena
Ciobanu, demontează, nesurprinzător, mitul prosperităţii economice aduse de
fumat, dacă cinismul inerent al unui asemenea mit nu era suficient. Analiza
economică a estimat o cheltuială a sistemului sanitar, în 2012, de 1,25
miliarde de lei, doar pentru a trata acea proporţie atribuibilă strict
fumatului din bolile în care acesta este factor de risc. După colectarea
banilor din asigurările sociale de sănătate şi din faimoasa taxă pe viciu, sănătatea
românească rămâne cu un deficit anual (2012) de peste 113 milioane de lei. Spun
„peste“ pentru că, din lipsa documentelor pentru multe cheltuieli, acestea sunt
subestimate, deficitul real apropiindu-se probabil de 180 milioane de lei.
Deficit care se va adânci de la an la an şi a cărui cauză este evitabilă. România
însă pare împotmolită când vine vorba de aplicat, de exemplu, Convenţia-cadru a
OMS pentru controlul tutunului (pe care a ratificat-o deja de aproape un
deceniu) şi Directiva Europeană 2014/40/EU. Ca să folosesc expresia lui Cornel
Radu-Loghin, director de politică şi strategii al ENSP, România este scrumiera Europei. Să sperăm că această
sintagmă nu va face epocă.
Al
doilea eveniment în jurul căruia s-a adunat masa rotundă a fost întocmirea
formei preliminare a unei Carte Albe a consumului de tutun din România, o poziţie
unită şi coordonată a experţilor, la adresa şi spre uzul decidenţilor. Nu putem
decât să aplaudăm iniţiativa. Am fost impresionat de intervenţiile experţilor
(enumăr câţiva: dr. Magdalena Ciobanu, prof. dr. Florin Mihălţan, prof. dr.
Miron Bogdan de la Institutul „Marius Nasta“, conf. dr. Dragoş Bumbăcea,
pneumolog la spitalul Elias, prof. dr. Cristian Vlădescu, director al Şcolii naţionale
de sănătate publică, management şi perfecţionare în domeniul sanitar, prof. dr.
Dan Gaiţă, din Timişoara, reprezentant al World Heart Federation, chestorul
Sorin Oprea, director al Agenţiei Naţionale Antidrog ş.a.). Am fost mai puţin
impresionat de timiditatea reprezentanţilor ministeriali, şi cel mai puţin
impresionat de absenţa anunţată în ultima clipă a celor de la Ministerul Sănătăţii.
Într-un peisaj media invadat de delirul electoral, sper din toată inima ca
mesajul întâlnirii, sintetizat la conferinţa de presă de la final, să ajungă unde
trebuie.
Dependenţa
de tutun este, conform OMS, o „tulburare mintală şi de comportament“. Am fost
singurul psihiatru prezent la masa rotundă. Îmi asum onoarea şi răspunderea cu
care treaba asta vine la pachet şi, corelat cu faptul că am fost şi reporter
neoficial al Vieţii medicale, voi
prezenta, în rândurile următoare, o extrem de scurtă viziune psihiatrică a
problemei tutunului, de la care s-ar putea porni poate în elaborarea contribuţiei
breslei noastre la o formă mai avansată a Cartei.
Consumul
de tutun este o dependenţă, în sensul cel mai medical al termenului. Dependenţa
de nicotină este dublă, fiziologică (cu toleranţă şi sindrom de sevraj) şi
comportamentală. Riscul dependenţei combinate la cei care au fumat măcar o dată
este cel mai mare dintre drogurile legale şi ilegale uzuale (alcool, cocaină,
heroină, canabis). Fumătorii, doar prin faptul că fumează, sunt victime, care
merită şi au dreptul la atenţie medicală şi sprijin profesionist, inclusiv
psihologic.
Dependenţele
au două faze de tratament. Programele uzuale de tratament al dependenţei de
tutun se adresează în primul rând fazei acute şi sindromului de sevraj.
Dependenţa comportamentală este una de durată, care necesită o abordare de
durată, ce nu poate fi considerată încheiată cu adevărat niciodată. Chiar şi la
ani distanţă, riscul de recidivă este mai mare la foştii fumători. Psihiatrii,
ca medici curanţi ai dependenţelor, au obligaţia de a adresa şi dependenţa de
tutun.
Atât
în domeniul expertizei medicale, cât şi al politicilor economice, se vorbeşte
despre fumat ca factor de risc, dar prea puţin despre factorii de risc care duc
la fumat şi despre populaţiile vulnerabile. Este responsabilitatea psihiatriei
de a umple această lacună. Pe lângă copii şi adolescenţi, o populaţie extrem de
vulnerabilă la dependenţa de tutun este cea formată din persoanele cu suferinţe
psihice şi de comportament. În rândul celor care au un diagnostic psihiatric,
prevalenţa fumatului este dublă, iar al celor care suferă de psihoze cronice
cum este schizofrenia, depăşeşte 80%, cifră agravată de intoxicaţia tabagică
deosebit de severă la aceste persoane. În jur de 40% dintre ţigarete sunt
fumate de persoane cu suferinţe psihice. Abordarea sevrajului de tutun trebuie
să ţină seama de aceste aspecte şi să includă suport psihologic, nu doar
specific, ci şi adresat comorbidităţilor psihice.
Având
în vedere prevalenţa foarte largă a suferinţelor psihice, avem de-a face cu o
vulnerabilitate a sănătăţii publice. Persoanele cu suferinţe psihice sunt
adesea vulnerabile din punct de vedere social, precum şi general medical, având
o speranţă de viaţă mai mică şi o morbiditate generală mai mare. În fine,
consumul de tutun are un impact negativ asupra tratamentului tulburărilor
psihice, prin interferenţe farmacodinamice şi farmacocinetice. Toate acestea
sunt argumente suplimentare pentru obligativitatea tratamentului dependenţei de
tutun la aceste persoane, tratament în mare parte absent sau deficitar, în
acest moment.
Dependenţele
de substanţe împărtăşesc căi şi mecanisme comune de acţiune şi prezintă
fenomene de sinergism şi potenţare încrucişată. Tratamentul dependenţei de
tutun trebuie să ţină seama întotdeauna de orice altă dependenţă prezentă.
Ca
toate dependenţele, şi cea de tutun este inextricabil legată de problematica psihologică
şi socială în direcţiile ei cele mai largi. Izolarea conceptuală şi practică a
fumatului ca o cutie neagră, inexplicabilă în sine şi cu incidenţă aleatorie,
este probabil dăunătoare. Expertiza medicală şi psihologică nu poate decât să
fie ajutată de expertiză şi cercetare sociologică şi antropologică a
fenomenului consumului de tutun.
Dincolo
de cifre, în mare cunoscute de profesioniştii sănătăţii mintale şi care provin
din studii din lumea occidentală (SUA şi UE), cele de mai sus sunt doar o opinie.
Dacă textul de faţă are un mesaj, el e apelul către colegii mei, de implicare
activă a psihiatrilor în toate aspectele (individuale, sociale şi politice) ale
consumului şi dependenţei de tutun.